毛萌教授专访： 我国儿童营养不良现状及营养管理策略

引言

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我国儿童营养与生长发育面临诸多挑战

2002-2013年，我国5岁以下儿童营养不良情况虽有明显改善，但形式依然严峻，营养不足仍然是我国中西部部分地区儿童生长发育不良的主要原因。与一些发达国家和地区相比，我国儿童营养不良状况更为严重¹。发生营养不良后，近期可影响到儿童神经系统发育、体格发育（身长或身高、肌肉发育）以及新陈代谢状态；如果不及时纠正，远期可影响到儿童的智力及认知水平、免疫功能，成人后发生代谢综合征、肿瘤等慢性疾病的风险增高²。国内曾推出过儿童营养和发展相关指导性文件^3-6，但是目前仍缺少专门针对非器质性营养不良患儿的临床指导意见，亟需出台非器质性营养不良患儿临床实践包括早期识别、诊断和管理的相关指导建议。

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儿童营养风险筛查是营养管理第一步

儿童营养不良可能是多种原因造成的，比如存在潜在疾病或状况，如先天性心脏病，或喂养困难等，造成摄入减少、消耗增加或需求增加，影响儿童的生长发育。

规范的筛查诊断是儿童营养不良干预的基础，目前临床常用的营养风险筛查工具有主观整体营养风险评价(SGNA)、儿童营养不良评估筛查工具(STAMP)、营养发育状态风险筛查量表(STRONGkids)、儿科营养不良筛查工具(PYMS)、儿科营养风险评分(PNRS)5种。

其中STRONGkids不需要测量身高、体质量，通过询问4个问题即可初步判断，使用较为便捷，5分钟即可完成筛查，可广泛适用于门急诊和住院患儿。STRONGkids主要包括四个方面⁷：1.主观临床判断患儿是否营养状况不佳（1分）：是否皮下脂肪减少、肌肉减少或脸颊深陷等；2.患儿是否存在易引起营养不良的潜在疾病或预期的大手术（2分）；3.近几天是否有过度腹泻（5次/天）和（或）呕吐（3次/天）、就诊前几天是否摄入食物减少（不包括手术前禁食）、是否就诊前几天已获得专业饮食建议进行营养干预，以及是否因为疼痛无法正常进食等症状（1分）；4.患儿（<1岁婴儿）最近几周或几个月是否有体重不增现象（1分），患儿（>1岁）最近几周或几个月内是否体重有下降现象。根据相应的评分标准，得4分以上为高风险，1～3分为中等风险，0分为低风险。中高风险患儿需要由医生与营养师的全面诊断，给予个性化的专业营养建议和启动口服营养干预，以及随访和定期营养风险评估（测量体重）。

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中高风险患儿需进一步评估营养不良状态

筛查出有营养不良风险的患儿后，需要进一步进行营养不良综合评估。目前尚无单一的检测方法评估儿童营养状态，需要从病史中寻找高危因素、确定临床表现，以相应的实验室方法综合评价营养素代谢的生理生化状况。评价儿童营养状况包括“A”(人体测量，anthropometric measurement)，“B”(实验室或生化检查，biochemical or laboratory tests)，“C”(临床表现，clinical indicators)，“D”(膳食分析，dietary assessment)，或概括为“ABCD”。

按体格发育指标判断儿童营养不良有低体重、生长迟缓和消瘦三种分型。身长/身高、体重、头围、BMI等是常用人体测量学指标，其中体重往往用于评估近期儿童营养状况，身长/身高与长期的营养和遗传关系更为密切。儿童营养不良状况的严重程度则以中位数减去nSD表示：“中度”为≤-2SD～-3SD，“重度”为<-3SD⁸。

生长曲线是将不同年龄的体格测量数据按百分位数法或Z值绘成曲线图，简便且直观，能准确快速了解儿童生长水平，并能连续追踪获得儿童的生长轨迹，及时发现生长偏离现象，是生长监测最重要的工具之一⁹。

对于2岁以下婴幼儿建议使用WHO生长曲线，2岁以上儿童建议使用CDC2000生长曲线¹⁰，也可以选用基于2005年全国9城市开展的横断面研究制定的0～18岁儿童生长曲线⁴。对于特定疾病儿童，采用特定生长曲线或方法。

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科学的营养管理是婴幼儿营养不良的干预策略

营养不良患儿需要个体化干预，积极寻找导致营养不良的病因，明确有无器质性疾病，根据营养不良严重程度采取不同干预措施。轻度或中度营养不良患儿应积极寻找导致营养不良的病因，改善喂养方法、正确选择食物、重视喂养行为，治疗感染等导致营养不良的原发疾病；同时，根据对儿童膳食分析结果，帮助父母逐步调整喂养行为，逐步补充足够的蛋白质、能量和相应的营养素，实现适度的追赶生长。重度营养不良的治疗分为三个阶段¹¹：①调整与稳定阶段：评估全身尤其是胃肠道功能，以营养素/能量的密度比为指导原则逐步增加能量密度比，调整和稳定机体状态；②康复阶段：逐步摄入较多的能量和蛋白质，启动快速生长；③随访阶段：进入追赶生长，给患儿喂食高能量强化营养配方（或食物），实现适度追赶生长。

目前多项权威指南推荐营养不良患儿使用高能量强化营养配方，并结合喂养方法和行为的干预，增加蛋白质和能量的摄入。我国卫生部发布的《儿童营养性疾病管理技术规范》¹²更明确指出对于蛋白质-能量营养不良患儿应进行喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食，使能量摄入逐渐达到推荐摄入量(RNI)的85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。WHO推荐使婴儿获得追赶性生长的理想蛋白能量比是8.9%-11.5%。

纽荃星系列是国内唯一覆盖0-10岁的高能全营养配方，适用于营养不良或存在营养不良风险的婴幼儿及儿童。毛萌教授将纽荃星壹加推荐给临床医生，并总结了该产品特色：延续了该系列百卡高能的核心优势，对于帮助孩子的追赶生长是很有好处的，而且强化了一些微量营养素，比如锌和B族维生素，可以改善儿童的食欲；同时它独特的9:1的FOS+GOS组合，对肠道健康也非常有益处，可以减少便秘，增强孩子肠道的吸收能力，帮助肠道建立正常的菌群。所以希望这款一岁以上高能量全营养配方可以帮助到更多的营养不良或者是有营养不良风险的孩子健康成长。

毛萌教授最后表示：临床医生尤其是儿保医生应该加强器质性或非器质性营养不良管理的培训，重视营养风险筛查，针对营养风险筛查结果给予相应管理建议；儿童保健学领域内专家应考虑制定相关指南共识，指导基层儿保医生更好的筛查、诊断和管理营养不良患儿。

参考文献：

1.毛萌.我国儿童营养与生长发育面临的挑战[J].中国儿童保健杂志,2018,26(9):929-931.

2.Carol Bellamy,UNICEF.The State of the World's Children 2001[M].

3.中华医学会儿科学分会儿童保健学组.中国儿童体格生长评价建议[J].中华儿科杂志,2015,53(12):887-892.

4.李辉,季成叶,宗心南,等.中国O～18岁儿童、青少年身高、体重的标准化生长曲线[J].中华儿科杂志,2009,47(7):487-492.

5.中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组,中华医学会儿科学分会新生儿学组,中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组.中国新生儿营养支持临床应用指南[J].中华小儿外科杂志,2013,34(10):782-787. 

6.中华医学会儿科学分会儿童保健学组.O～3岁婴幼儿喂养建议(基层医师版)[J].中华儿科杂志,2016,54(12):883-890.

7.何冰洁,付四毛,谢广清.住院儿童营养风险筛查及营养评估的研究进展[J].国际儿科学杂志,2014,41(5):515-518.

8.黎海芪.儿童营养状况评估研究进展[J].中国当代儿科杂志,2014,16(1):5-10.

9.霍亭竹,毛萌.儿童体格生长评价相关问题[J].中华儿科杂志,2019,57(2):158-160.

10.Nilesh M Mehta,Mark R Corkins,BethLyman,etal.Defining pediatric malnutrition: a paradigm shift toward etiology-related definitions[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2013,37(4):460-481.

11.K Joosten,RMeyer.Nutritional screening and guidelines for managing the child with faltering growth[J].Eur J Clin Nutr,2010,64 Suppl 1:S22-4.

12.中华人民共和国卫生部.儿童营养性疾病管理技术规范[J].中国妇幼卫生杂志,2012,3(4):189-193.

*仅供医学专业人士参考使用