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冠状动脉性心脏病（简称冠心病）与心房纤颤（简称房颤）都是心血管系统的高发慢性疾病，随着人口老龄化日益凸显，我国冠心病合并房颤患者也呈逐年上升趋势。如何安排这类患者的抗栓治疗，平衡血栓及出血风险，一直是临床研究的热点。近期，中国医学论坛报特邀天津市人民医院魏丽萍教授，结合最新公布的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》分享临床抗栓治疗经验，现总结重点内容并与读者分享。 主任医师 医学博士 天津市人民医院心血管内科三科主任 天津医科大学及天津中医药大学硕士研究生导师  擅长冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压等疾病的诊断和治疗 曾赴日本大阪Ishikiriseiki病院循环器科研修 天津市生物医学工程学会重症医学工程专业委员会副主任委员 天津市医学会心电生理起搏学分会委员 天津市心律学会心脏起搏与电生理医师工作委员会委员 2012年主持国家自然科学基金项目（候选microRNA调控泛素蛋白酶体系统影响心肌重构实验研究，项目编号：81200158） 2016年主持天津卫生计生委重点攻关课题《三代铂类化疗药物心肌毒性临床及基础研究》（卫计委攻关，2016KG155） 2019年主持京津冀基础研究合作专项《苯并五元杂环磺酰胺类衍生物抗动脉粥样硬化作用及靶向基因检测研究》 第一作者及通讯作者发表SCI论文13篇。 入选2012年天津市“131”创新型人才培养工程第一层次人才 2010年评选为天津医科大学第四批十一五新世纪人才 临床中房颤与冠心病的共患率较高。冠心病患者中，合并房颤的患者比例约为10-20%；而房颤患者中，合并冠心病的患者比例约为20-30%。在给房颤患者制定抗栓治疗方案前，需详细询问患者病史，明确是否确诊房颤及房颤的首发时间和类型（阵发性或持续性），初发房颤患者可以在抗栓治疗的基础上进行转律治疗。持续性房颤患者则需首先进行血栓栓塞风险（CHA2DS2-VASc评分）和出血风险（HAS-BLED评分）评估，再结合是否合并冠心病病史决定是否需要联合抗血小板治疗。在CHA2DS2-VASc评分中，如患者评分＞2分则需进行抗栓治疗。HAS-BLED评分＞2分提示患者出血风险高，但不意味着需要停用抗栓治疗，而是应对患者进行综合评估，结合患者体重及出血病史（如消化道溃疡、脑出血、牙龈出血）等决定减少抗栓用药剂量或停用抗栓治疗。 《中华心血管病杂志》近期发布了2020年版的《冠心病合并房颤患者抗栓管理中国专家共识》，通过临床研究和经验的总结发现，冠心病合并房颤会显著增加患者卒中和死亡的风险，接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者如合并房颤，也会显著增加院内死亡等不良事件的发生风险。对于冠心病合并非瓣膜性房颤的患者，仍建议应用CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分评估血栓及出血风险制定抗栓治疗方案。PCI患者如果合并房颤，在PCI前的预处理时可以采用和非房颤患者相同的抗血小板治疗方案，术后采用NOAC加双联抗血小板治疗方案，但高出血风险的患者一个月之后建议将三联治疗改为双联（NOAC联合单个抗血小板药物）治疗。此外，对于大多数冠心病合并房颤的患者，专家共识中建议一年后停用抗血小板治疗改为单用抗凝药物治疗，如患者存在低缺血或高出血风险，则可以考虑更早地停用抗血小板治疗。目前临床中常用的口服抗凝药物包括传统抗凝药物（如华法林）和NOAC，而由于华法林治疗期间，患者必须要长期频繁抽血化验监测INR，导致患者依从性差；相比较而言，NOAC无需监测且用药方便，患者依从性更好。 如患者在抗栓治疗过程中出现出血事件，则要根据患者出血时间、出血部位、出血程度及后果等因素采取不同的处理方案，出血是影响后续抗栓治疗的重要因素。对于存在消化道溃疡出血、瘤卒中、脑出血、脑动脉瘤破裂等可以造成较严重临床不良后果的出血，一般建议停用抗凝治疗。无法纠正的永久性房颤患者行胃肠镜检查明确诊断存在消化道溃疡，则建议患者先行溃疡治疗后再进行抗凝治疗，并需密切监测出血风险。但如果患者仅是皮肤、牙龈等少量或影响较小的出血，则建议通过调整抗栓用药剂量来控制出血。 |
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