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【一般项目】同西医病历，增加“发病节气”一项。发病节气指急性疾病发病或慢性疾病急性发作时的节气。如慢性疾病并无明显急性发作，则记录入院时发病节气。 【主诉】要求同西医病历。 【现病史】叙述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：要求同西医病历。 2.主要症状特点及其发展变化情况：要求同西医病历。 3.伴随症状：要求同西医病历。 4.发病以来诊治经过及结果：要求同西医病历。 5.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 【既往史】要求同西医病历。 【个人史】要求同西医病历。 【婚育史、月经史】要求同西医病历(女性患者要记录经带胎产情况)。 【家族史】要求同西医病历。 【望、闻、切诊】记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 体格检查 要求同西医病历。 专科情况 要求同西医病历。 辅助检查 指采集病史时已获得的本院及外院的重要检查、检验结果。×年×月日×医院(检查号)，结果。 初步诊断： 中医诊断：疾病诊断：包括主要疾病和其他疾病。 证候诊断：包括相兼证候。 西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。 试用期(实习)医师(签名)： 住院医师(签名)： 主治医师(签名)： 如有修正诊断及补充诊断，书写要求同西医病历。  |
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