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CK注：原发于@CK医学2021-07-23
CK注：前些日子哪位DIY闭环胰岛素递送系统的“大神”，据说在运动时会主动调高目标血糖（科学进展 l 2021闭环胰岛素泵并非遥不可及.....），看来还是有依据的。
指南共识｜2020｜EASD+ISPAD立场声明 1型糖尿病 使用连续血糖监测(CGM)和 间歇扫描CGM (isCGM)系统 进行运动血糖管理 欧洲糖尿病研究协会：EASD 国际儿童和青少年糖尿病协会：ISPAD &JDRF+ADA 编译：陈康
摘要在1型糖尿病的整个生命周期中，体育锻炼应成为其治疗的重要组成部分。然而，急性运动会增加血糖异常的风险，血糖波动方向在一定程度上取决于运动类型的强度和持续时间。可以理解的是，对低血糖的恐惧是将锻炼纳入此类患者（儿）日常生活的最大障碍之一。通过调整胰岛素剂量和/或消耗额外的碳水化合物，可以降低运动期间和运动后的低血糖风险。使用连续血糖监测(CGM)和间歇扫描连续血糖监测(isCGM)系统可使运动期间的血糖管理更为容易；然而，由于CGM和isCGM系统的复杂性，对于1型糖尿病患者及其医务专业人员而言，如何解释给定的信息、最大限度地发挥其在运动(即运动前、运动中和运动后)中有效利用的技术潜力，是一个很大的难题。本立场声明重点介绍了CGM和isCGM技术的最新进展，尤其是在运动时感知葡萄糖的功效和使用这些新兴工具的适应性的证据基础，并更新成人、儿童和青少年1型糖尿病患者的运动指导。 缩写
1 .导言
最常见的连续葡萄糖监测(CGM)系统测量间质液中的葡萄糖，提供实时传感器葡萄糖数据，而间歇扫描CGM(isgm)系统在扫描时通过读取器设备测量间质葡萄糖水平。如不同的随机(交叉)研究所示，CGM改善血糖正常时间，降低(严重)低血糖意识受损人群(impaired awareness ofhypoglycaemia ，IAH)的低血糖，降低了HbA1c水平，并改善了血糖控制的一般措施[1-4]。如随机对照研究[5，6]所示，isCGM减少低血糖时间，并降低HbA1c水平，如荟萃分析[主要为观察性研究，7]所示。需要注意，在低血糖风险高的人群中，从isCGM转换为CGM可能对低血糖结果产生有益影响，这可能是因为后者无需扫描即可显示数据，并通过在传感器葡萄糖接近低血糖时发出警报予以增强，详见随机平行研究[8]。 然而，CGM技术也有局限性，如皮肤刺激和疼痛(如在儿童和孕妇中评估 [9-12])，因与设备位置相关的不适而导致的睡眠中断[13]，持续提醒罹患糖尿病、信息过载以及设备对他人可见[11，13，14]。此外，需要注意的是，如果低血糖和高血糖症状与传感器葡萄糖值不一致，应进行确认性自我监测血糖(SMBG)。 血管系统和间质液中的葡萄糖值之间确实存在滞后时间，因此影响传感器葡萄糖测量相对于血糖值的精度[15]。此外，运动期间的其他生理变化，如血流速度、体温和身体酸度的变化，在理论上可能会对间质葡萄糖传感的准确性产生影响[15]，尽管这些因素的影响程度因人而异尚不清楚。因此，当评估不同间质葡萄糖监测系统与参考葡萄糖(通常通过中位或平均绝对相对差异(median or mean absoluterelative difference ，MARD)进行评估)相比的准确性时，应将部分差异解释为滞后时间，而非不准确性，这在实验研究的次要结果分析已有显示[16]。一些其他因素会影响滞后时间，如： 局部代谢率、 传感器部位[17]、 运动类型[18，19]、 血管收缩[20]、 药物的潜在干扰[21]、 葡萄糖变化率的方向[22，23] 基线葡萄糖水平[15]。
此外，葡萄糖浓度本身可能对传感器精度有影响，如isCGM所示，两项实验研究详细说明高血糖时的较低MARD和低血糖时的较高MARD[24，25]。在休息时，健康个体中观察到~5 min的滞后时间[26]，而在葡萄糖快速变化的情况下，其可在运动期间增加至12-24 min或甚至更长，如1型糖尿病患者中所见[22，23，27]。根据CGM和isCGM设备，1型糖尿病患者在不同类型运动期间的所有MARDs的总平均值为~13.63% (95% CI 11.41%，15.84%)，详见图1 [16-18，22，24，25，27-37]。然而，较新的CGM和isCGM设备(尚未进行运动研究)可能具有较低的MARD和增强的性能。 图1运动期间当前CGM和isCGM设备的MARD (%) 
针对所有CGM和isCGM设备的不同制造商，对MARD数据的参与者人数和MARD的SD进行了加权。虚线和绿色菱形表示所有CGM和isCGM设备的MARD。纳入了在1型糖尿病患者运动期间使用CGM和/或isCGM的所有类型的研究(36，29)是在儿童和青少年中进行的)。
2. 共识方法
由于CGM和isCGM技术日益流行，写作小组根据当前证据、共识声明和针对1型糖尿病患者的关于运动的立场声明(即运动前、运动中和运动后)，提出了修改和新的建议。写作小组由运动生理学家、运动科学家、糖尿病学家、内分泌学家、儿科糖尿病学家、生物工程学家和营养学家组成。在与写作小组的所有成员进行一对一的会议后，根据成员的建议编写了第一份提纲，包括为作者定义的工作包。随后，两位主要作者(OM和JKM)制作了一份手稿，并在写作小组内分发，以供进一步讨论。在西班牙马德里举行的2020年糖尿病先进技术与治疗(ATTD)大会期间，召开了一次共识会议，并取得了共识。立场声明的最终版本随后被发送给写作小组，以供进一步讨论、评论和最终编辑。所有的作者都批准了最后的手稿。
3．数据源、搜索和研究选择
共识小组接受美国糖尿病协会(ADA) [38]、1型糖尿病运动管理共识声明[39]和国际儿童和青少年糖尿病学会(ISPAD)糖尿病儿童和青少年临床实践共识指南[40]关于体力活动/运动与糖尿病的立场声明作为起点。此外，三名独立研究人员利用PubMed、EMBASE和CochraneLibrary的文献，对2019年11月至12月期间1型糖尿病患者运动前后的CGM和isCGM系统进行系统文献检索。关于关键词和搜索策略的详情见电子补充材料(ESM)表1-3。使用研究CGM和isCGM系统在运动期间的性能的原始数据绘制了森林图，详细说明了传感器葡萄糖和参考葡萄糖之间的总体MARD。纳入了系统审查和荟萃分析，作为锻炼前后使用CGM和isCGM的补充信息。此外，还筛选各相关文献的参考文献列表，以确定与该主题相关的其他文章。论文按主题分组，作者审查了证据。虽然基于证据，本立场声明中提出的建议是作者们的意见。 表1 针对不同1型糖尿病人群的运动前传感器葡萄糖目标 
注意:针对以下1型糖尿病(T1D)组详述了传感器葡萄糖目标:强化运动和/或低血糖风险低(Ex 2)； 中度运动和/或中度低血糖风险(Ex 1)； 最低程度的运动和/或低血糖的高风险(Ex 0)。
当达到开始锻炼所需的传感器葡萄糖水平时，仅在趋势箭头开始下降时再次消耗碳水化合物。这些建议不适用于混合闭环系统。AE、轻中度强度有氧运动；CHO，碳水化合物；Ex，锻炼；HIT，高强度训练；Hypo，低血糖；RT，阻力训练。a针对共存慢性病且认知和功能状态完整的老年人的建议。b针对患有并存慢性病或两种或两种以上器质性ADL损伤或轻中度认知障碍的老年人的建议。c当传感器葡萄糖接近上阈值时常规胰岛素校正因子的50%。d延迟锻炼，直至达到至少5.0 mmoL/L (90 mgdL)和→并、↗或↑e延迟锻炼，直至达到至少3.9-4.9 mmoL/L (70-89 mgdL)和↑f如果预计运动期间传感器葡萄糖会增加，则延迟运动直至传感器葡萄糖达到3.9-4.9mmoL/L (70-89 mgdL)伴↑；如果预计运动期间传感器葡萄糖会减少，则延迟运动直至传感器葡萄糖至少达到5.0 mmoLL (90 mgdL)并→、↗或↑。表2 针对不同1型糖尿病人群的运动期间 传感器葡萄糖目标 
注意:针对以下1型糖尿病(T1D)组详述了传感器葡萄糖目标:强化运动和/或低血糖风险低(Ex 2)；中度运动和/或中度低血糖风险(Ex 1)；最低程度的运动和/或低血糖的高风险(Ex0)。当在运动中达到所需的传感器葡萄糖水平时，仅在趋势箭头开始下降时再次消耗碳水化合物。这些建议不适用于混合闭环系统。AE、轻中度强度有氧运动；CHO，碳水化合物；Ex，锻炼；低血糖，低血糖。a针对共存慢性病且认知和功能状态完整的老年人的建议。b针对患有并存慢性病或两种或两种以上器质性ADL损伤或轻中度认知障碍的老年人的建议。d .碳水化合物消耗后至少30 min检查传感器葡萄糖，必要时重复治疗。e当传感器葡萄糖水平达到至少4.4 mmoLL (80 mgdL)且→、↗或↑时，重新开始锻炼表3 运动后阶段碳水化合物消耗的传感器葡萄糖目标值，
注意:针对以下1型糖尿病(T1D)组，详细说明了治疗的传感器葡萄糖阈值:强化运动和/或低血糖风险低(Ex2)；中度运动和/或中度低血糖风险(Ex1)；最低程度的运动和/或低血糖的高风险(Ex0)。如果由于高传感器葡萄糖水平而应用胰岛素校正，则常规校正因子可能最多降低50%。至少在碳水化合物消耗30 min后检查传感器葡萄糖，必要时重复治疗。这些建议不适用于混合闭环系统。黄色阴影的强度表示所需的动作水平:较浅的黄色阴影表示需要最小/中等的动作，而较深的黄色阴影表示需要中等/强烈的动作。a针对共存慢性病且认知和功能状态完整的老年人的建议。b针对患有并存慢性病或两种或两种以上器质性ADL损伤或轻中度认知障碍的老年人的建议。证据水平根据欧洲糖尿病研究协会(EASD)与本立场声明撰写小组之间的谅解备忘录(MOU)确定。因此，证据水平分为: (III)比较研究、相关性研究、病例对照研究等非实验性描述性研究的证据；(IV)来自专家委员会报告或意见或权威机构临床经验的证据，或两者兼而有之。如果在此立场声明中给出建议，则这些建议的强度表示为: (B)直接基于第二类证据或从第一类证据推断出的建议；(C)直接基于第三类证据或从第一类或第二类证据推断出的建议；(D)直接基于第四类证据或从第一、第二或第三类推断出的建议。
4. 根据传感器葡萄糖值和运动趋势箭头做出的治疗决定
基于不同的立场和共识陈述，不同组的1型糖尿病患者在使用CGM和isCGM系统进行运动准备、运动期间和运动后可能需要不同的血糖范围[40-43]。如前所述，与实际SMBG相比，CGM和isCGM设备可能会提供不同的葡萄糖读数，尤其是在锻炼期间，因此，应连同相应的趋势箭头一起解释传感器葡萄糖值。基于先前的立场和共识陈述[38](D)、[39](D)、[40](D)，并基于实验研究[44](D)、[45](D)以及本写作组的经验，下文推荐了安全的血糖范围和特定碳水化合物消耗量。根据本立场声明中的不同特征，1型糖尿病人群被定义为1型糖尿病儿童和青少年(6至< 18岁)及成人(≥18岁)。此外，还根据低血糖风险、运动经验和健康状况(年龄≥65岁的老年人)确定了进一步的分组。由于结构化运动训练在学龄前儿童中不太常见，正如在健康个体中所观察到的那样[46]，由于该年龄组普遍缺乏科学证据，写作组无法提供具体建议。在运动期间持续高血糖(小时)和/或频繁发生低血糖的情况，应在个人与其医疗保健专业团队之间进行讨论，以制定改善血糖控制和支持持续定期参加运动的个性化策略。以下建议是起点，应该个性化。 不同的实验研究表明，不同的运动类型会导致明显的葡萄糖反应[47-50]；轻度至中度有氧运动降低葡萄糖水平[51-53]，而强烈的有氧和无氧运动以及负荷曲线类似于间歇运动的运动稳定[54]或增加葡萄糖水平，如在各种实验研究中所见[55-57]。与上述各组(成人和儿童/青少年)无关，不进行常规运动的个体可能面临更高的低血糖风险，一项前瞻性观察性研究[58]对此进行了部分说明(C)。此外，IAH [59](C)、既往低血糖发作[60](B)和高龄[58](C)可能会增加运动期间和运动后低血糖的风险。因此，写作组建议可以将以下组分类: 当前最低程度的运动和/或低血糖的高风险 当前适度运动和/或中度低血糖风险 当前强化运动和/或低血糖风险低
建议通过基于大规模观察性研究[58](C)和最近的共识声明[41](D)修改的决策树来评估运动常规和低血糖风险(图2)。 图2 运动经验和低血糖风险评估。 
运动(Ex)表示1型糖尿病患者每周每节课持续时间≥45 min的运动频率。低血糖风险评估应基于知晓低血糖(AH)或显示IAH的评分系统。此外，如果评分系统显示AH，则时间低于范围(TBR；< 3.9 mmoL/L，< 70 mg/dL)，以详细说明知晓程度。此外，如果在过去6个月内发生严重低血糖(SH)，则运动期间可能有较高的低血糖风险。患有1型糖尿病的老年和/或体弱成人(年龄≥65岁)可能有不同的健康状况，这通过基于HbA1c和范围内时间(TIR)的不同血糖目标来反映，如最近的共识和立场声明所讨论的[41，43]。一般来说，对于这一组，建议每周进行2-3次运动，如立场声明所述[38](D)。然而，在体力活动和运动前后，老年1型糖尿病患者出现严重低血糖的风险增加[58](C)。有鉴于此，可根据患者特征和健康状况，建议在运动中设定更高的血糖目标，以降低低血糖风险。因此，对于共存慢性病较少、认知和功能状态完整的老年人，以及共存慢性病或有两种或两种以上工具性日常生活活动(ADL)障碍或轻中度认知障碍的老年人，也可建议开展运动[61](D)。对于健康状况非常复杂和较差的老年人，应根据具体情况评估进行锻炼的可能性[61](D)。 基于习惯性体力活动、低血糖风险和健康状况(老年和/或体弱的1型糖尿病患者)的运动建议应遵循更保守的策略，以避免运动诱导的血糖波动。如果一个人在3个月内更经常地锻炼和/或低血糖风险更低，那么可以调整碳水化合物消耗的血糖上限和下限。此外，在以下章节中，给出了与所用设备无关的通用趋势箭头。
5. 1型糖尿病成人
CGM和isCGM系统可用作有效工具，帮助指示在长时间运动期间何时应开始碳水化合物摄入以预防或治疗低血糖，如在1型糖尿病儿童和青少年的实验研究中所见[44，45]。然而，在使用这些技术来确定何时消耗碳水化合物时，应考虑这些技术的显著滞后时间[27]。此外，isCGM需要频繁扫描，因为第一代设备没有自动警报，如叙述性审查中所述[62]。对于患有1型糖尿病的成人，针对低于其可摄入碳水化合物的血糖阈值给出了以下建议[38](D)、[39](D)、[40](D)、[44](D)、[45](D): < 7.0 mmoL/L (<126 mg/dL)适用于患有1型糖尿病、强化运动和/或低血糖风险低的成人 < 8.0 mmoL/L (<145 mg/dL)适用于患有1型糖尿病、适度运动和/或具有中度低血糖风险的成人，或适用于患有共存慢性病且认知和功能状态正常的老年人 < 9.0 mmoL/L (<161 mg/dL)适用于患有1型糖尿病、最低限度运动和/或低血糖高危人群，或适用于患有并存慢性病、两种或两种以上器质性ADL损害或轻度至中度认知损害的老年人。
为了降低长时间运动期间低血糖的风险，应在进餐时间胰岛素水平低时或最后一顿富含碳水化合物的餐后约90分钟开始运动，同时减少进餐时间胰岛素[38](D)、[39](D)。然而，如荟萃分析[63]所述，为了实现运动对总体血糖控制的有益影响，应避免过度减少单次胰岛素剂量(D)。 5.1 运动前的准备如果使用CGM或第二代isCGM设备，则低血糖警报可能在运动开始时设置为最高可能的警报下限阈值，当前为5.6 mmoL/L (100 mg/dL) [22](D)。这种升高的低血糖警报设置符合长时间运动期间水平下降时间质葡萄糖和血糖之间的预期延迟[22]。重要的是，对于第二代isCGM设备，警报只显示一次，不会重复出现。高血糖警报可设定为10.0 mmoL/L (180 mg/dL)或更高，以避免警报疲劳[64](D)。葡萄糖变化率警报(下降或上升)可用于启动早期动作，例如持续皮下胰岛素输注(CSII)患者的基础胰岛素率下降或上升，或根据变化方向改变为富含葡萄糖或不含葡萄糖的液体。在开始长时间有氧运动前30至60min(> 30min)，为了降低低血糖风险，可在不减少胰岛素剂量的人群中消耗低血糖指数碳水化合物，以实现运动前传感器葡萄糖目标。基于立场和共识陈述以及实验研究[38](D)、[39](D)、[40](D)、[44](D)、[45](D)，表1显示了运动前传感器葡萄糖水平、趋势箭头和碳水化合物消耗量的详细说明。 5.2 运动期间与运动类型无关，对于大多数1型糖尿病成人而言，目标传感器葡萄糖范围应在5.0 mmoL/L至10.0 mmoL/L (90 mg/dL和180 mg/dL)之间，对于长时间有氧运动而言，理想情况下应在7.0 mmoL/L至10.0 mmoL/L (126 mg/dL和180 mg/dL)之间，对于低血糖风险增加的成人而言应稍高(表2) [38](D)，[39](D)。如果预期传感器葡萄糖会增加，如在进行空腹高强度间歇训练[55，56]、阻力训练[49，65，66]以及在高于无氧阈的训练[67]的人中经常看到的，那么可以在运动开始时以及运动期间给予胰岛素校正(典型校正因子的50%)[68](D)、[69](D)。 出于安全原因，如果传感器葡萄糖水平达到< 3.9 mmoL/L (<70 mg/dL)，应暂停运动，至少暂时暂停，并应消耗口服碳水化合物[70](D)。此外，在该较低阈值时，可执行确认性SMBG以确认传感器葡萄糖水平。达到接近4.4 mmoL/L (80 mg/dL)的传感器葡萄糖水平并伴有水平/向上趋势箭头后，可重新开始运动。许多CGM系统提供低血糖预测警报。如果预测传感器葡萄糖水平将达到< 3.0mmoL/L (<54 mg/dL)，则应立即食用速效口服碳水化合物。如果传感器葡萄糖降至3.0mmoL/L (54 mg/dL)以下，则不应重新开始运动。在运动期间，应摄入主要由葡萄糖(右旋糖)或葡萄糖/果糖混合物组成的速效液体碳水化合物，如叙述性综述[71](D)、[72](D)中所述。如果可行，可在运动期间每15-30分钟对CGM或isCGM系统进行一次读取或扫描，以确保对低血糖或高血糖进行早期和适当的治疗，并评估预防血糖异常策略的适当性。使用CGM，还可以激活关于葡萄糖变化率的警报，为用户提供有价值的信息。对于低血糖风险较低的大多数1型糖尿病成人，在血糖阈值为7.0 mmoL/L (126 mg/dL)并伴有水平趋势箭头时，应摄入10-15 g碳水化合物；如果伴有(轻微)下降趋势箭头，应立即摄入15-25 g碳水化合物；如果伴有向下箭头(表2) [38](D)、[39](D)、[40](D)、[44](D)、[45](D)，则应摄入20-35g碳水化合物。当达到较低的血糖阈值时，应定期摄入碳水化合物(例如，每15至20分钟一次)，如果传感器葡萄糖在30分钟内未按照趋势箭头升高，则应重复补充碳水化合物。这些碳水化合物建议应作为指南，并根据个人对运动的葡萄糖反应进行个性化。1型糖尿病个体耐力表现的碳水化合物消耗与健康个体的碳水化合物需求相似(30-80 g碳水化合物/h)，通常反映了运动的生理和/或表现需求[73](A)。如果需要，可以在长时间运动期间降低碳水化合物摄入量，但可能需要积极调整胰岛素剂量[51](B)、[74](B)、[75](D)。 5.3 运动后时期在运动后的前90分钟内，4.4 mmoL/L至10.0mmoL/L (80 mg/dL至180 mg/dL)的间质血糖范围可能是大多数低血糖风险的1型糖尿病患者的目标，反映了最近建议的血糖下限略微升高的CGM和isCGM的临床目标[41](D)，如前推荐[76](D)。建议低血糖风险升高的人在运动后期间将传感器葡萄糖的下限提高至5.0mmoL/L (90 mg/dL)或5.6 mmoL/L(100mg/dL)[58](D)。可在运动后90分钟期间通过CGM或每15-30分钟(对于isCGM)一次定期监测传感器葡萄糖，并根据低血糖风险将低血糖警报设置为4.4 mmoL/L (80 mg/dL)、5.0 mmoL/L (90 mg/dL)或5.6 mmoL/L (100 mg/dL)。如果传感器葡萄糖在运动后阶段迅速增加(由CGM在使用变化率警报时检测到)，则可考虑进行胰岛素校正(典型校正剂量的50%)[68](D)、[69](D)。如果以中高强度和/或长时间进行运动，则葡萄糖可能在运动后的急性阶段减少，如实验研究所示[74，77]。在4.4 mmoL/L (80 mg/dL)或稍高的血糖阈值时，基于低血糖的风险[76]，并伴有水平趋势箭头，建议消耗~10 g碳水化合物；如果伴有(轻微)下降趋势箭头，应摄入15 g碳水化合物；如果伴有快速下降趋势箭头(表3) [38](D)、[39](D)、[40](D)、[44](D)、[45](D)，则应消耗单个量的碳水化合物。如果传感器葡萄糖在30 min内未如趋势箭头所示升高，则应重复治疗。如果显示间质水平< 3.0mmoL/L (<54 mg/dL)，则应给予速效碳水化合物，并可进行确认性SMBG。若无法自我治疗，建议使用外源性胰高血糖素[78](B)。 5.4 夜间运动后时间如实验和观察研究所示，在晚上或下午晚些时候进行运动或高强度长时间运动后，1型糖尿病患者夜间低血糖的风险增加[79，80]。低血糖通常发生在运动后6至15小时内，但风险可能会持续更长时间，如儿童和青少年以及成人所见[81，82]。因此，使用CGM系统的人应在夜间将低血糖警报设置为4.4 mmoL/L (80 mg/dL)，或对于低血糖风险较高的组设置为更高，以允许更早的积极治疗[76](D)。当血糖水平达到4.4 mmoL/L (80 mg/dL)或更高(如认为必要)时，可应用以下碳水化合物指南[38](D)、[39](D)、[40](D)、[44](D)、[45](D):水平趋势箭头处，建议摄入~10 g碳水化合物；如果伴有(轻微)下降趋势箭头，应摄入15 g碳水化合物；并且如果伴随有向下趋势箭头，则应该消耗单独量的碳水化合物。这些建议也可能适用于第二代isCGM系统，在该系统中，当达到低血糖和高血糖阈值时会给出实时警报。 使用isCGM系统的人应在夜间至少进行一次扫描，最好在午夜至03:00之间，因为这通常是运动后的夜间最低点[83](D)。低血糖风险较高者的传感器葡萄糖水平应为4.4 mmoL/L (80 mg/dL)或更低时，应按照针对CGM [76](D)给出的相同策略给予碳水化合物(表3)。当碳水化合物在达到该较低阈值后被消耗时，应在之后2小时内进行扫描。如果认为必要，应根据较低的血糖阈值和趋势箭头频繁重复该程序。
6. 1型糖尿病儿童和青少年
如随机对照试验和系统综述所示，锻炼可改善1型糖尿病儿童和青少年的血糖控制、血脂水平、体能和生活质量，并可减少胰岛素的每日总剂量[84-87]。尽管运动具有积极作用，但如通过问卷调查所评估的，与非糖尿病儿童所经历的恐惧类似，糖尿病控制恶化、对低血糖的恐惧和其他与运动相关的恐惧是1型糖尿病儿童和青少年积极生活方式的主要障碍[88]。此外，1型糖尿病儿童和青少年的父母报告称，控制血糖水平的计划活动需求与儿童日常活动的自发性之间存在冲突[89]。因此，儿童和青少年及其父母应积极参与医疗保健专业团队的咨询，因为父母的支持似乎是积极生活方式的关键[88](C)。 低血糖和高血糖警报应设定为5.6 mmoL/L (100 mg/dL)和10.0 mmoL/L (180 mg/dL)，或根据需要进行个体化[40](D)、[44](D)、[45](D)。葡萄糖变化率警报应用于启动更早的措施[40](D)、[44](D)、[45](D)。应使用远程监视器(例如，通过移动电话应用程序远程实时跟踪传感器葡萄糖)来评估和应对运动期间的血糖波动[40](D)。父母和大多数看护人都报告说，使用远程监控时，总体担忧和压力有所降低[90，91]。碳水化合物补充可根据个体体重进行，也可按绝对量进行[40](D)；然而，在一项随机交叉研究中发现，经体重调整的碳水化合物补充治疗1型糖尿病儿童的低血糖症更有效[92]。可遵循表4中的指南进行锻炼，这些指南与《2018年ISPAD临床实践共识指南:糖尿病儿童和青少年的锻炼》以及其他共识和立场声明[38](D)、[39](D)、[40](D)一致。 表4. 1型糖尿病儿童和青少年运动 胰岛素治疗和碳水化合物建议 
· 注: BW、体质量；CHO，碳水化合物；CSII，持续皮下胰岛素输注；IOB，机上胰岛素；MDI，每日多次注射。 · 基础胰岛素剂量可在前一天和全天运动当天降低。 · b如果进行下午晚些时候/晚上的运动，基础胰岛素率可能在就寝前降低20%，这取决于运动的持续时间和强度。 · c定期IOB，未进行/仅进行了少量胰岛素减量；IOB减少，已进行中度/高度胰岛素减少。
6.1运动前的准备对于运动前阶段，目标传感器葡萄糖范围应介于7.0 mmoL/L至10.0 mmoL/L (126 mg/dL和180 mg/dL)，或介于8.0 mmoL/L至11.0 mmoL/L (145 mg/dL和198 mg/dL)，适用于中度运动和/或有中度低血糖风险的儿童和青少年，以及9.0 mmoL/L至12.0 mmoL/L (162 mg/dL和212 mmoL/L。可通过将进餐时胰岛素剂量降低25%至75%(表4) [38](D)、[39](D)、[40](D)来实现这些葡萄糖目标。追加胰岛素剂量的减少可基于个体对运动类型、强度和持续时间的葡萄糖反应[94](D)。如果传感器葡萄糖浓度低于这些血糖目标值，则应摄入少量口服碳水化合物(如10-15 g碳水化合物)[40](D)、[44](D)、[45](D)。低血糖风险增加者达到5.0 mmoL/L (90 mg/dL)葡萄糖，理想情况下达到7.0 mmoL/L至10.0 mmoL/L (126 mg/dL至180 mg/dL)或更高水平时可开始运动(表5) [40](D)。根据CGM或isCGM上的趋势箭头，当达到预定义的较低血糖阈值[40](D)、[44](D)、[45](D)时，可能会消耗5 g、10 g、15 g或更多碳水化合物。当上限> 15.0 mmoL/L (>270 mg/dL)且血酮水平>1.5 mmoL/L时，禁止运动，且应在运动前解决血酮水平为0.6-1.4 mmoL/L的问题[40](D)、[95](D)、[96](D)。在极端高血糖的情况下，可应用胰岛素校正(典型校正剂量的50%)[97](D)。当使用CGM或第二代isCGM时，在低血糖风险升高的患者中，低血糖警报阈值应设置为5.6 mmoL/L (100 mg/dL)，高血糖警报阈值应设置为10.0mmoL/L (180 mg/dL)或更高[40](D)、[44](D)、[45](D)。对于CGM [40](D)、[44](D)、[45](D)，应打开预测性低血糖阈值以及葡萄糖变化率警报。父母和看护人可以使用远程设备促进1型糖尿病儿童和青少年在运动期间的支持行动[90](D)。应采用表5中给出的策略来实现推荐的血糖目标[40](D)、[44](D)、[45](D)。 表5 针对不同组的1型糖尿病儿童和青少年 提前将传感器葡萄糖目标设定为运动 
注意:针对以下1型糖尿病(T1D)组详述了传感器葡萄糖目标:强化运动和/或低血糖风险低(Ex2)；中度运动和/或中度低血糖风险(Ex1)，最低程度运动和/或高血糖风险(Ex0)。当达到开始锻炼所需的传感器葡萄糖水平时，仅在趋势箭头开始下降时再次消耗碳水化合物。这些建议不适用于混合闭环系统。AE、轻中度强度有氧运动；CHO，碳水化合物；EX，锻炼；hypo，低血糖。a当传感器葡萄糖接近血糖上限阈值时为常规胰岛素校正因子的50%。b在低血糖风险增加伴→、↗或↑的人群中，延迟运动直至达到至少5.0 mmoLL (90 mgdL)且理想情况下为7.0 mmoLL至10.0 mmoLL (126 mgdL至180mg/dL)或更高水平
6.2 运动期间运动时应将5.0 mmoL/L至10.0 mmoL/L (90 mg/dL至180 mg/dL)且理想情况下为7.0 mmoL/L至10.0 mmoL/L (126 mg/dL至180 mg/dL)的传感器葡萄糖范围作为目标[40](D)、[44](D)、[45](D).对于最低限度运动和/或低血糖风险较高的儿童和青少年(表6)[40](D)、[44](D)、[45](D)，这些范围应更高。基于低血糖风险，在7.0 mmoL/L (126 mg/dL l)、8.0 mmoL/L (145mg/dL)或9.0 mmoL/L (162 mg/dL)的较低阈值下的碳水化合物消耗量与趋势箭头相关，已显示可避免1型糖尿病儿童出现显著低血糖[40](D)、[44](D)、[45](D)。如果传感器葡萄糖> 15.0 mmoL/L (>270 mg/dL)，则应测量血液酮[40](D)、[95](D)、[96](D)。如果血酮>1.5 mmoL/L，则应停止运动，评估高血糖的来源，并进行胰岛素校正(典型校正剂量的50%)[97](D)。血酮水平升高应导致在运动后重复进行葡萄糖和血酮测定，以确保不发生酮病(血酮> 1.5 mmoL/L)或糖尿病酮症酸中毒。如果传感器葡萄糖> 15.0 mmoL/L (>270 mg/dL)且血液酮≤1.5mmoL/L，则可仅进行轻度有氧运动，以避免对剧烈(an)有氧运动的交感-肾反应导致葡萄糖水平进一步升高[98](D)。可在传感器葡萄糖水平< 5.0 mmoL/L (<90 mg/dL)时停止运动，可进行SMBG并应消耗碳水化合物[40](D)、[95](D)、[96](D)。当传感器葡萄糖水平达到5.0 mmoL/L (90 mg/dL)并伴有水平或向上趋势箭头时，可重新开始运动。当传感器葡萄糖水平达到< 3.0 mmoL/L (<54 mg/dL)时，不应开始运动。可在运动期间每15分钟检查一次传感器葡萄糖，建议父母/看护人通过远程设备观察传感器葡萄糖水平[99](D)。就特定趋势箭头而言，某些量的碳水化合物可能在7.0 mmoL/L(126 mg/dL)或更高的较低血糖阈值下消耗(表6)，应根据个体特征进一步个性化[40](D)、[44](D)、[45](D)。 表6 针对不同组的1型糖尿病儿童和青少年 运动期间传感器葡萄糖目标
注意:针对以下1型糖尿病(T1D)组详述了传感器葡萄糖目标:强化运动和/或低血糖风险低(Ex2)；中度运动和/或中度低血糖风险(Ex1)；最低程度的运动和/或低血糖的高风险(Ex0)。当在运动中达到所需的传感器葡萄糖水平时，仅在趋势箭头开始下降时再次消耗碳水化合物。这些建议不适用于混合闭环系统。AE、轻中度强度有氧运动；CHO，碳水化合物；Ex，锻炼；低血糖，低血糖。a运动后血酮水平升高应导致重复控制，以确保不发生酮病(血酮> 1.5 mmoL/L)或糖尿病酮症酸中毒。如果传感器葡萄糖> 15.0 mmoL/L (>270 mg/dL)且血液酮≤1.5mmoL/L，则只能进行轻度有氧运动。b当传感器葡萄糖接近血糖上限阈值时为常规胰岛素校正因子的50%。c当至少达到5.0 mmoLL (90 mgdL)伴↗或↑的传感器葡萄糖水平时，重新开始锻炼d .碳水化合物消耗后至少30 min检查传感器葡萄糖，必要时重复治疗。
6.3 运动后期间运动后最长2 h，儿童和青少年可通过碳水化合物和蛋白质补充肌内和肝糖原储存，与针对无糖尿病儿童和青少年的建议相似[100]。运动结束后，基于低血糖风险，运动后90分钟期间传感器葡萄糖目标值应在4.4 mmoL/L至10.0 mmoL/L (80 mg/dL和180 mg/dL)之间或更高[40](D)、[76](D)(表7)。如果运动后传感器葡萄糖水平迅速升高，则可根据个体的胰岛素敏感性因子和传感器葡萄糖水平考虑胰岛素校正(典型校正剂量的50%)[97](D)。然而，应避免在接近就寝时调整胰岛素剂量，因为这可能增加运动后夜间低血糖的风险。重要的是，应强调经常检查传感器葡萄糖值，以帮助降低丸药胰岛素校正后发生运动后迟发性低血糖的可能性。 表7 针对1型糖尿病儿童和青少年的运动后阶段碳水化合物消耗的传感器葡萄糖目标值，如果在下午晚些时候/晚上进行运动，则包括夜间运动后阶段
注意:以下1型糖尿病(T1D)组的治疗传感器葡萄糖阈值有详细说明:强化运动和/或低血糖风险低(Ex2)；中度运动和/或中度低血糖风险(Ex1)；最低程度的运动和/或低血糖的高风险(Ex0)。如果由于高传感器葡萄糖水平而应用胰岛素校正，则常规校正因子可能最多降低50%。这些建议不适用于混合闭环系统。黄色阴影的强度表示所需的动作水平:较浅的黄色阴影表示需要最小/中等的动作，而较深的黄色阴影表示需要中等/强烈的动作。对于有典型低血糖风险的儿童和青少年，如果传感器葡萄糖水平低于4.4 mmoL/L(低于80 mg/dL)，则应给予口服碳水化合物；对于低血糖风险较高的个体，应在较高的血糖阈值下给予碳水化合物(表7) [38](D)、[39](D)、[40](D)。根据需要，应重复口服碳水化合物，以稳定葡萄糖水平。在预期观察到趋势箭头变化之前，口服碳水化合物消耗后将有长达20 min的时间延迟。 6.4 夜间运动后时间儿童和青少年可将低血糖警报阈值设定为4.4 mmoL/L (80 mg/dl)，或在低血糖风险较高的人群中设定得更高，以能够前瞻性地对抗即将来临的低血糖[76](D)。当达到该较低阈值时，可遵循表7所示的指南，并进一步个性化(如需要)。由于夜间低血糖的风险增加[101-104](D)，尤其是在运动后[81，104-106](D)，使用isCGM的儿童和青少年应在夜间(如01:00和04:00时)至少进行两次扫描。利用CGMs中的远程监控功能可以提醒父母或其他护理人员，支持父母努力避免儿童夜间低血糖[91](D)。除了摄入碳水化合物外，还应采用表4中提到的胰岛素策略来降低夜间低血糖的风险[38](D)、[39](D)、[40](D)。
7 讨论
在本立场声明中，我们详细说明了针对不同的1型糖尿病人群以及针对不同的运动传感器葡萄糖反应，CGM和isCGM系统使用带有趋势箭头的传感器葡萄糖值。值得注意的是，在本立场声明中，就运动前阶段、运动期间、运动后和夜间运动后阶段的葡萄糖变化率对碳水化合物消耗建议进行了分层。考虑到运动前后CGM和isCGM系统对抗SMBG的滞后时间，建议1型糖尿病患者使用安全的传感器葡萄糖阈值。一般而言，这些建议可用作初始指导工具，也需要单独定制。本立场声明中的建议在未来几年将需要更新，以便为1型糖尿病患者使用CGM和isCGM进行运动期间血糖控制提供最佳和最可靠的循证建议。 全文约13000字 陈康2021.07 参考文献 1. Foster NC, Miller KM, Tamborlane WV,Bergenstal RM, Beck RW. Continuous glucose monitoring in patients with type 1diabetes using insulin injections. Diabetes Care. 2016;39:e81-e82.2. Beck RW, Riddlesworth T, Ruedy K, et al.Continuous glucose monitoring vs conventional therapy for glycemic control inadults with type 1 diabetes treated with multiple daily insulin injections: thegold randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(4):371. https:///10. 1001/jama.2016.19975.3. van Beers CAJ, DeVries JH, Kleijer SJ,et al. Continuous glucose monitoring for patients with type 1 diabetes andimpaired awareness of hypoglycaemia (IN CONTROL): a randomised, open-label,crossover trial. 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Glucose management for exercise using continuous glucosemonitoring (CGM) and intermittently scanned CGM (isCGM) systems in type 1diabetes: position statement of the European Association for the Study ofDiabetes (EASD) and of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes(ISPAD) endorsed by JDRF and supported by the American Diabetes Association(ADA). Pediatr Diabetes. 2020; 21:1375–1393. https:///10.1111/pedi.13105
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