恩替卡韦治疗乙肝出现“大事故”，换TAF出现喜人效果

一、病例介绍：患者51 岁，主因「HBSAg(+)20 余年，乏力 2 周。」于 2009 年 12 月 13 日第 1 次入院治疗。患者 20 年前在体检时发现乙肝表面抗原阳性，无乏力、食欲减退、腹胀等不适，肝功能正常，未予诊治，此后未规律复查。

入院前 2 周无明显诱因出现乏力，无发热、腹痛、皮肤巩膜黄染，于我院门诊检查肝功能 ALT:570 U/L，AST:140 U/L，GGT:45U/L，ALP:75U/L，血清白蛋白:39 g/l，PTA:100%HBVM：HBSAg:7680.1IU/L,HBeAg:524S/CO，HBVDNA:578000IU/ml 腹部 B 超提示：慢性肝病（中度），脾大.Fibroscan:29.7kpa,CAP:213dB /m。患者入院后询问病史得知：既往史、家族史均无特殊。完善辅助检查：血常规、尿常规均正常，肾功能正常。甲丙丁戊嗜肝性病毒抗体均阴性。EBV、CMV 病毒抗体均阴性。甲状腺功能正常。自身免疫性抗体均阴性。电子胃镜提示：食管静脉轻度曲张。腹部增强 CT 提示：肝硬化、脾大。

入院后诊断为：乙型肝炎肝硬化 代偿期。该患者有抗乙肝病毒治疗的指征，给予「 恩替卡韦 (ETV，博路定) 0.5 mg」口服抗乙肝病毒治疗。治疗 8 周评估抗病毒疗效达到病毒学应答。其后严格规律服药并每 3 个月规律来我院复查，至 2013 年复查：Fibroscan:8.7kpa, 电子胃镜提示：食管静脉显露。患者肝硬化程度明显改善。其后仍规律服药继续每 3 个月规律来我院复查，检查结果均无明显异常。

2018 年 7 月开始无明显诱因出现腿部隐痛，非肌肉疼，以运动后为著，体重较前无明显增加，B 超检查同前无明显变化。Fibroscan:8.9kpa,CAP:223dB /m。HBVDNA＜20IU/ml(罗氏诊断)。检查骨密度、血钙、血磷及肝肾功能、肌酸激酶、电解质均无异常。行腰椎、双侧膝盖、股骨头磁共振检查均无异常。请骨科会诊亦未发现明显异常，嘱适度体育锻炼及补充钙剂，一直不见缓解。其后患者因工作繁忙未在规律复查，腿部仍隐痛，继续坚持规律服用博路定、间断补充钙剂。

2019 年 3 月来我院复查，检查 HBVDNA：2570IU/ml（罗氏诊断＜20IU/ml），肝肾功能、肌酸激酶、血钙、血磷均正常，腹部 B 超提示：慢性肝病（中度），脾大.Fibroscan: 9.8kpa,CAP:203dB /m。1 月后来我院复查：HBVDNA：2870IU/ml（罗氏诊断），肝肾功能、肌酸激酶、血钙、血磷均正常。患者第一次住院后即在我院办理了慢性病管理档案，期间一直在院内购药，不存在假药可能，治疗依从性也非常好。抽血检查耐药也未发现耐药。跟患者沟通后换用丙酚替诺福韦（TAF）25 mg 口服治疗，换药 8 周后检查 HBVDNA＜20IU/ml(罗氏诊断) 检查正常，腿部隐痛无明显诱因消失。患者病情较稳定，目前规律门诊随访。

二 、治疗体会：患者初治时为青年男性，乙肝肝硬化 代偿期，给予恩替卡韦（ETV）后抗病毒治疗后很快达到病毒学应答，随着治疗年限增加，患者食管静脉曲张消失，说明门脉压力下降，肝组织得到改善，前期治疗疗效显著。规律用药 7 年半余出现莫名的腿疼，未查出病因。规律用药 8 年余出现病毒学突破。换用 TAF 治疗 8 周后达到病毒学应答，并且无明显诱因腿疼消失。

2020新版指南更新：TAF重中之重

王贵强教授：新版指南更积极主动推荐强效低耐药药物的使用。目前对这三个药物都是一线推荐，强效低耐药是基本原则，但是这三个药物之间的细微差别从指南角度没有特别展开。首先强调抗病毒治疗是关键，病因治疗是最重要的。至于这些药物的细微差别，例如：丙酚替诺福韦（TAF）的安全性会更好，富马酸替诺福韦酯相对于个别患者有肾毒性和低磷问题，强调进行监测和随访。

乙肝新药研发还是有不小进步的，例如富马酸替诺福韦艾拉酚胺（TAF）也具备更低药物剂量和低耐药优势。通过规范治疗后，依照指南中提倡的，最大限度延缓慢性肝炎进展，进而减少肝硬化、肝癌发生。

目前最有希望治愈乙肝的科研团队是吉利德，吉利德加码研发乙肝治愈药物，据悉将在5-10年上市，吉利德在治愈药物前给患者争取了更多了时间，用vemlidy韦立得，让这款药物帮助患者达到临床治愈，如今国内不仅引进了还纳入医保了。（健康小读）

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