实用总结 | 神经系统疾病定位诊断之各部位损害表现及定位

上次，我们对于神经系统疾病定位诊断的颅神经（实用总结 | 神经系统疾病定位诊断之颅神经篇）以及感觉、运动及反射（实用总结 | 神经系统疾病定位诊断之感觉、运动系统与反射）进行了总结。那么今天，我们将带来最后一块内容——各部位损害的表现及定位。

大脑半球

额叶

a. 外侧面：以脑梗死、肿瘤和外伤多见

• 额极病变：以精神障碍为主

  表现为：记忆力和注意力减退、表情淡漠、反应迟钝、思维下降

• 中央前回病变：

  刺激性病灶：对侧上下肢或面部的抽搐（jackson癫痫）继发全身性癫痫发作

  破坏性病灶：多引起单瘫，上部受损产生对侧下肢瘫痪，下部受损产生对侧面，舌或上肢的瘫痪，严重而广泛的损害可出现对侧偏瘫

• 额上回后部病变：强握反射，摸索反射

• 额中回后部病变：

  刺激性病灶：双眼向病灶对侧凝视

  破坏性病灶：双眼向病灶侧凝视，额中回后部病变时书写不能

• 优势额下回后部病变：运动性失语

b. 内侧面：多见于大脑前动脉闭塞、矢状窦旁脑膜瘤

旁中央小叶病变：对侧膝以下瘫痪，矢状窦旁脑膜瘤可压迫两侧下肢运动区而使其产生瘫痪，伴有尿便障碍

c. 底面：多见于额叶底面的挫裂伤，嗅沟脑膜瘤，蝶骨嵴脑膜瘤

• 病损主要位于额叶眶面，表现为饮食过量，胃肠蠕动过度，多尿，高热，出汗，皮肤血管扩张等症状

• 福斯特-肯尼迪综合征：同侧嗅觉缺失和视神经萎缩，对侧视乳头水肿

顶叶

主要产生皮层性感觉障碍，失用和失认症

a. 中央后回和顶上小叶病变：

• 破坏性病灶：病灶对侧肢体复合性感觉障碍如实体觉，位置觉，两点辨别觉和皮肤定位觉得减退和缺失

• 刺激性病灶：

  病灶对侧肢体的部分感觉性癫痫如扩散到中央前回运动区，可引起部分性运动性发作，也可扩展为全身抽搐及意识丧失

b. 顶下小叶（缘上回和角回）病变：

• 体象障碍

• 古茨曼综合征（Gerstmannsyndrome）：计算不能（失算症），手指失认，左右辨别不能（左右失认症），书写不能（失写症），有时伴失读

• 失用症

  指脑部疾患时患者并无任何运动障碍，共济失调，肌张力障碍和感觉障碍，也无意识及智能障碍等原因，在企图做出有目的或精细动作时不能准确执行随意性动作，有时也意味着患者不能在全身动作的配合下正确使用一部分肢体功能去完成本来已经形成习惯的动作，如不能按要求做伸舌，吞咽，洗脸，刷牙等简单动作

  左侧缘上回是运用功能的皮质代表区，由该处发出的纤维至同侧中央前回，再经胼胝体到达右侧中央前回，因此左侧缘上回病变可产生双侧失用症

颞叶

听觉、语言、记忆及精神活动障碍

• 优势半球颞上回后部（Wernicke区）损害：感觉性失语

• 优势半球颞中回后部损害：命名性失语

• 颞叶钩回损害：钩回发作（幻嗅和幻味，做舔舌、咀嚼动作）

• 海马损害：可发生癫痫，出现错觉，幻觉，自动症，情感精神异常，内脏症状和抽搐，还可导致严重的近记忆障碍

• 优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变：精神症状
  

• 颞叶深部的视辐射纤维和视束受损：视野改变，表现为两眼对侧视野同向上象限盲

枕叶

a. 视觉中枢病变：

刺激性病变：出现闪光，暗影等幻视现象

破坏性病变：出现视野缺损，视野缺损的类型取决于视皮质损害范围的大小

• 双侧视觉中枢病变：可产生皮质盲，表现为全盲，视物不见，但对光反射存在

• 一侧视中枢病变：可产生偏盲，对侧视野同向性偏盲，而中心视野不受影响，称为黄斑回避

• 距状裂以下舌回损害：对侧同向性上象限盲

• 距状裂以上楔回损害：对侧同向性下象限盲

b. 优势侧纹状区周围病变：患者并非失明，但对图形，面容或颜色等失去辨别能力，有时需要借助触觉方可辨认→视觉失认

c. 顶枕颞交界区病变：视物变形，患者所看物体发生变大，变小，形状改变等现象，有时是癫痫的先兆

岛叶

刺激性病灶可引起内脏运动改变，如唾液分泌增加，胃肠蠕动增加等；破坏性病灶多引起内脏运动和感觉的障碍

边缘叶

边缘系统：边缘叶、杏仁核、丘脑前核、下丘脑、中脑被盖、岛叶前部、额叶眶面等结构，边缘系统与网状结构和大脑皮质有广泛联系，参与高级神经，精神和内脏的活动，边缘系统损害时可出现情绪及记忆障碍，行为异常，幻觉，反应迟钝等精神障碍及内脏活动障碍

内囊

• 完全性内囊损害：三偏综合征

• 部分性内囊损害：

  由于内囊前肢，膝部，后肢的传导束不同，不同部位和程度的损害可出现偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，偏身共济失调，一侧中枢性面舌瘫或运动性失语中 1-2 个或更多症状

基底节

• 新纹状体病变：肌张力减低-运动过多综合征

• 旧纹状体及黑质病变：

  肌张力增高-运动减少综合征

间脑

丘脑

                       

i. 丘脑综合征：对侧感觉缺失和/或刺激症状，对侧不自主运动，可有情感与记忆障碍

丘脑外侧核群尤其是腹后外侧核和腹后内侧核受损产生对侧偏身感觉障碍：

• 各种感觉均发生障碍

• 深感觉和精细触觉障碍重于浅感觉

• 肢体及躯干的感觉障碍重于面部

• 可有深感觉障碍所导致的共济失调

• 感觉异常

• 对侧偏身自发性疼痛（丘脑痛）：疼痛部位弥散，不固定；疼痛的性质多难以描述；疼痛可因各种情绪刺激而加剧；常伴有自主神经功能障碍

ii. 丘脑至皮质下（锥体外系统）诸神经核的纤维联系受累：产生面部表情分离性运动障碍，即当患者大哭大笑时i，病灶对侧面部表情丧失，但令患者做随意动作时面肌并无瘫痪

iii. 丘脑外侧核群与红核，小脑，苍白球的联络纤维受损：产生对侧偏身不自主运动，可出现舞蹈样动作或手足徐动样动作

iv. 丘脑前核与下丘脑及边缘系统的联络纤维受损：产生情感障碍，表现为情绪不稳及强哭强笑

下丘脑

• 视上核、室旁核及其纤维束→中枢性尿崩症
  

• 散热和产热中枢→体温调节障碍
  

• 饱食中枢和摄食中枢→摄食异常
  

• 视前区与后区网状结构→发作性睡眠综合征
  

• 腹内侧核和结节区→生殖与性功能障碍
  

• 后区和前区→自主神经功能障碍

上丘脑

帕里诺综合征（Parinaud syndrome）

• 瞳孔对光反射消失（上丘受损）

• 眼球垂直同向运动障碍，向上的凝视麻痹（上丘受损）

• 神经性聋（下丘受损）

• 小脑性共济失调（结合臂受损）

底丘脑

偏身投掷运动

脑干

脊髓

1. 前角损害：节段性下运动神经元性瘫痪

进行性脊髓性肌萎缩症/脊髓前角灰质炎

2. 后角损害：分离性感觉障碍（病灶侧相应皮节出现同侧痛温觉缺失，触觉保留）脊髓空洞症/髓内胶质瘤早期

3. 中央管附近的损害：双侧对称的分离性感觉障碍（痛温觉减弱或消失，触觉保留）脊髓空洞症，脊髓中央管积水或出血

4. 侧角损害：

C8-L2：血管舒缩功能障碍、泌汗障碍、营养障碍

C8-T1：Horner 征：眼裂缩小，眼球轻微内陷，瞳孔缩小，同侧面部少汗或无汗 S2~S4：膀胱直肠功能障碍，性功能障碍

5. 前索损害：

脊髓丘脑前束受损：对侧病变以下粗触觉障碍

刺激性病变：病灶对侧水平以下难以形容的弥散性疼痛，常伴感觉过敏

6. 后索损害：

薄束楔束损害：深感觉障碍，感觉性共济失调，由于精细触觉障碍不能辨别在皮肤书写的字和几何图形

刺激性病变：相应支配区可出现点击样剧痛

7. 侧索损害：对侧肢体病变水平以下上运动神经元性瘫和痛温觉障碍

8. 脊髓束性损害：

薄束，楔束损害：深感觉障碍

锥体束损害：中枢性瘫痪

脊髓小脑束损害：小脑性共济失调

9. 脊髓半侧损害：脊髓半切综合征

10. 脊髓横贯性损害：受损平面以下所有感觉均消失或减弱、上运动神经元瘫痪及括约肌障碍

 

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