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摘要 目的： 目的是制定库欣综合征治疗的临床实践指南。 参与者： 参与者包括一个由内分泌协会任命的专家工作组，一名方法学家和一名医学作家。欧洲内分泌学会共同发起了这一指导方针。 证据： 工作队使用建议书，评估，发展和评估系统的评分来描述建议的强度和证据的质量。专责小组委托进行了三项系统评价，并利用其他已公布的系统评价和个人研究的最佳可得证据。 共识流程： 专责小组通过一次小组会议，几次电话会议和多次电子邮件通信达成共识。内分泌学会和欧洲内分泌学会的委员会成员对这些指南的初稿进行了审查和评论。 结论： 库欣综合征的治疗对于降低死亡率和相关并发症至关重要。有效的治疗包括使皮质醇水平或作用正常化；还包括通过库欣综合征的对因治疗和辅助治疗（例如降压药）来使减少并发症和合并症。一般来说，手术切除病变是一线治疗手段。二线治疗包括药物治疗、双侧肾上腺切除术和放射治疗（用于促肾上腺皮质激素细胞肿瘤，ACTH瘤）的选择必须针对每个患者进行个体化。 Summary of Recommendations 1.0 库欣综合征（CS）的治疗目标 1.1 对于明显库欣综合征（over CS）患者，我们推荐（recommend）将皮质醇水平或其对受体的作用恢复正常，以消除 CS 的症状和体征，同时治疗与皮质醇增高有关的合并症。（1|⊕⊕⊕○） 1.2 如果CS未确诊，我们建议（recommend）不要进行降低皮质醇水平或作用的治疗。（1|⊕○○○） 1.3 当下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴仅有交界性生化异常（临界生化异常）而没有任何CS体征者，我们建议（suggest）不要进行旨在使皮质醇水平或作用恢复正常的治疗。在这种情况下，使皮质醇正常化的治疗的获益是不成立的。（2|⊕○○○） 2.0 优化辅助管理 1.1 我们推荐（recommend）为患者及其家人/看护人员提供有关其疾病知识、治疗方案以及缓解后预期等方面的教育。（实践声明，未分级） 2.2 我们推荐（recommend）所有患者接受皮质醇依赖性合并症（精神障碍、糖尿病、高血压、低钾血症、感染、血脂异常、骨质疏松和体质差）的监测和辅助治疗。（实践声明，未分级） 2.3 我们推荐（recommend）包括有经验的内分泌专家在内的多学科团队，充分考虑患者的价值观和偏好，并为其提供治疗选择的教育。（实践声明，未分级） 2.4 我们建议（suggest）评估CS患者静脉血栓形成的危险因素。（2 |⊕⊕○○） 2.5 对于接受手术的 CS 患者，我们建议（suggest）围手术期预防静脉血栓栓塞。（2 |⊕⊕○○） 2.6 我们推荐（recommend）临床医生考虑为 CS 患者提供适龄接种的疫苗，尤其是感染风险增加的流感、带状疱疹和肺炎球菌疫苗。（实践声明，未分级） 3.0 一线治疗选择 3.1 对于库欣病（CD）、异位和肾上腺（恶性肿瘤、腺瘤和双侧病变）病变所致的 CS，推荐首选原发病灶切除，除非无法手术或手术不能明显降低糖皮质激素水平（图 1）。（1|⊕⊕⊕⊕） 图1 CS治疗途径 Derived from Nieman LK, Biller BM, Finding, JW, et al. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93: 1526–1540. 3.1a. 我们推荐有经验的肾上腺外科医生对所有良性单侧病变进行单侧切除。（1 |⊕⊕⊕○） 3.1b. 我们推荐对异位 ACTH分泌性肿瘤进行定位和切除，并视情况进行淋巴结清扫。（1 |⊕⊕⊕⊕） 3.1c.我们推荐经验丰富的垂体外科医生将经蝶窦选择性腺瘤切除术（TSS）作为儿童和成人库欣病（CD）的最佳治疗方法（1 |⊕⊕⊕⊕）。我们推荐经蝶骨手术后 5-14 天内多次测量血钠水平（监测）（1 |⊕⊕○○）。我们推荐在手术 1-2 周内评估游离 T4和泌乳素水平，以明确是否有明显的垂体功能减退。（1 |⊕⊕○○）我们推荐在成功实施 TSS 后 1-3 个月内进行垂体MRI检查（实践声明，未分级）。 3.1d 我们推荐对双侧肾上腺疾病行手术切除（1 |⊕⊕○○），并建议用药物阻断双侧肾上腺大结节增生（BMAH）的异常激素受体（异位受体阻断）（2 |⊕⊕○○）。 4.0 手术切除肿瘤后的缓解和复发 4.1 我们建议根据术后血浆皮质醇水平将患者的情况分为皮质醇减低、皮质醇增多或皮质醇正常，进行个体化管理。（实践声明，未分级） 4.2 我们推荐对持续存在的明显皮质醇增多的患者进行额外的治疗。（1|⊕⊕⊕⊕） 4.3 我们推荐对TSS后皮质醇正常的患者测量午夜唾液或血清皮质醇水平，包括那些在术前经内科治疗后皮质醇水平恢复正常的患者。（1|⊕⊕○○） 4.4 我们推荐对 ACTH 依赖性 CS 患者进行皮质醇增多症筛查，以评价是否复发。（1|⊕⊕⊕○） 5.0 糖皮质激素替代和终止，以及其他激素缺乏的治疗 5.1 我们推荐手术缓解后，皮质醇不足（肾上腺皮质功能不足）的患者接受糖皮质激素替代治疗和肾上腺皮质功能不全的教育。（1 |⊕⊕⊕⊕） 5.2 如无禁忌症，我们推荐在至少保留一侧完整肾上腺的患者中随访清晨皮质醇水平和/或 ACTH 刺激试验或胰岛素诱导低血糖（刺激试验），以评估HPA 轴的恢复情况。我们也推荐在上述测试的反应正常时停用糖皮质激素。（1 |⊕⊕⊕○） 5.3 我们推荐在术后重新评估其他垂体激素缺乏的治疗需求。（1 |⊕⊕⊕○） 6.0 二线治疗选择 6.1 ACTH依赖性CS患者中接受非治愈性手术或无法手术者，我们建议采用共同决策方法，因为有多种二线治疗方法可供选择（如再次经蝶窦手术、放疗、药物治疗和双侧肾上腺切除术）（2 |⊕⊕○○） 6.1a 我们建议双侧肾上腺切除术治疗隐匿或转移性异位 ACTH 分泌（EAS），或将其作为无法通过药物迅速控制的非常严重的ACTH依赖性CS的生命维持急救治疗措施。（2 |⊕⊕⊕○） 6.1b 对于接受双侧肾上腺切除术的库欣病（CD） /推测为隐匿性 EAS 患者，推荐通过垂体 MRI 或 ACTH 水平定期评估促肾上腺皮质激素(ACTH分泌性)肿瘤进展。（1 |⊕⊕⊕○） 6.2 再次经蝶入路手术：我们建议对于有证据显示手术切除不完全或影像学仍提示垂体病变的患者可再次经蝶入路手术。（2 |⊕⊕○○） 6.3 库欣病（CD）的放射治疗/放射手术（radiosurgery）：由于在放疗/放射手术起效之前要靠药物治疗维持（放射治疗起效慢），因此推荐在进行放疗/放射手术前确认药物治疗对使皮质醇正常化是有效的。1 |⊕○○○） 6.3a 建议对 TSS 失败或CD复发患者进行放疗/放射手术治疗。（2 |⊕⊕○○） 6.3b 基于对促肾上腺皮质激素细胞腺瘤相关的占位效应或侵袭的考虑，我们推荐给予放疗。（1 |⊕⊕⊕○） 6.3c 我们推荐停药后每隔 6-12 个月，以及在稳定的药物治疗过程中出现新的肾上腺皮质功能不全时，监测血皮质醇或尿游离皮质醇（UFC），以评估放疗效果。 6.4 药物治疗：我们推荐在下列情况下使用类固醇合成抑制剂：（1|⊕⊕⊕○）
6.4a 我们建议对于不适合手术或TSS后疾病持续的库欣病CD患者进行针对垂体的药物治疗。（2|⊕⊕⊕○） 6.4b 我们建议对于不适合手术或TSS后疾病持续、同时伴有糖尿病或糖耐量异常的患者，使用糖皮质激素拮抗剂。（2|⊕⊕⊕○） 6.4c 我们推荐采取针对性的治疗方法治疗异位ACTH综合征。（2|⊕○○○） 7.0 长期随访方案 7.1 我们推荐对于所有 CS 患者终生治疗与 CS 有关的特定合并症（如心血管危险因素、骨质疏松和精神症状）直至缓解（图1）。我们还建议除肾上腺腺瘤 CT 密度<10 个Hounsfield 单位并接受手术切除的患者外，其余患者终生接受复发检测。 7.2 我们推荐向患者及其家行教育缓解的临床特征。 7.3 对于肾上腺腺瘤患者，如果 CT 提示腺瘤密度CT值<10 Hounsfield 单位，我们建议对CS伴发的特定合并症进行随访（2 |⊕⊕○○）。对于 CT 提示高Hu值(高密度)或病理符合恶性可能的患者，我们建议通过影像学评估恶性情况（2 |⊕○○○）。 7.4 我们建议对于伴有Carney 综合征的患者终生进行心脏黏液瘤和其他相关疾病（睾丸肿瘤、肢端肥大症、甲状腺病变）的随访检查。 8.0 特殊人群/注意事项 8.1 如果出现感染、肺栓塞、心血管并发症和急性精神病等CS危及生命的并发症，推荐迅速治疗高皮质醇血症（24-72h内），相关的异常也应解决（如抗凝、抗感染)。 待续（全文和证据）....... CK认证规范 @CK医学科普 内分泌代谢病规范化诊治 @CK医学科普 指南共识 l 2016PPGL诊断治疗的专家共识（中国）2 指南共识 l 2016PPGL诊断治疗的专家共识（中国）1 指南共识 l 2016原发性醛固酮增多症的临床实践指南(美)-治疗 指南共识 l 2016原发性醛固酮增多症的临床实践指南(美)-诊断 指南共识 l 2016原发性醛固酮增多症的临床实践指南(美)-筛查 共识笔记 l Graves'病放射性碘治疗前后的ATD注意事项 指南共识 l 中国垂体TSH瘤诊治专家共识（2017） 共识笔记 l 甲状腺激素抵抗（RTH-β）的临床要点2018 指南共识 l ETA2013指南-TSH瘤诊治指南 指南共识 l 2018 AACE/ACE 2型糖尿病综合管理策略 PART I 指南共识 l 2017中国《原发性骨质疏松症诊疗指南》PPT3 指南共识 l 2017中国《原发性骨质疏松症诊疗指南》PPT2 指南共识 l 2017中国《原发性骨质疏松症诊疗指南》PPT1 指南共识 l 2017中国2型糖尿病指南修订更新内容 指南共识 l 2017中国《成人甲状腺功能减退症诊治指南》PPT |
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