肝病科普丨让消除脂肪肝不再困难

文本来源：vili 未你

文本加工：菊梅医生

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导  读

脂肪肝作为现在人们生活中耳熟能详的一个常见病，严格意义上来说真正进入人们视野中，是1980年7月，一项在医学界具有里程碑意义研究，即明尼苏达州梅奥诊所（Mayo Clinic）的Jurgen Ludwig等首次报道了非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。该报告中描述了20名肝脏存在异常脂肪积累和炎症的患者，这些人都不是重度饮酒者。其中大部分人存在一些肝脏瘢痕，即肝脏纤维化。3例患者出现肝硬化，由此造成肝损伤。该研究还指出，“大多数患者中度肥胖，并且患有肥胖相关疾病”。 

这项研究打破了医学界始终坚持的“脂肪肝是良性病”说法，医疗界逐渐认识到非酒精性脂肪性肝病（NAFLD，NASH属于中等严重程度的NAFLD）本身就是一个严重疾病。流行病学研究也证实，肥胖和其它代谢综合征（包括高血压和胰岛素抵抗）是NAFLD的主要风险因素。随着超重成为全球普遍问题，越来越多既不饮酒，也没有得过病毒性肝炎的人患上了严重的肝病，医生们开始认识到NAFLD的重要性。时至今日，NAFLD被认为是一个相当严重的健康问题，全球普通成人NAFLD患病率在6.3％ ～45％，包括中国在内的亚洲多数国家NAFLD患病率处于中上水平（＞25％ ），也就是说每4个成人中就有1个NAFLD患者。

NAFLD是一种进展性疾病。病情最温和的NAFLD症状是肝脏中脂肪不断积累，如果发生慢性炎症，就成为NASH，高达30％的NAFLD将发展成NASH。NASH会大大增加个体发生肝硬化和肝癌的风险，同时也会增加严重心血管疾病的风险。

NAFLD是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝细胞癌。NAFLD 不仅可以导致肝病残疾和死亡，还与代谢综合征、２型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病以及结直肠肿瘤等的高发密切相关。随着肥胖和代谢综合征的流行，NAFLD已成为我国第一大慢性肝病和健康体检肝生物化学指标异常的首要原因。并且，越来越多的乙肝病毒慢性感染者合并NAFLD，严重危害人民生命健康。

其实脂肪并不是万恶之源，脂肪是人体三大供能营养物质之一，具有1:9的供能效率。脂肪在身体内分为皮下脂肪，内脏脂肪和管道脂肪。皮下脂肪是人类储存能量最重要的来源，脂肪肝是肝脏脂肪含量显著增加的结果，也是体内脂肪占比超标，内脏脂肪过多的表现。目前大多数国家和国际指南及专著和期刊将NAFLD定义为无过量饮酒且无其他损肝因素个体发生的>5%的肝细胞脂肪变性。最新的代谢相关脂肪性肝病定义的国际专家共识声明，提出一套“更为积极”的诊断标准，无论患者是否饮酒或是否有其他肝脏疾病均可能诊断为NAFLD。

几乎所有的肝脂肪变都是继发性的。除了通常人们知道的肥胖、热量过剩、运动不足等可以引起脂肪肝发生的原因，还有继发于肝细胞调节脂质进入、合成和氧化以及分泌的多条途径的功能紊乱。诸如使用药物(糖皮质激素、丙戊酸、三苯氧胺、甲氨蝶呤和胺碘酮)、乳糜泻、饥饿、全胃肠外营养、严重手术减肥或脂质代谢紊乱(无β脂蛋白血症、低β脂蛋白血症、溶酶体酸性脂肪酶缺乏症、家族性混合型高脂血症、脂质营养不良、Weber-Christian综合症、糖原贮积病、肝豆状核变性)等其他病因同样可能引起脂肪性肝病，此时需要对病因做进一步明确。当NAFLD进展为NASH时必须要针对肝功炎症进行药物治疗，根据病理评价积分（SAF）将NAFLD 分为单纯性脂肪肝、早期NASH（F0，F1）、纤维化性NASH（F2，F3）以及NASH 肝硬化（F4），而NASH的诊断需通过肝活组织检查证实，诊断依据为肝细胞脂肪变合并气球样变和小叶内炎症（A1）。

NASH是一种肝损伤，和病毒性肝炎等病因一样，也可以引起肝脏功能下降，任脂肪肝发展，10-15年内就会出现到不可逆的纤维化，约25%的单纯性脂肪肝可导致脂肪性肝炎，25%-50%的脂肪性肝炎可导致肝纤维化，15%-30%肝纤维化可导致肝硬化，20%-30%脂肪性肝硬化可进展为肝癌。NAFLD 相关肝硬化患者代偿期病程可以很长， 一旦肝功能失代偿或出现HCC等并发症则病死率高。

而且NAFLD 患者通常合并肥胖症（51.3%）、高脂血症（69.2%）、高血压病（39.3%）、2型糖尿病（22.5%）以及代谢症候群（42.5%）。这些慢性疾病，和脂肪肝几乎是相伴出现的。如果出现其中一种疾病，另一种疾病可能会随之出现或者加重。相反，如果控制好了其中一种，另一种也会得到改善。牵一发而动全身，因此一旦体检发现脂肪肝，医生常常建议患者积极干预和管理。

如何消除脂肪肝呢？首先，我们要能及时查知是否患有脂肪肝，医学检查准确检查脂肪肝的方法有三个：1、肝脏超声，是诊断肝脂肪变的首选方法，但需注意其诊断脂肪肝的敏感性有限。超声难以诊断<20%的肝脂肪变，在体质量指数(BMI)﹥40 kg/m2时超声诊断脂肪肝的准确性下降。2、肝弹性，简便易实现，是目前临床评估脂肪肝的常用方法。3、CT核磁-定量评估肝脏脂肪含量，但需特殊的设备且价格昂贵。发现脂肪肝同时还需要了解血脂以及肝功能肾功能等情况检查，根据患者各方面不同情况以制定个性化干预方案，方能奏效。

其次，还需要了解脂肪肝形成诱因。脂肪肝患者通常存在营养过剩、肥胖、肌肉衰减综合征（肌少症）和代谢综合征等相关表现，并且往往存在一些不良行为。比如偏食挑食（过分追求高营养、高热量，高脂肪食物）、不规则进食（集中进餐、快速进餐、过量进餐和夜间进餐），导致营养失衡，饮食中的脂肪含量尤其是饱和脂肪酸过多等问题。比如惰性行为，以车代步、以坐电梯代替走楼梯等现代化的生活方式助长了人的惰性，不爱活动和锻炼的人，热量消耗少，多余的热量容易转化为脂肪而沉积下来，更容易发生脂肪肝。

再次，NAFLD证据最强的、首要的治疗就是“减重”。只要体重能够减掉5% - 10%，包括发炎状况、纤维化、肝指数异常等都可以减缓甚至回复。减重主要原则是热量控制、增加脂肪支出，俗话说的“少吃多动”。适当控制膳食热量摄入，建议每日减少2092～4184千焦（500～1000大卡）热量；调整膳食结构，建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品，增加 全谷类食物、ω-3脂肪酸以及膳食纤维摄入；一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。避免久坐少动，建议根据患者兴趣并以能够坚持为原则选择体育锻炼方式，以增加骨骼肌质量和防治肌少症。适当减少进食量还有很多好处。可以提高胰岛素敏感度，活化细胞中的线粒体，让细胞随时保持活跃，提高消耗热量的效率，让身体减少制造类胰岛素生长因子1（IGF-1），减少细胞老化，减少癌变几率。

最后，我们也要了解科学减脂原理究竟是怎样的，究竟如何减才能做到第一真的减脂肪，第二减下去不反弹。脂肪代谢、脂肪的分解是独特的，是需要多种脂肪分解酶和辅酶参与的，这一点与碳水化合物和蛋白质的燃烧功能是不同的。也就是说控制热量的同时，需要保持全面的营养平衡。

结    语

了解脂肪肝相关知识，评测脂肪肝分层分级，建立从饮食、运动、睡眠、心理、戒除不良嗜好等多个角度的积极健康的生活方式，临床医学、营养学、心理学、运动学等多专科协同合作，在顾护肝功肾功胰岛功能等一系列机体内环境稳定的基础上实施治疗措施。所以脂肪肝的逆转消除，是个系统工程，医患双方共同努力，多角度、多维度、多层次的协同作战，评估-干预-反馈，施行“组合拳”才可以让我们实现可形成良性循环的自律，才可以实现真正的减脂，获得真正有效的针对脂肪肝的治疗，才可以让消除脂肪肝，真的不再难。