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01 夏天是一个做不完的梦 王某，女，65岁，2020年06月23日初诊： 患者于4月28日突感头痛、头晕，随后逐渐出现困倦，右侧肢体乏力。无口角歪斜、言语不利、恶心、呕吐、心慌、二便失禁。 前往医院检查，入住医院神经内科。 头颅CT检査提示： 1、左侧基底节区脑出血。 2、双侧基底节区、双侧侧脑室前角旁及左侧半卵圆中心胶隙性脑梗塞，部分呈软化灶。 住院期间治疗不详。患者于5月21日出院，终于在朋友推荐下来到中医科。 现症：时值盛夏，患者却身穿长袖，全身怕冷，其中又以左半身及右下肢体怕冷明显。右侧肢体无力、发麻，活动度良好，右脚趾头发麻，脚底板发木。夜间但头汗出，脖子以下无汗，汗量多，一夜出两次，白天也头汗出，量少。近一月易饥，纳可，偶尔胃中灼热感，不吃东西胃中空虚感，连路都不想走。近一周睡眠时间缩短，早上5点即醒。前天出现右耳鸣，舌质稍红，舌体前端及舌中部无苔，舌体两侧及舌根部有黄厚腻苔，左脉浮紧滑，右脉浮紧。 思路：恶寒，但头汗出，颈下无汗，舌红，苔黄腻，脉紧，考虑寒邪外束，里有湿热，处以《古今录验》续命汤加味： 麻黄10g 桂枝12g 杏仁12g 炙甘草10g 干姜8g 当归15g 川芎12g 生石膏40g 人参8g黄芩12g 生苡仁30g 炒桃仁10g 三付，一日一付，水煎分早晚两次温服 2020年06月28日二诊： 吃药两付后，上半身出汗，下肢湿润，三付药服完，全身出汗已正常，夜间头汗消失，右耳鸣好转。但新增口苦，早上口干。右半身仍无力，仍全身怕冷，左半身及右下肢怕冷明显，右脚趾麻，脚底板发木。偶尔胃中灼热感，舌质稍红，舌尖舌中无苔，两侧及后端黄厚腻苔，脉左关浮滑数，右滑。 恶寒虽多见于表证，但发汗后恶寒仍不解，可知此恶寒非表证所致；结合舌红脉滑，考虑为火热内郁不能外达所致，即后世所谓“火郁证”，处以大柴胡汤、三黄泻心汤、升降散，以清热泻火、透发阳气。 柴胡20g 黄芩15g 半夏15g 炒枳实10g 白芍20g 大黄3g 生姜2片大枣2个 蝉蜕6g 僵蚕10g 姜黄10g 黄连3g 三付，一日一付，水煎分早晚两次温服 2020年07月03日三诊： 怕冷、耳鸣消失，现已穿短袖。右侧身体乏力、发麻好转，右脚趾麻减轻。容易饿减轻，胃中灼热感减轻。右小腿下端捏之疼痛。口苦，口涩，想打嗝又打不出来，饿时胃不舒服。睡眠可。舌同前，双脉弦滑有力。 柴胡20g 黄芩15g 半夏15g 炒枳实10g 白芍20g 大黄3g 黄连3g 蝉蜕6g 僵蚕10g 姜黄10g 生姜2片大枣2个 土茯苓30g 四付，一日一付，水煎分早晚两次温服 2020年07月07日四诊： 右脚趾麻消失，口苦减轻，想打嗝打不出来的感觉减轻。口涩无味，口干。胃中轻微发烧感。右小腿下端捏之疼痛，脚底板发木。大便一天1-2次，不拉肚子。舌中无苔，舌苔薄黄腻，脉弦细。 柴胡18g 黄芩15g 半夏15g 炒枳实10g 白芍18g 大黄3g 黄连3g 蝉蜕6g 僵蚕10g 姜黄10g 土茯苓30g 生姜2片 大枣2个 五付，一日一付，水煎分早晚两次温服 药后诸症消失，患者感觉身体已无明显不适而停药。 按：“有一分恶寒，便有一分表证”，此为常。患者初诊时恶寒，颈部以下无汗，脉紧，很难排除表寒。故首诊采用发汗法，因患者内有郁热，故选用具有散寒清热的续命汤，药后汗出正常，但汗出之后恶寒不解，可知此恶寒非表证所致，也可知续命汤治中风并无特效。治疗中风，还是要落实到整体观、辨证论治，结合舌脉，考虑到火热内郁，《内经》有“火郁发之”之说，后世多采用辛温之剂治疗。但此法对过食寒凉或寒邪外束导致火热内郁者较为适宜，单纯火热内郁，外无寒证，不可轻用辛温发汗，否则就是火上浇油，正如《伤寒论》言：“热深者厥亦深，热微者厥亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”故选用大柴胡汤以调达气机，通腑泻热，升降散擅长升清降浊，透发郁热，两方均善治郁热，故合而用之。 郑州九院中医科 坐诊时间 每周二、四不坐诊 |
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