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ADA立场声明2018 儿童和青少年1型糖尿病 第二部分 生活方式、自我管理行为模式 续第一部分： 生活方式管理 LIFESTYLE MANAGEMENT 生活方式管理对于患有1型糖尿病的儿科患者非常重要，可以促进保持健康、预防心血管疾病和促进血糖控制。生活方式管理包括健康的营养和锻炼方法。培训年轻患者及其家人正确的方法，以进行医学营养治疗，及减轻运动的低血糖效应和高血糖效应，是糖尿病自我管理教育和支持的一部分，应由注册营养师、糖尿病教育者和运动专家，以及生理学家和儿科内分泌学提供支持。诊断时应进行广泛的培训，由注册营养师进行年度更新。糖尿病教育者和内分泌学家每季度访视，确保在整个童年和青春期进行持续培训。 营养治疗 建议
饮食管理应该个体化：应考虑家庭习惯、食物偏好、宗教或文化需求、时间表、身体活动，以及患者和家庭在计算、识字和自我管理方面的能力。营养师访问应包括评估食物偏好随时间的变化，获取食物、生长和发育、体重状况、心血管风险和饮食失调的可能性。饮食依从性与1型糖尿病青少年更好的血糖控制有关。 儿科营养管理遵循ADA膳食管理指南。健康饮食的最佳方法是在家庭的背景下，关注所有成员的健康饮食。对于糖尿病患者来说，碳水化合物、脂肪和蛋白质之间没有单一理想的热量分布；因此，常量营养素分布应个体化，同时牢记总卡路里和代谢目标。蔬菜、水果、豆类、全谷物和乳制品中摄取碳水化合物，尤其是纤维含量较高、血糖负荷较低的食物，优于其他食物来源，特别是含有添加糖的食物。饱和脂肪应限制。热量摄入应该促进正常的生长和发育，并避免超重和体重不足，特别是考虑到目前的趋势，至少有三分之一的1型糖尿病患儿有超重或肥胖。 营养教育始于碳水化合物计算，相对于计算的准确性而言，坚持连续的计算估计对于控制好血糖更重要。计算误差（多或少）10g或15％的碳水化合物量通常不会产生实质性低血糖症或高血糖波动。缺乏计算能力的人可以使用过去的经验将胰岛素剂量与碳水化合物摄入量相匹配。 最近的研究表明，含有蛋白质、脂肪和更复杂碳水化合物的膳食可延缓葡萄糖水平的增加，并对方波或双波推注剂量或注射给药的反应良好。 身体活动和锻炼 建议
运动对身体健康、力量、体重管理、社会互动、自尊建立和成年后健康习惯的创造均有积极影响，但它也有可能导致低血糖和高血糖。 运动的类型、强度和持续时间会引发多种激素（胰岛素、胰高血糖素、儿茶酚胺和糖皮质激素）变化以调节代谢。胰岛细胞通过平衡外周葡萄糖摄取和肝葡萄糖产生来实现血糖正常。在1型糖尿病中，这种内在平衡不存在。外源性胰岛素给药抑制肝葡萄糖产生并促进运动诱导的葡萄糖摄取，两者都引发低血糖症。当高强度运动（例如短跑或阻力训练）时，外源性胰岛素的递送不足和/或过量的反调节激素，增加肝葡萄糖产生并抑制葡萄糖摄入骨骼肌时，可能发生高血糖。 尽管高血糖的可能性会使患者及其家庭感到沮丧，但对运动引起的低血糖的恐惧主导着临床问题。剧烈运动会增加体力活动期间低血糖风险、体力活动刚结束的低血糖风险，以及“滞后效应”的运动后6-12小时的低血糖风险。这种滞后可能是由于运动后胰岛素敏感性改善、反调节激素释放减弱、肝脏和骨骼肌葡萄糖摄取增加以补充糖原储备所致。儿科患者的反调节激素释放受损可能包括睡眠期间的钝化、先前的低血糖和自主神经衰竭。延迟性低血糖通常发生在下午的体育活动后的晚上。因此，运动引起的低血糖和对低血糖的恐惧可能会限制参加运动的欲望。 以下段落概述了减少运动相关低血糖风险、和减少运动相关高血糖的策略。有关深入讨论，请参阅最近发布的综述和指南。 总体而言，建议患有1型糖尿病的青少年参加60分钟或更长时间的日常体育活动，包括抵抗和灵活性训练。应对患者进行医学评估，以确定可能限制参与锻炼计划的合并症或糖尿病并发症，虽然这些并发症或合并症在儿科人群中相对不常见。由于高血糖可以在身体活动之前、期间和之后发生，因此重要的是确保升高的葡萄糖水平并非因胰岛素缺乏所导致，因为这将导致运动高血糖恶化和酮症风险。显著高血糖（葡萄糖≥350mg/ dL [19.4 mmol / L]）、中度至大量尿酮，和/或β-羟基丁酸盐> 1.5 mmol / L时应推迟剧烈活动。当β-羟基丁酸酯含量≥0.6mmol/ L时，就应谨慎。 预防和治疗与身体活动相关的低血糖症包括在运动前膳食/零食减少餐时胰岛素和/或增加食物摄入。使用胰岛素泵的患者可以将基础率降低~10-50％或更多，或者在运动期间暂停1-2小时。运动后降低基础率或长效胰岛素剂量约20％可减少延迟运动引起的低血糖。无论是否有CGM，在运动前、运动中和运动后，常备速效吸收的碳水化合物和更频繁的血糖监测，可以最大限度地提高运动的安全性。 运动前的血糖目标应为90-250 mg / dL（5.0-13.9 mmol / L）。应依据身体活动的持续时间和强度，考虑运动期间和/或运动后摄入额外的碳水化合物，以防止低血糖。对于低到中等强度的有氧活动（30-60分钟），如果患者为空腹，10-15克碳水化合物可以预防低血糖。胰岛素推注（相对高胰岛素血症）后，需考虑每小时运动锻炼给予0.5-1.0g碳水化合物/kg（~30-60克），这与无糖尿病运动员优化表现的碳水化合物需求相似。 自我管理的行为方面 BEHAVIORAL ASPECTS OF SELF-MANAGEMENT 建议
青少年1型糖尿病通常是家庭、社区、等较大的生态系统的的一部分，这些都会影响健康和生活质量结局。因此，针对1型糖尿病青少年的以家庭为中心的糖尿病治疗方法，对于确保解决各种心理社会影响至关重要。有关背景信息，请参阅“ADA关于糖尿病患者心理社会护理的立场声明”和“糖尿病医疗诊治标准”中的当前一般性建议。以下部分提供了适用于为1型糖尿病青少年治疗护理的具体考虑因素。 年龄组 表6显示了从原始版本更新的童年时期的典型发育和糖尿病需求和优先级。 1型糖尿病管理的责任和监督主要落在儿童早期的主要照顾者身上，随着孩子的年龄的逐渐增加，过渡到其他照顾者和学校工作人员。然而，主要照顾者将在整个青春期仍然是1型糖尿病管理的主要部分。 表6 童年时期的典型发育需求和糖尿病需求和优先级 续 青春期的独特挑战 青少年时期（的变化）可能会破坏糖尿病治疗护理，以及家庭成员、青年自身和治疗提供者之间的沟通。正常青春期的标志是增加决策的独立性、并依靠同伴群体来验证自我概念和自我价值（ self-concept and self-worth）。希望“融入环境”可能导致青少年隐藏或减少糖尿病护理行为，从而损害学校环境中（应有的）管理。认知发展和医疗决策技能将广泛影响各种风险承担行为，以及影响自我管理行为纳入日常生活的接受度。血糖管理欠佳不应简单归因于青少年叛逆或缺乏对健康的关注。对医疗方案进行彻底的、适合年龄的心理社会评估和审查并改进目标，以促进自我管理和获益。如果青少年抗拒临床医生、家人和朋友的支持，则必须考虑和评估更严重心理问题的可能性。 出于这些原因，从12岁开始，青少年应该从他们的护理提供者那里获得自己独自的时间。应注意尊重青少年/年轻人的隐私，特别是关于被视为禁忌或有风险的行为。与青少年的讨论应包括有关一般获益、糖尿病困扰和危险行为（例如，某些物质使用和性活动）的问题。建议在青春期之前或之后不久，应该向1型糖尿病女孩提供关于受孕前良好代谢控制的重要建议，并且应该让她们意识到特定的时期存在安全有效的计划生育方法。 筛查，预防和治疗 鉴于青少年认知、发育和情绪变化的快速和动态性质，早期发现抑郁症、焦虑症、饮食紊乱和学习障碍，可以增强潜在治疗方案的范围和有效性，并可能有助于减少不良反应关于糖尿病管理和疾病结果。虽然1型糖尿病儿童的心理困扰和紊乱比率可能与一般人群没有差异，但1型糖尿病青少年的心理紊乱的比率往往是非糖尿病患者的2-3倍。区分严重抑郁或焦虑症与糖尿病相关的痛苦应留给心理健康服务提供者，以便确定适当的治疗方案。 因为青少年依赖社会支持系统（家庭和治疗护理提供者），并且最终必须转变为独立的糖尿病自我管理的成年人，他们的家庭和相关的社交网络应该被纳入心理社会评估和治疗（需要考虑的因素）。教导家庭成员有效解决问题和解决冲突的技巧，可以改善糖尿病管理并促进更好的血糖控制，有可能减少糖尿病的危害并改善生活质量。患有1型糖尿病的儿童的父母倾向于更的高抑郁率，特别是在诊断时。父母抑郁症的持续存在与较差的儿童调整和糖尿病管理有关，特别是在年幼的儿童中。 新兴技术，如收集和计算机传输血糖和胰岛素管理数据，可用于维持通过非面对面渠道的信息交流，并可为年轻人提供一种手段，使他们在转向更独立的自我管理时直接与治疗护理提供者进行沟通。应与儿童和家庭讨论血糖的远程监测，以确定关于可接受时间和监测情况的“接触规则”。 预期指导 免疫接种 糖尿病儿童应根据疾病控制和预防中心的免疫规范咨询委员会的建议接受所有免疫接种，包括6个月以上糖尿病儿童每年的接种流感疫苗。儿童和青少年疫苗接种时间表可在www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/child-adolescent.html上查阅。大型研究表明儿童接种疫苗与1型糖尿病之间没有因果关系。 生长 儿童期和青春期的正常线性生长和适当的体重增加，是提示一般健康状况和合理代谢控制的标志。应在每次就诊时测量身高和体重，并通过适当的身高和体重增长图表进行跟踪（www.cdc.gov/growthcharts/clinical_charts.htm）。超重和肥胖是1型糖尿病青少年中出现的问题，应该作为饮食咨询的一部分。 待续：
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