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骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果，是一种低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折[1]。骨质疏松性骨折多见于老年人群，尤其是绝经后女性[1]。 治疗骨质疏松性股骨颈骨折的方法之一是进行人工关节置换。作为一种治疗骨折和终末期骨病的成熟且有效的方法，人工关节置换术已被我国多种诊疗指南收录[1, 2]。 然而，需要注意的是关节置换术的治疗效果受到多种因素影响——手术情况、假体情况和患者的一般情况均会影响关节置换术的远期疗效；具体而言，导致关节置换术翻修的常见原因有关节脱位、机械故障（假体磨损、松动或断裂）和感染等[3]。鉴于以上影响关节置换术疗效的因素，部分文献报道仅有近半数的人工髋关节可以使用15年以上[4]。 此外，关节置换术前缺乏骨质疏松症的筛查和治疗可能会增加假体周围骨折的风险[5]。2019年发表的一项包含200例病例的回顾性研究[5]表明四分之一的接受关节置换术的患者符合接受骨质疏松症药物治疗的标准，但只有5 ％的患者在术前或术后接受治疗。 01 骨质疏松性骨折 抗骨质疏松治疗的意义 骨质疏松性骨折 抗骨质疏松治疗的药物选择 根据《骨质疏松性骨折诊疗指南（2017年）》[1]，骨质疏松性骨折的干预药物包括以下两大类： 1. 基础药物 基础药物包括钙剂和维生素D，它们可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个治疗过程。 2.抗骨质疏松药物
除了上述药物之外，已纳入《原发性骨质疏松诊疗指南（2017）》[6]，并于今年在我国正式上市的地舒单抗（Denosumab）同样被批准用于骨折高风险的绝经后女性的骨质疏松症。地舒单抗是一种新型核因子-κB受体活化因子配体（Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand，RANKL）抑制剂，是RANKL的全人源化单克隆lgG2抗体，对人RANKL具有高度亲和力和特异性。该药物可阻止RANKL与RANK的结合，抑制破骨细胞的形成、功能和存活[7-9]。三年的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验[10, 11]，以及随后进行的七年延长试验[10]发现地舒单抗治疗可以持续提升各骨骼部位的骨密度，在降低的骨折发生率的同时还具有较低的不良反应发生率。 积极有效地进行抗骨质疏松治疗对保证人工髋关节置换术的疗效有重要作用。一项前瞻性研究[12]分析了在非骨水泥的全髋关节置换术后使用地舒单抗对股骨近端假体周围骨密度的影响。该研究发现术后6个月和12个月时，地舒单抗治疗组对恢复假体周围的骨丢失，尤其是在7区（Gruen分区，内上部），具有明确的作用（图1）。地舒单抗治疗有助于将假体周围骨密度恢复至正常水平（图2）。 图1 非骨水泥的全髋关节置换术后即时，术后6个月，术后12个月时的股骨近端假体周围骨密度变化情况：红线代表地舒单抗治疗组，蓝线代表对照治疗组。研究结果表明全髋关节置换术后使用地舒单抗可以提高股骨近端假体周围骨密度，尤其是在Gruen 7区。 a.地舒单抗治疗组 左-术后即时；中-术后6个月；术后12个月 b.对照组治疗组 左-术后即时；中-术后6个月；术后12个月 图2 与地舒单抗治疗组（a）相比，对照组（b）在关节置换术后第6和12个月发现Gruen 7区的骨萎缩。 同样需要重视的是，骨质疏松性骨折多见于老年女性，老年女性在髋关节置换术的群体中同样占据多数[4, 13, 14]，所以积极科学的抗骨质疏松治疗不仅仅可以提高关节置换术的远期预后，还可以从根本上预防骨质疏松性骨折的发生。现有的研究可以发现，我国新上市的地舒单抗可以在老年女性骨质疏松症的防治和骨质疏松性骨折的二级预防，以及提升人工髋关节置换疗效等方面有着广泛的前景。 参考文献 （向上滑动查看全部参考文献） [1] 中华医学会骨科学分会骨质疏松学组. 骨质疏松性骨折诊疗指南 [J]. 中华骨科杂志, 2017, 37(1): 1-10. [2] 中华医学会骨科学分会关节外科学组. 骨关节炎诊疗指南(2018年版) [J]. 中华骨科杂志 2018, 38(12): 705-15. [3] ALEJANDRO GONZALEZ DELLA VALLE. Revision Total Hip Replacement: An Overview [M]. New York; Hospital for Special Surgery. 2016. [4] EVANS J T, EVANS J P, WALKER R W, et al. How long does a hip replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up [J]. Lancet (London, England), 2019, 393(10172): 647-54. [5] BERNATZ J T, BROOKS A E, SQUIRE M W, et al. Osteoporosis Is Common and Undertreated Prior to Total Joint Arthroplasty [J]. The Journal of arthroplasty, 2019, 34(7): 1347-53. [6] 夏维波, 章振林, 林华, et al. 原发性骨质疏松症诊疗指南 (2017) [J]. 中国骨质疏松杂志, 2019, 3): 281-309. [7] BOYLE W J, SIMONET W S, LACEY D L. Osteoclast differentiation and activation [J]. Nature, 2003, 423(6937): 337-42. [8] DELMAS P D. Clinical potential of RANKL inhibition for the management of postmenopausal osteoporosis and other metabolic bone diseases [J]. Journal of clinical densitometry : the official journal of the International Society for Clinical Densitometry, 2008, 11(2): 325-38. [9] LACEY D L, BOYLE W J, SIMONET W S, et al. Bench to bedside: elucidation of the OPG-RANK-RANKL pathway and the development of denosumab [J]. Nature reviews Drug discovery, 2012, 11(5): 401-19. [10] BONE H G, WAGMAN R B, BRANDI M L, et al. 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension [J]. The lancet Diabetes & endocrinology, 2017, 5(7): 513-23. [11] CUMMINGS S R, SAN MARTIN J, MCCLUNG M R, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis [J]. The New England journal of medicine, 2009, 361(8): 756-65. [12] NAGOYA S, TATEDA K, OKAZAKI S, et al. Restoration of proximal periprosthetic bone loss by denosumab in cementless total hip arthroplasty [J]. European journal of orthopaedic surgery & traumatology : orthopedie traumatologie, 2018, 28(8): 1601-7. [13] KÄRRHOLM J, LINDAHL H, MALCHAU H, et al. Gothenburg: Swedish Hip Arthroplasty Register, 2016. [14] NJR. London: London: National Joint Registry for England, Wales, Northern Ireland and Isle of Man, 2017.   作者简介  李森磊，贵州省人民医院、主治医师。专长：骨与关节疾病、骨感染、四肢畸形；学会任职：贵阳市医学会第九届骨科分科学会常委。   本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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