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已完成部分： 第六部分 l 血糖控制目标 Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment内容：（标红）
A1C目标 有关老年人的血糖目标，请参阅第12部分“老年人”。有关儿童的血糖目标，请参阅第13部分“儿童和青少年”。有关孕妇的血糖目标，请参阅第14部分“妊娠的糖尿病管理“。 推荐 6.4 多数非妊娠成人患者的合理A1C目标是<7％（53 mmol / mol）。A 6.5 对于特定患者，如果可以在没有明显低血糖或其他治疗副作用（如多药治疗）的情况下实现这一目标，医务人员可合理的建议更严格的A1C目标（如<6.5%）。这些患者可能包括糖尿病病程较短、仅用生活方式或二甲双胍治疗的2型糖尿病患者、预期寿命较长或无明显心血管疾病的患者。C 6.6 较宽松的A1C目标（如<8％[64 mmol/mol]） 可能适用于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发疾病，以及尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，但仍难达标，病程较长的糖尿病患者。B 6.7 根据图6.1中的标准，重新评估血糖目标，尤其老年人。E 图6.1 用于确定最佳A1C目标的患者和疾病因素。 图左侧的特征则更适合严格降低A1C。图右侧的情况则建议无需过分严格。 A1C 7％= 53mmol/mol（40）。 A1C和微血管并发症 糖尿病是由高血糖定义的，而血糖控制是糖尿病管理的基础。糖尿病控制和并发症试验（The Diabetes Control and Complications Trial ，DCCT）（16），一项前瞻性随机对照试验，在1型糖尿病的患者中强化（平均A1C约7％[53 mmol / mol]）与标准（平均A1C约9％[75 mmol / mol]）血糖控制进行对比，明确表明更好的血糖控制可以降低微血管（视网膜病、神经病变和糖尿病肾病）并发症的发展和进展达50-76％。糖尿病干预和并发症流行病学（the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications，EDIC）研究中对前述DCCT队列的随访（17,18）表明，尽管治疗组之间的血糖差距在随访中下减少和消失，但这些微血管获益仍持续了二十年。 熊本研究（The Kumamoto Study）（19）和英国前瞻性糖尿病研究（UK Prospective Diabetes Study，UKPDS）（20,21）证实，强化血糖控制可显著降低短病程2型糖尿病患者的微血管并发症发生率。 UKPDS队列的长期随访显示出早期血糖控制对大多数微血管并发症的持久影响（22）。 因此，实现<7％（53 mmol / mol）的A1C目标已经表明在1型和2型糖尿病的疾病早期可以减少微血管并发症。 DCCT（16）和UKPDS（23）的流行病学分析表明，A1C和微血管并发症之间存在曲线关系。这些分析在人群水平上显示，通过将患者从非常差的控制转变为较好/良好的控制，可以避免最大数量的并发症。这些分析还表明，进一步使A1C从7％降至6％[53 mmol/mol至42 mmol/mol]可以进一步降低微血管并发症的风险，经管绝对风险降低变得更小。鉴于1型糖尿病试验和2型糖尿病多要治疗的低血糖风险显著增加，更低的血糖目标所带来的风险上可能超过微血管并发症的潜在获益。 已进行了三项具有里程碑意义的试验：
以检验接近正常化的血糖，对患有长期2型糖尿病和已知心血管疾病（CVD）或高心血管风险个体的心血管结局的影响。这些试验表明，较低的A1C水平与某些微血管并发症的发生或进展减少有关（24-26）。 在为ACCORD，ADVANCE和VADT研究的长期糖尿病患者设定血糖目标时，还应考虑下文讨论的ACCORD试验（27）中涉及的死亡率结局以及实现近血糖正常所需的相对较强烈的努力。这些研究的结果表明，对于长期病程的2型糖尿病或有明显CVD风险的患者，糖尿病治疗需要谨慎，以达到接近正常的A1C目标。然而，根据医生的判断和患者意愿，一些特定患者特别是那些合并症少、预期寿命长的患者，如果可以安全地实现血糖目标而不会出现低血糖症或显著增加治疗负担 ，那么更严格的血糖目标（例如，A1C目标<6.5％[48 mmol/mol]）可能会使这些患者受益。 A1C和心血管疾病的结果 心血管疾病和1型糖尿病 在糖尿病人群中，与微血管并发症相比，CVD是更常见的死亡原因。有证据表明，在1型糖尿病早期治疗的队列长期随访后，强化血糖控制可带来心血管获益。在DCCT中，存在着通过强化控制降低CVD事件风险的趋势。在EDIC队列的DCCT后9年随访表明，随机化的强化组的参与者与对照组患者相比，非致死性心肌梗死（MI）、中风或心血管死亡风险显著降低57％（28）。这个1型糖尿病患者队列，强化血糖控制的获益已经持续了数十年（29）并且与全因死亡率的适度降低有关（30）。 心血管疾病和2型糖尿病 在2型糖尿病中，有证据表明，对新诊断的患者进行更强烈的血糖治疗可能会降低长期CVD率。在UKPDS期间，强化血糖控制组的心血管事件（致死性或非致死性心肌梗死和猝死）减少16％，但没有达到统计学意义（P = 0.052），并且在CVD结局方面（例如，中风）没有提示其他获益。然而，经过10年的观察性随访，那些最初随机后接受强化血糖控制的患者在MI（磺酰脲或胰岛素作为初始药物治疗的减少15％，使用二甲双胍作为初始药物治疗减少33％）和全因死亡率（分别减少13％和27％）方面有显著的长期减少（22）。 相对于UKPDS而言，ACCORD、ADVANCE和VADT的受试者随访持续时间较短（3.5-5.6年），且入选的2型糖尿病更严重（more advanced type 2 diabetes，病程更长），结果并未显示血糖控制强度能显著降低CVD结局。所有三项试验均在年龄相对较大的受试者中进行，这些受试者的已知糖尿病病程度较长（平均病程8-11年），且患有心血管疾病或多种心血管危险因素。在ACCORD中强化(intensive-control)组中的目标A1C为<6％（42mmol/mol），在ADVANCE中为<6.5％（48mmol /mol），VADT中则相较对照组A1C减少1.5％；（试验）所达到A1C水平，在ACCORD中为6.4％ vs. 7.5％，ADVANCE为6.5％ vs. 7.3％，VADT中为6.9％ vs. 8.4％ 。这些研究的细节在文献“强化血糖控制和预防心血管事件：ACCORD，ADVANCE和VADT的意义（Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials）”中得到了广泛的综述（31）。 ACCORD的血糖控制对比在早期终止，原因是与标准治疗组相比，强化治疗死亡率增加（1.41％ vs. 1.14％/年；风险比1.22 [95％CI 1.01-1.46]），心血管死亡有类似的增加。 对ACCORD数据的分析并未确定强化治疗组死亡率过高的明确原因（27）。 在ADVANCE试验中，长期随访未显示心血管益处或损害的证据（32）。随访期间，强化治疗组的终末期肾病发病率较低。然而，VADT队列（33）的10年随访显示心血管事件的风险降低（每千人年事件数52.7 [对照组]vs. 44.1 [干预组]），但对心血管死亡或总死亡率无获益。注意到各研究中死亡率影响的异质性，这可能反映了血糖目标、治疗方法和人口特征的差异（34）。 ACCORD（27）的死亡率结果和VADT的亚组分析（35）表明，在高风险患者中强化血糖控制的潜在风险可能超过获益。在所有三项试验中，随机分配到强化血糖控制组的受试者出现严重低血糖的可能性更大。那些糖尿病病程长、存在已知低血糖、晚期动脉粥样硬化或高龄/虚弱病史的患者可能可以从较为宽松（不那么激进）的（血糖）目标中获益（36,37）。 如下文进一步讨论的，严重低血糖是心血管事件和死亡率绝对风险高的有效标志（38）。医务人员应警惕预防低血糖，并且不应积极尝试在无法安全合理地实现此类目标的患者中达到接近正常的A1C水平。 正如第9部分“血糖药物治疗方法”所述，如患者存在既往CVD，在考虑血糖目标时，应考虑加用可改善既往CVD患者的心血管结局的特定的SGLT2i或GLP-1RA。如果患者未达到A1C目标，除非有禁忌症，否则继续使用二甲双胍，并加入证明有心血管获益的SGLT2i或GLP-1RA。如果患者A1C达标，请考虑以下三种策略之一（39）： 1.如果已经进行了双药治疗或多种降糖药物治疗而不包括SGLT2i或GLP-1RA，请考虑将其中1种更换为已证实的心血管获益的药物。 2.重新考虑或降低个体化A1C靶标，并引入SGLT2i或GLP-1RA。 3.每隔3个月重新评估A1C，如果A1C高于目标，则加入SGLT2i或GLP-1RA。 设定和修改A1C目标 设定血糖目标时必须考虑许多因素。 ADA提出了适用于多数患者的一般目标，但强调了基于关键患者特征进行个体化（设置）的重要性。 血糖目标必须在共同决策的背景下个体化，以满足每位患者的需求、偏好（意愿）以及影响每位患者治疗风险和获益的个体特征。 个性化目标中要考虑的因素如图6.1所示。 图6.1并非旨在严格遵守，而是对1型和2型糖尿病用作指导临床决策（40）。 如果能够安全地实现、治疗福大可接受、预期寿命长，则可以推荐更严格的控制目标（例如A1C为6.5％或<7％） 并可从强化控制中获益。 如果患者的预期寿命短，无法实现严格的血糖目标带来的益处，或者风险和负担超过潜在的获益，则可以建议宽松控制（A1C高达8％）。 严重或频繁的低血糖症是治疗方案改变的绝对指征，包括设定更高的血糖目标。 图6.1 用于确定最佳A1C目标的患者和疾病因素。 图左侧的特征则更适合严格降低A1C。图右侧的情况则建议无需过分严格。 A1C 7％= 53mmol/mol（40）。 糖尿病是一种持续存在的慢性疾病。因此，个体化的目标可能随时间而改变。新诊断的患者和/或没有合并症且预期寿命不受限的患者，可以从强化控制中受益，这种控制被证明可以预防微血管并发症。 DCCT/EDIC和UKPDS都显示出代谢记忆效应（metabolic memory effect）或遗留效应（a legacy effect），其中有限的强化控制期产生了在控制结束后延续数十年的益处。因此，即使后期随着患者特征改变消失，这种初期强化控制使A1C接近正常也可以产生持久的益处。随着时间延长，合并症出现、预期寿命缩短，这种强化控制中获益也减弱。 此外，糖尿病随时间可能变得更难控制，风险和治疗负担增加。因此，随着时间的推移，应重新评估A1C目标，以便在患者因素发生变化时平衡风险和获益。 表6.2显示了许多非妊娠成人的推荐血糖目标。所推荐的血糖水平与A1C <7％（53 mmol / mol）的实现相关。餐前和餐后SMBG目标问题很复杂（41）。在一些流行病学研究中，刺激后（2小时口服葡萄糖耐量试验）升高的血糖值与心血管风险增加相关，且独立于空腹血糖升高，但干预试验未显示餐后葡萄糖是独立于A1C的心血管危险因素。在糖尿病受试者中，血管病变的替代指标，例如内皮功能障碍，会受到餐后高血糖的负面影响。很明显，餐后高血糖和餐前高血糖一样，均对提高A1C水平有贡献；当A1C水平接近7%时，餐后血糖其相对贡献度更高。然而，结局研究已经清楚地表明A1C是并发症的主要预测因子，并且诸如DCCT和UKPDS的血糖控制的具有里程碑意义的试验绝大多数依赖于餐前SMBG。此外，一项针对已知CVD患者的随机对照试验发现，与针对餐前血糖的患者相比，针对餐后血糖的胰岛素治疗方案没有CVD获益（42）。因此，对于空腹血糖已达标，而A1C仍高于目标值的患者，推荐餐后血糖检测是合理的。在餐后1-2小时检测餐后血糖，并设法使餐后血糖降至<180 mg / dL（10.0 mmol / L）的治疗可能有助于降低A1C。 表6.2 多数非妊娠糖尿病成人的血糖建议 *更严格或宽松的血糖目标可能适合个别患者。 目标应根据糖尿病的病程、年龄/预期寿命、合并症、已知的CVD或晚期微血管并发症、无意识低血糖和个体患者考虑因素进行个体化。 †如果尽管达到了餐前血糖目标，但如果未达到A1C目标，则可能会靶向餐后血糖。 餐后葡萄糖测量应在餐后1-2小时进行，一般为糖尿病患者的峰值血糖水平。 对ADAG研究中470名受试者（其中237名患有1型糖尿病，147名患有2型糖尿病）的数据进行的分析发现，与传统A1C目标相关的实际平均血糖水平高于较老的DCCT和ADA目标（表6.1）（7，43）。 这些发现支持可以放松餐前葡萄糖目标，而不会破坏由A1C设定的总体血糖控制。 这些数据促使ADA推荐的餐前葡萄糖靶标修订为80-130 mg / dL（4.4-7.2 mmol / L），但不影响低血糖的定义。 表6.1 指定A1C所对应平均葡萄糖水平（6,7） 除非另有说明，括号中的数据代表95％CI。 用于将A1C结果转换为eAG的计算器（mg / dL或mmol / L）可在http://professional./eAG上获得。 *估计值基于ADAG数据，对于507名1型，2型和无糖尿病的成人，每3个月检测A1C，汇总2700次血糖指标数据。 A1C与平均葡萄糖之间的相关性为0.92（6）。 内分泌代谢病疾病 @CK医学科普 内分泌代谢病知识架构 @CK医学科普 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学科普
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