|
最近有位朋友，从网上看到我的一些文章后，来到医院找我看病。 36岁，男性，发现“乙肝”10多年，拉米夫定抗病毒治疗3年，近1年偶有肝功能轻微异常，自我感觉是没有休息好引起的。 复查结果出来：谷丙转氨酶处在正常范围，乙肝病毒DNA是3次方。 患者说原来吃的是拉米夫定，3个月前检测HBVDNA是4次方，听人家说恩替卡韦降价了，就自行换了恩替卡韦。 患者看到结果后很高兴，说降了1次方。 我说，你的要求也太低了，按一般情况，吃恩替卡韦后不应该降那么一点的。 然后，我又说，您这个换药有问题：
这是在抗病毒治疗过程中，很常见的一些问题。 如今是自媒体时代，患者获得咨询的方式越来越多样化，有一些人倾向于断章取义，对于药物的选择，喜欢理所当然的轻率作出决定，或受药物企业宣传的影响，盲目选择药物。  今天，龙大夫就带大家了解一些乙肝抗病毒容易忽略的基本知识点，附带就粉丝们常见的问题作统一的答疑。 一抗病毒治疗的目的 抗病毒治疗的目的，是抑制HBVDNA复制，清除HBeAg（针对HBeAg阳性者）和HBsAg。 通过持续的病毒抑制，特别是对同时清除了e抗原和表面抗原的患者，几乎都伴随着血清谷丙转氨酶恢复正常、坏死性炎症活动减少和纤维化逐渐减轻。 后一条是抗病毒有效后，产生的好的结果，而不是直接的作用。 抗病毒治疗还可以降低慢性乙肝病毒感染导致的长期并发症、肝衰竭、肝细胞癌的风险，并减少HBV向他人的传播。  二乙肝的抗病毒治疗方案 目前的慢性乙肝病毒感染治疗方案，包括聚乙二醇干扰素和核苷（酸）类似物。 还有一些治疗HBV感染的新方法，如单克隆抗体的免疫治疗法和一些联合用药治疗方案等，仍在开发中；有条件时，对一些特定患者，可以尝试参加试验性治疗。
干扰素主要用于不愿意接受长期治疗的代偿期肝病的年轻患者。 干扰素的治疗效果和HBV的基因型有关，HBV A基因型、乙肝病毒DNA低、谷丙转氨酶高的患者疗效会相对好一些。
缺点是副作用对较多，对患者来说都很麻烦，少数时候副作用还会比较严重，比如抑制造血而出现严重的中性粒细胞减少和血小板减少。另外，也不能应用于妊娠女性和失代偿期患者。
通俗地说，口服的抗病毒药，是“假冒”病毒制造下一低的“原材料”，让病毒的复制进行不下去，可即使能进行下去，产生的“下一代”也是无用的个体。 这也是抗病毒药需要长期服用的最重要原因！  三干扰素的使用 暂时只有皮下注射剂用于临床。 首选的干扰素制剂是长效干扰素，也就是聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）α-2a，用法是每周注射1次，1次180μg，连续应用48周。 没有长效干扰素的地方，可以用普通干扰素，每次5MU~10MU，1周3次。
 四核苷（酸）类似物 目前有6种核苷（酸）类似物可以选择，药物的治疗反应和e抗原的状态（阴性或阳性）有关。 e抗原阳性者，对核苷（酸）类似物的反应和谷丙转氨酶的水平有关：如果小于2倍正常值上限，e抗原转阴同时e抗体转阳的概念都不高。 HBVDNA水平高的患者，对核苷（酸）类似物的反应较慢，并且通常在治疗后1~2年后，仍可检测出HBVDNA。所以，一定要使用最强效的药物。 如果是HBeAg阴性的人，治疗效果没有规律可言，建议谷丙转氨酶间歇性升高或有明显组织学异常的患者，积极、长期的抗病毒治疗。  五核苷（酸）类似物药物有哪些？都有什么特点？
这是所有的抗病毒药中使用最广泛的，因而有更多的安全数据。 恩替卡韦的主要优点是抗病毒活性强，耐药发生率低，5年使用耐药率约为1%。 缺点是：当拉米夫定或替比夫定出现耐药时，可能恩替卡韦也耐药。 所以，对于肾功能减退或有肾功能不全风险的患者，如合并糖尿病、高血压的患者，恩替卡韦是比替诺福韦更好的选择。 对肾功能减退的患者，恩替卡韦也要减量使用，但事实上恩替卡韦罕有肾功能损害的报道。 恩替卡韦口服的剂量是，16岁以上及成年人每次0.5mg，每日1次；对于失代偿期患者，剂量可增加到每天1mg。如果是使用过拉米夫定，万不得用恩替卡韦的情况下，剂量也要增加至每天1mg（没有肾功能减退者，最好换成替诺福韦）。
首次抗病毒治疗，或者既往用过其他抗病毒药的人，替诺福韦是一线的抗病毒药物选择（首选）。 替诺福韦的用量是每次300 mg ,每日1次。 如果肾功能减退，需要调整剂量，或换药。 替诺福韦最常见的不良反应是肾毒性和骨毒性，引起肾功能损害和低磷性胃病；因此，如果伴有肾病或重度骨质疏松者，通常首选恩替卡韦。
TAF就是替诺福韦二代。 相对于替诺福韦来说，有效的化学成分剂量更少，从而减轻了不良反应，但还能取得同样的效果，最关键的是对肾功能和骨密度的不良反应更小。
拉米夫定价格低廉。 由于使用的时间最久，有更多的资料证明其安全性是很高的。 在抗病毒效果上，比阿德福韦酯能更快而有效，但比替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦差一些。 拉米夫定最大的问题是耐药的发生率高，目前多用于HBV和HIV合并感染的患者。 拉米夫定用于HBV和HIV感染的剂量是不一样的，用于HBV感染是每天1次，每次100mg；而用于HIV感染者，可使用更高的剂量，每天1次，每次300mg。
阿德福韦不是一线抗病毒药物，已经不作为首选。 主要用于对拉米夫定耐药时与拉米夫定联用。不过，这种联用可被替诺福韦取代，且效果更强。 阿德福韦的剂量是每天1次，每次10mg。 阿德福韦耐药率在使用第一年是很低的，治疗5年后，耐药率高达29%。
替比夫定的价值，体现在对妊娠的安全性上，对于肾损害的患者，也有用武之地。不过，该药在欧美国家已经很少使用了，更多的担忧来源于对耐药的考虑。 替比夫定的用量是，每天1次，每次600mg。 替比夫定的抗病毒作用比阿德福韦和拉米夫定略强，可用于肾损害患者，且似乎可稍改善肾功能(这个药国内没有仿制品)。 不过，其引起肌酸肌酶升高，并进而导致肌病和周围神经病变的风险，要引起警惕。  六抗病毒治疗的谷丙转氨酶（ALT）指标 很多人严格遵守所谓的“标准”指征，认为谷丙转氨酶（ALT）一定要大于2倍正常值上限。 然而，这个上限也有好多个版本，从30~50IU/mL都有。如果按照50来算的话，需要100，这显然使抗病毒指征过于严格，让一些本该治疗的患者错过治疗。
之所以采用这个值，而不是报告单上的参考值，是因为在没有达到传统参考值2位上限的时候，也有轻度、反复的炎症，更容易被忽略，更容易有肝硬化的风险。  七初始用药的选择 对于没有肝硬化者，初始治疗时，长效干扰素、恩替卡韦、替诺福韦、TAF是首选。
对于不能使用恩替卡韦、替诺福韦、TAF的患者，建议拉米夫定或替比夫定与阿德福韦联用，以减少耐药的风险。  八有关抗病毒问题的粉丝答疑 龙大夫虽然工作尽快，但平时没有其他事情，爱看书，闲时会看朋友们的留言和私信，一有时间就会回答朋友们的问题。不过有点私心：优先回答粉丝的问题！
答：抗病毒治疗后，常规的复查项目包括：HBVDNA、肝功能、乙肝两对半定量，附加的项目有甲胎蛋白、B超等。 为了监测药物的不良反应，在使用阿德福韦、替诺福韦和TAF的时候，要注意每3~6个月查一次肌酐、血磷、尿蛋白，而对于失代偿性肝硬化者，复查的间隔时间最好缩短至每1~3个月一次。 当发现肾功能、尿常规有问题的时候，要积极找原因，确定是药物引起的，要尽快采取措施。 使用干扰素治疗，由于不良反应多，复查的项目有些不一样，包括：血常规、肝功能、HBVDNA、TSH（促甲状腺激素释放激素）、乙肝两对半定量等。
答：HBsAg阳性的乙肝，使用干扰素治疗6个月，如果HBsAg没有转阴，或者HBsAg阴性的乙肝，治疗后HBVDNA未达到低于2000 IU/mL的水平，考虑干扰素治疗无效，建议换成口服抗病毒药恩替卡韦或替诺福韦治疗。
答：尽管恩替卡韦和替诺福韦初始治疗，耐药罕见，但仍然有很少的患者治疗1~2年仍能检测出100~500IU/mL的病毒载量，或者HBVDNA在2~3次方之间徘徊。这种情况下要检查一下服药有没有漏服，或服药的方法是否正确，或有没有相互作用的药物。 如果没有以上这些情况，对于坚持用原方案的患者，病毒量低于2000，或仍有下降趋势，可暂时不用调整方案。 如果HBVDNA时高时低，或升高，这个时候，最好做耐药检测，或作如下处理： 1、如果原来用的是恩替卡韦，可以直接换成替诺福韦或TAF； 2、如果用的是替诺福韦或TAF，则联合恩替卡韦，待HBVDNA检测不出后，再停用TDF或TAF，单用恩替卡韦。
答：阿德福韦酯、拉米夫定、替比夫定的耐药发生率高，吃的时间越长，越容易耐药，治疗12个月HBVDNA仍然大于1000的患者，或治疗过程中病毒载量升高者，需要改用替诺福韦或TAF。 阿德福韦酯耐药可能的，可以换恩替卡韦或加用恩替卡韦。 而对于持续有效时，检测不到HBVDNA的患者，无需换药，因为即使有很高的比例耐药，也总有不耐药的。 记住：有效而不发生不良反应的抗病毒药，才是最好的抗病毒药，而与价格无关，也不要关注某些“神药”公司每天铺天盖地的宣传。  |
|
|
