这样的「痣」要当心——说说恶性黑色素瘤诊治的那些事儿

70 多岁的某男性，额头上出现一个小黑痣，起初没在意，一年内越长越大还伴瘙痒，就诊时直径已达 8 mm 左右。

看到这颗痣的时候，我心里一紧，只见这颗痣：

边缘不规整，颜色呈黑色、淡棕色、蓝黑色等多种不均一色彩。

这不就是典型的皮肤黑色素瘤表现嘛！于是，我建议这位男士立即手术切除活检。

病理结果显示：皮肤恶性黑色素瘤。

病人告诉我，一开始他以为只是一个很普通的痣，就没有在意，这怎么就变成恶性黑色素瘤了呢？

说起来这个恶性黑色素瘤，那真是让人「谈痣色变」，这可不是什么普通的痣，它具有很强的迷惑性，很多跨专业的医生也不容易识别它的真面目，我知道说到这里，你一定会赶紧看看自己身上的痣。

别急，听我分享给你关于皮肤恶性黑色素瘤的诊疗经验， 告诉你这个皮肤恶性肿瘤到底是何方神圣？

什么是恶性黑色素瘤

恶性黑色素瘤，是黑色素细胞来源的一种高度恶性的肿瘤，简称恶黑，多发生于皮肤，也可见于黏膜和内脏，约占全部肿瘤的 3%。

皮肤恶性黑色素瘤占皮肤恶性肿瘤的第三位 (约占 68%～20%)。好发于成人，皮肤白皙的白种人发病率高，而深色皮肤的亚洲人和非洲人发病率较低，极少见于儿童。

恶性黑色素瘤可由先天性或获得性良性黑素细胞痣演变而成，或由发育不良性痣恶变而来，也可以是新发生。

病因及发病机制

皮肤恶性黑色素瘤的病因目前唯一可确定的就是与过度接受紫外线照射相关。

紫外线中的 UVA 与 UVB 都能诱导黑色素瘤的产生，其中 UVB 是诱导发病的主因。

光敏型皮肤容易生雀斑，有大量普通痣或发育异常的痣和皮肤癌家族史等，通常被认为是发病的高危人群外伤和恶性黑色素瘤的发生有一定关系。

普通痣和皮肤恶性黑色素瘤的区别

（ 图1：源自作者 ）

早期皮肤恶性黑色素瘤的诊断

早期皮肤恶性黑色素瘤可以通过 ABCDE 法则来进行早期诊断

• A=非对称：色素斑的一半与另一半看起来不对称。

• B=边缘不规则：边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形的轮廓。

• C=颜色改变：正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同的颜色。

• D=直径：色素斑直径大于 5 mm，或者色素斑明显长大时要注意，黑色素瘤通常比普通痣要大, 要留心直径 >5 mm 的色素斑。对直径 >10 mm 的色素痣最好做活检评估。

•  E=隆起：一些早期的黑色素瘤，整体瘤体会有轻微的隆起。任何一处色素沉着病变，若有快速抬起或表面不平，应当立即做检查。

然而，凡事不能一概而论，ABCDE 法则的也有它的不足：没有将黑色素瘤的发展速度考虑在内，也就是说，几周或几个月内发生明显变化的趋势。

此外，早期恶性黑色素瘤进一步发展可产生卫星灶、溃疡、反复不愈以及区域淋巴结转移和移行转移。黏膜黑色素瘤，如口腔、会阴部等可参照 ABCDE 法则。

晚期黑色素瘤因为不同的转移部位症状不一，容易转移的部位是肺、肝、骨、脑；眼底和直肠黑色素瘤容易出现肝转移。

确诊手段

虽然目前已有众多临床参数可以帮助我们鉴别普通痣和恶性黑色素瘤，但不能排除主观性、经验性的干扰因素。

迄今为止，病理依然被认为是皮肤黑色素瘤确定诊断的最终标准。并且，在整个恶性黑色素瘤的诊断、分期、治疗和预后判断中都占有非常重要的地位。

当痣样黑斑具有上述恶性黑素瘤高风险指征时，一定要建议患者病理确诊。

目前建议，最好一次性全部切除黑斑送病理检查；如果由于部位、面积等原因限制了一次性切除的可能，也可以采用抽样活检的方法进行病理诊断，但是应在活检后 2 周内完成相应肿瘤根治切除术。

恶性黑素瘤具有严重的临床异质性，即黑斑区域色泽深浅不一，皮损斑片、结节并存，甚至伴发溃疡。

最理想的病理检查过程是全部切除皮损，进而连续切片，根据病情最严重的病理表象发报告，并据此进行治疗。

同时，免疫组织化学染色技术是鉴别恶性黑色素瘤的重要手段；其中，S-100、HMB-45 及波形蛋白是诊断恶性黑色素瘤的特异，尤其是 HMB-45 在检查恶性黑色素瘤方面比 S-100 更具特异性。

早诊早治

恶性黑色素瘤是一种恶性程度较高的皮肤恶性肿瘤，一旦扩散很难治愈，除早期手术切除外，缺乏特效治疗，预后差。

因此，早诊早治对提升生存期显得尤为重要。目前皮肤恶性黑色素瘤的治疗手段较多：I～IV 期的可切除患者手术仍为首选；根据术后分期不同，术后随访观察及系统辅助治疗也不尽相同。

系统辅助治疗主要包括：高剂量干扰素 a-2b、靶向、免疫、淋巴区域辅助放疗、化疗联合抗血管靶向治疗等。患者术后应定期接受随访，随访内容和随访频率根据术后分期而定。

策划：GoEun