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金某，女 主诉：声嘶咽痛4个月。 现病史：4个月前外感，低热，头痛，服用伤风停片（散寒解表）缓解，几天后出现声音嘶哑，言语多则咽干咽疼，服用柑桔冰梅片未改善。后服汤药（内容不详）明显减轻，一月前食辛辣而复发，中日医院耳鼻喉科内镜示声带息肉。
刻下：声音嘶哑，咽痛，讲课非常痛苦，眠5- 既往史：胆囊息肉、宫内息肉、乳腺纤维腺瘤。 辨证：寒热错杂，痰气内结，与乌梅丸内服，苦酒汤含咽 方药： 苦酒汤，每日一剂。制法：生半夏破小块适量，鸡子一枚（去黄，内上苦酒，着鸡子壳中）右二味，内半夏，着苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。
乌梅15 患者反馈：诸证10去其6。用苦酒汤，一次见效。喝完一个小时很难受，咽喉轻度刺痛感，还有烫了似的感觉，就服用了几次。乌梅丸汤药太苦，且引起便秘，服用三剂后停服。
讨论：患者声带息肉，咽痛、声嘶，辨证为寒热错杂，痰气内结。其4个月前感外邪，其体内本有多处息肉病变，本为虚寒，局部燥热之邪为寒邪所束，内外合邪，结于咽喉。与苦酒汤合乌梅丸。 苦酒汤出自《伤寒论》，第312条“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”，为少阴病痰热咽痛的证治。半夏涤痰散结，鸡子润燥，苦酒散瘀止痛，解热毒，消痈肿，敛咽疮。 本案使用生半夏，且按照仲景制法。患者服用后最初反应为咽部灼热扎疼感，一个小时后，不适感减轻，声音嘶哑逐渐改善，遂坚持服用数次，显著好转。生半夏“戟人喉”，仲景用半夏皆为生用，在大多方剂中，煎煮时间与其它药物同，不再有此粘膜刺激性。而本方制法强调仅“三沸”，即不可过煮，也不是“二沸”，且需含咽，以起局部作用，必然刺激咽喉。毒理研究揭示生半夏可形成针状结晶而刺伤粘膜，然其在苦酒汤中功效或基于此特性。从本案起效过程分析，先感觉针状结晶的局部刺激，感到灼热，然后症状改善，可能起到了“微针刺”的作用，使本已形成息肉的组织在发生渗出性炎症，而启动修复机制，促进息肉的吸收，与发泡疗法起效的机制类似。笔者曾经亲试生半夏，少许药末则可引起咽部如针刺感，而且持续数小时，仲景作苦酒汤之法巧在控释和减毒，经过苦酒和蛋清的作用，半夏的刺激性已大大减轻，适合临床应用。 半夏大小不一，14粒枣核大小的干半夏重量4-14g，参考“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之”，半夏散为“白饮和，服方寸匕”，即热米汤加入1-2g半夏散，其中生半夏末不足1g；或者在沸水中加2-4g半夏散，再“三沸”，微冷含咽，日三次，半夏末1-12g/日。临床中可以从2-3g起始，逐步加量，以知为度。 此外，患者反映，鸡蛋壳很容易就破，煮不了三沸，因此加热不足，刺激较明显，可以容器再适度加热。史老指出，患者用的鸡蛋可能不是柴鸡蛋，所以蛋壳薄，容易破；且考证汉代的鸡蛋比今天的小，药房中生半夏是晾干之品，较鲜半夏小，剂量不可太大，且关键在于适度的局部刺激感。 乌梅丸方仅服用三剂，该方除寒热并济以治“蛔厥”“下利”等症外，现代常用于肠息肉治疗，《本经》载乌梅去“死肌、恶肉”，与本案相应。 |
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