 本期专家 杨 雪 蓉 上海中医药大学附属曙光医院 主治医师 从事中医内分泌科临床教学和研究工作10余年 热爱中医内科临床实践和教学研究  口服降糖药物按作用机制主要分为三类：促进胰岛素的分泌、增加胰岛素的敏感性、抑制糖类的吸收，通过这3个途径，从而达到口服降糖药物的降糖作用。 PART ONE 餐前服用的促胰岛素分泌剂  促胰岛素分泌剂的第一类药物是磺脲类药物。 磺脲类药物是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖的。目前这个药物是一个拥有众多成员的大家族了。最早投入临床使用的降糖药物，实际上也是磺脲类的药物。在20世纪40年代，人们在研究磺胺类药物抵抗伤寒杆菌作用时，发现部分患者在接受磺胺类药物治疗伤寒时，发生了低血糖甚至低血糖死亡的事件。 在此后的研究证实了磺胺类药物的确具有降低血糖的作用。那么这一类药物中常见还有甲苯磺丁脲，即d860，还有氯磺丙脲、妥拉磺脲。 老年人和肝肾功能不全者，是不建议使用这类药物的。目前这一类药物已经逐渐被第二代的磺脲类药物所取代。第二类的磺脲类药物就是我们常常讲的达美康也就是格列齐特，还有格列美脲、格列吡嗪等这一类的以“格列”开头的药物。 这一类药物也会有它的不良反应，如果使用不当，也可能导致低血糖。特别是在老年患者和肝肾功能不全的患者当中。有一个药物格列吡嗪，其说明书上就明确地写了本药物，老年人禁止喝酒同饮，因为与酒同饮也会发生低血糖。同时磺脲类的药物还容易导致体重的增加。 这类药物促进了胰岛细胞的分泌胰岛素，所以它的服用时间一般是建议在餐前20~30分钟服用，且服用的方法一般性是从小剂量开始服用，可能有的药物半粒开始吃，也有的是一粒开始吃，逐渐调整到每个人的最适合的剂量，这个就是磺脲类的降糖药物。  促胰岛素分泌剂中的第二类药物是格列奈类药物，市面上常见的如瑞格列奈，相信很多老年患者都在服用该药物，为什么说是老年患者？因为这个药物它对肝肾的要求比较低，肝功能不全或者肾功能不全，甚至有的患者他的肾功能已经到了第三期，还是可以服用瑞格列奈药物的。 瑞格列奈是通过刺激胰岛素的早期分泌，从而降低餐后血糖。具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，别看作用时间短，实际上它是一个快进快出的药物，即使当时因各种各样的原因，吃的有一点过量，但因为它的代谢时间比较快，所以低血糖发生之后，它纠正低血糖的速度也是非常快的。 同时药物它可以恢复胰岛素的早期分泌，有效降低餐后血糖，所以它应该如何服用呢？它的最佳服用时间是餐前15分钟，也可以说是在餐前即刻服用。 那么这类药物主要是适用于经过饮食和运动，仍不能有效控制高血糖的2型糖尿病患者，也可以用于二甲双胍不能有效控制的2型糖尿病患者和二甲双胍联合使用，但是这个药物也是不能替代二甲双胍的。其副作用实际上它是会增加体重，或者有低血糖，或者也会有视觉的异常。但因为它起效快，作用时间短的特点，所以低血糖发生的频率和程度也是比磺脲类的药物要轻。 PART TWO 餐后服用的胰岛素增敏剂 接下来我们来讲一讲现在一个“全民神药”了——双胍类的药物，代表就是二甲双胍。二甲双胍目前已经被各大指南，包括美国糖尿病协会、欧洲糖尿病协会和中华医学会，推荐为治疗糖尿病的首选药物了。这个药物的作用机制是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素的抵抗而降低血糖的。如果没有什么禁忌症的话，全球各大指南一致推荐它是降血糖的首选药物。 如果药物不耐受的话，可能只能和其他药物联用，但同时也是推荐使用，即使没有用到最大剂量，那也是推荐和其他药物联用的。二甲双胍这个药物，其作用机制目前来说还不是特别明确，因为发现它的除了有降糖效果以外，目前还发现其能抗肿瘤，甚至有的报道说它可以增加寿命，所以目前该药完整的作用机制尚不是特别清晰。  我们临床上也可以看到，有的患者她并没有糖尿病，但是可以是用二甲双胍这个药物来治疗多囊卵巢综合征，也有部分医院用二甲双胍来治疗帕金森病，或者是治疗非酒精性脂肪肝，二甲双胍这个药物在多类疾病中都是有它的用武之地。 二甲双胍本身的降糖效率非常强，降低糖化血红蛋白大约可以降低1%~1.5%，因为它的作用强，所以和胰岛素或者和促胰岛素分泌药物联用的时候，可以增加低血糖发生的危险性，因此使用该药物还是要监测血糖。二甲双胍的它的主要的不良反应其实是肠胃道的反应，比如说像腹泻、恶心、呕吐、胃胀，乏力，低血糖、肌痛等等，主要是消化道的不良反应。 当然有的患者因为他本身吸收有问题，还可能发生维生素B12的缺乏，或者偶发的乳酸性酸中毒。这个药物的禁忌症它是禁用于肾功能不全，对于肝功能不全和缺氧的患者，我们也是建议禁止使用二甲双胍。对于已知二甲双胍过敏或者是有急性慢性酸中毒的患者，也是建议暂时不使用二甲双胍。 这个药物在国内的剂型还较多的，大多为0.25克1片，0.5克1片，或者是0.85克1片的，在药典上该药的最大剂量是2250毫克，一般我们会让患者0.5克的早上吃两颗，晚上吃两颗，一天达到2000毫克的剂量，以让药物发挥最好的疗效。服用的时间一般是在饭后的15~30分钟服用，为什么要饭后服用？就是为了减轻患者的胃肠道的反应。 在胰岛素增敏剂家族中还有一类药物叫噻唑烷二酮类药物，该类药物曾也是一个非常被推崇的降糖药物，它主要是通过提高靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖的，那么它可以减少外周组织和肝脏的胰岛素抵抗，增加依赖胰岛素的葡萄糖的处理，同时减少肝糖的输出，改善糖代谢以及脂代谢，所以它单独使用不会引起低血糖，和其他口服药物联合使用可以产生明显的协同作用。 它的不良反应实际上是和胰岛素或者是促胰岛素联合使用，会增加低血糖发生的风险。还有可能增加体重，并导致下肢水肿的。 所以对于心功能不全的患者，尤其是纽约心脏病协会分级心脏功能在3级到4级的患者，或者既往有应用曲格列酮等导致的黄疸的患者，丙氨酸转移酶高于正常上限2.5倍的患者，均不是不推荐使用的。那么服用的方法是在饭后15分钟到30分钟可以服用本药物。 在2007年之前该药被广泛用于糖尿病患者的，但是在2007年5月时，新英格兰的医学杂志上发表了多个临床实验数据，提出可能罗格列酮会导致心脏安全性问题，所以罗格列酮逐渐因为它的巨大争议也是逐渐退出了欧洲市场。在美国，FDA在2010年时也限制了罗格列酮这个药物的使用，但是现在市场上比较多见的是比格列酮这个药物，其多中心的临床试验并没有发现它会增加心脏疾病的发生的风险，所以比格列酮目前在各个医院配套的频率还较高的。 PART THREE 随餐服用的α-糖苷酶抑制剂  α-糖苷酶抑制剂这类药物是通过抑制碳水化合物在小肠上的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖高的患者，所以非常适合于我们东亚人。 这类药物它是在肠道上面发挥作用的，所以其最常见的不良反应也是肠胃道反应，常见的像腹泻、腹胀、腹痛，少部分人还会看到恶心呕吐，甚至消化不良，转氨酶的升高，本品单独服用是不会增加低血糖的风险的。本类药物通常一般是在餐前服用，但是有很多药物的说明书上，实际上也是写在餐中服用。 怎么叫餐中？就是先吃一口饭，再吃一粒药，然后是吃后面的饭，也就是我们所理解的叫随餐服用，而不是餐中服用吃饭吃到一半，吃药这样的服用方法的。 |
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