|
引言 此文章为华华主任2019年11月于北京中医聚友群讲课实录下篇。  下面开始讲芒硝在治疗皮肤病当中的一些应用。当然在讲治疗皮肤病的时候呢，更重要的想要知道它到底能治疗什么，对吧？因为皮肤病只是全身系统问题的一个表现。 6 再谈芒硝治百病 《神农本草经》芒硝：味苦，寒。主治百病，除寒热邪气，逐六腑积聚，结固留癖，能化七十二种石。 我们知道《神农本草经》是本草的根，所以学习任何一个药都要从根上来说起。“主治百病”，主治百病是不是徒有虚名呢？怎么叫治百病呢？所有病都治吗？到底它能治哪些病呢？什么类型的百病呢？这是非常难解答的一个问题。但还好，通过胡万林大师的理论，为我们做了一些解答，那就是芒硝可以换水。它可以通过细胞外液的一个高渗状态减轻细胞内的水肿，也算是一种利水消肿，那么凡是有水肿的地方，是不是都可以去用，凡是有水肿，有炎症，有细胞的水肿，是不是都是有应用的机会？当然，胡万林大师用的芒硝太多了，用的太多的问题就是引起上吐下泻，就是引起人体脱水以后，再补充进去新鲜的水液。而我们看到芒硝进入人体后，在胃肠道是增水的作用，但从整体来讲它是脱水的作用，调节水液的代谢的确对它应该是最最主要的功效。 芒硝大量使用致吐，就像咸盐也是涌吐剂，这个朴硝芒硝也是一种盐，跟盐的味道基本上差不多。从西医的角度来讲，它主要是使幽门出现挛缩，这种挛缩未必是药物的问题，也包括人体的自然反应，他既然想吐了，一定会幽门要闭紧，贲门要松弛的，所以才会吐出去。从中医的角度来讲，一般讲苦能降下的，但是真正很苦的东西是能令人“变呕”的，这个《内经》里有记载：“苦入于胃，五谷之气皆不能胜苦，苦入下脘、三焦之道，即闭而不通，故变呕。”当然不管是从大便、从小便还是从呕吐这个途径出去，它影响最大的都是津液的代谢。而从中医的理论来讲，芒硝最大的特性还是它的咸苦寒。那么我推测《本经》里说的治疗百病呢，应该是指跟热证或者津液代谢病相关的一些病。 7 除寒热邪气 除寒热邪气这也是非常难解的一个地方，因为《本经》里有好几个药都有这个除寒热邪气的记载，寒热是完全对立的东西，这么对立的东西怎么能用一个药解决呢？这看似矛盾，但我们想想为什么黄芪既能升血压又能降血压，它真正调的是血压吗？那肯定不是，它调节的是人体这种调节血压内在的机制。所以芒硝为什么能除寒热，肯定也不是它针对寒邪或者热邪，而是指它对人体这种调节的功能起作用。当然我们也不否定药物直接对抗的作用，人体的力量要比一个药物力量会更大一些。 从古人的经验来看呢，更多的是用它来除热，好像治寒我们还没有发现，所以有人认为它是一种偏正词，它偏重于热。从西医的角度或者从现代医学的角度来讲，芒硝溶于水的时候它是吸热的。用中医理论解释呢，它就是凉性的。过去有书记载，芒硝是通治积热诸病有神效，从《内经》的角度来讲，就“热淫于内，治以先寒佐以甘苦”，这应该是非常典型的调胃承气汤的指导原则。所以我想，芒硝治疗寒热，可能跟这些因素会有关系。 8 硝黄就是泻下？ 当然一般的中医思维，会有一个误区，一见到硝黄就认为是泻下。这是明显的一个误区，如果仔细读《伤寒论》的话，一定会把这个东西给看清楚。三个承气汤中硝黄量最大的方子是哪个呢，我们知道三个承气汤大黄的量是相同的，都是四两，都是一样的，调胃承气汤的芒硝的量是最大的，它是半升。那么我们看看《伤寒论》的条文，这个调胃承气汤好像没有一个症状是跟胃肠的燥屎是相关的，所有的条文都指向了它是烦、潮热，与热是相关的，当然包括大陷胸汤。大陷胸汤的芒硝是张仲景用芒硝最大的一个方子，用了一升。从《伤寒论》的条文来看，也没看到他提到要泻肠胃中的燥屎，所以真正通便泻下呢，是大黄和芒硝配枳实、厚朴的行气药，就泻下力量的大小，和行气药的有无和多少是息息相关的。也很好理解，芒硝如果配上甘草和芒硝配上枳实、厚朴，它的作用方向它的力量是完全不一样的。从条文来看，其实大承气汤仔细读，是不是说所有的大承气汤的条文都跟燥屎相关？我说这么多就是想强调，见到硝黄，它不但有泻下的功能，同时它更多的有清热的功能。 而且这个张仲景在《伤寒论》里，是做了非常多的阐释或者说示例，像这个桃核承气汤，太阳病不解的热结膀胱，很明显热结膀胱，然后用的芒硝，包括这个大黄牡丹皮汤，它是治疗肠痈的，肯定是去热嘛，那么这热在哪？热在肠，大肠。那么这个柴胡加芒硝汤呢？治疗胸胁满而呕，日晡发潮热的，那么是不是可以认为它是一个胆热呢？然后就是芒硝用量最大的大陷胸汤。我们可以看看它的条文，好像虽然它讲的是陷胸，但是始终在强调这个“心下因硬，则为结胸”，然后什么“心下痛按之石硬，大陷胸汤主之。”好像始终把胸和心下联系到了一起。我的理解，胸是上焦心肺之地，上焦的心肺是营卫输布之原，在表证的时候你用下法，想让邪从肠胃出，然后热就跑到了心下、胃这个部位，但它整个的发病，是跟上焦的心肺，跟胸这个地方非常相关的，所以结胸。它为什么要反复强调心下和结胸关系，可能意义在此。 9 通六腑、除留癖 通过这几个例子，可以看出，虽然芒硝配大黄是清热的，但它清的还是六腑的热。起码张仲景做的示例，应该给我们这个提示。当然芒硝还有一个除六腑的积聚的作用，我们知道六腑以通为用，芒硝可以通六腑，肯定对除六腑的积聚有很好的作用。后世这些防风通圣散、凉膈散，《温病条辨》里那几个承气汤，也用到了芒硝。都有通的作用也都有清的作用。 芒硝还有一个作用是治疗结固留癖，结和留都有抑制不通的意思。芒是一种锐，它含有透散的力量，刚才说的什么西瓜霜、苦瓜霜、黄瓜霜，它能从这瓜到里面透到外面。古人记载，把芒硝放到金石器之中，它也能渗到金石器的外面，所以古人认为它遇到积聚等邪气，无不能消解。当然我对这个没有什么太深的认识和领会。当然治疗留癖这种痰饮，张仲景也为我们做了一些示例，在《金匮要略》里，木防己汤治疗膈间支饮，也谈到了用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤来治。茯苓肯定有去饮的作用，那么芒硝是不是有去饮的作用呢？起码在这个里头呢，应该能看到一些眉目。当然如果是大陷胸汤是一个水热互结，那么这个水，芒硝是不是也可以来用来治疗呢？我想是可以的。 10 皮科运用的理论基础   刚才我们大致复习了一下芒硝在中医里的一些应用，最基础的一些东西。那么芒硝在皮肤科的应用，这可能是今天讲课一个重点，芒硝在皮肤科理论应用的理论基础是什么呢？通过上述的论述我们已经知道了芒硝主要针对的是六腑的积聚，包括六腑的寒热。从张仲景的六经辨证来看，芒硝治六腑的寒热，更倾向于阳明经的肠和胃。那么肠和胃这两个腑和皮肤有什么关系呢？ 过去宽街中医院的陈凯老先生，有一个非常简洁的论述，我觉得说的非常好，那就是皮肤跟胃肠犹如一件衣服的里和面一样，里子如果很烂的话，表面一定也不会很光鲜。我想这个论述应该是十分简洁的。那从中医理论的角度如何阐述这种现象呢？我们知道肺主皮毛，还知道肺和大肠是一个表里的关系。那肺和胃呢？我们知道肺的经脉是起于中焦，下络大肠，环行胃口，然后再上膈属肺。可以看到肺和胃之间关系的密切性，我想这也是我们用芒硝来治疗皮肤病的一个非常重要的理论基础。 如果把《本经》的经验和张仲景的经验做一个简要的归纳的话，应该一个是除热，而且是除六腑的热和六腑的积聚，这是芒硝的一个很重要的作用。然后呢，就是它治疗痰饮结固留癖的这种痰浊凝聚作用。实际上它的作用应该非常广泛，我认识傅山的后人他们家，家传用泻法来治疗输卵管不通，然后吃上他们家的丸药会一天泻个二三十次，这也是芒硝治疗痰饮的一个例子。当然芒硝还能化72种石。这个呢，有很多报道，包括胆结石、泌尿系的结石，因为跟皮肤科不太相关，我就不太提了。那么我们知道了，芒硝的这三个大的习性呢，用在治疗皮肤科方面，起码会有一个大的方向。临床当中我用芒硝相对还是多一些，因为各种承气汤啊、桃核承气啊，包括麻子仁丸，包括大黄牡丹皮汤，柴胡加芒硝汤，这些还是经常会用得到的。 今天要讲这个芒硝的类方，如果展开的话可能要讲非常多的东西，我们没有必要，因为如果把一个药放到方子的背景上讲，那这个内容太多了，可能完全不是今天一个小时能讲完的内容。 11 前人的示范 刘河间 除了这个《伤寒论》对芒硝的应用给我们做了很多示例，实际第二个重要的人物，就是刘河间（刘完素）它对芒硝的认识给我们开了一个非常好的示范，像临床较为常用的防风通圣散。 实际这个方子呢，有时候背了半天觉得非常难背，我分析了一下，这个方子非常简单，不用背就可以记下来，它是由4个方子组成的，可以化解成4个小的方子，一个是调胃承气，就是甘草、大黄和芒硝；然后有个越婢加术汤；还有个荆防四物汤，荆防四物汤没有生地；还有凉膈散，在加上滑石和桔梗，这些药来构成的。如果单独讲防风通圣，有非常多的内容可讲，因为治疗荨麻疹可能很常用，银屑病在《医宗金鉴》里也非常强调在用。治疗湿疹，治疗痤疮，各种什么药物性皮炎，都非常常用。实际这个用的不单是芒硝和大黄，更多的是它把越婢汤和大黄、芒硝一起用，我觉得这绝对是一个非常好的思路，包括对我们皮肤科。 刘河间第二大贡献是三一承气汤，这个也是我们经常用的，那就是大黄、芒硝、厚朴、枳实、甘草，你可以把它看作是一个大承气汤加上甘草的组成，也可以看作是三个承气汤合到一起的组成，实际上它的治疗更全面，它的药性更柔和，因为有了甘草，药性变得更柔和。 温病学家 后世的温病学家也给我们做了很好的示范，那就是说这个芒硝配上哪些药物来治疗什么？《温病条辨》里的五个承气汤，当然宣白承气汤和牛黄承气汤只有大黄，是没有芒硝的。但其它三个是有芒硝的，像导赤承气汤、增液承气汤、另一个是新加黄龙汤，这些前人或者古人给我们做的非常好的示例，那就是芒硝的配伍，或者它应用的方向跟其它药物的配伍。很多皮肤病用芒硝，我们一定要遵从这些前人的经验，然后自己加以灵活的运用。 教科书 当然教科书里还有一个复方大承气汤，那就是大承气汤合上桃仁，赤芍，莱菔子，这应该是天津中西医结合学院的，他们搞这个中西医结合治疗急腹症研究的一个方。实际上这个方我觉得非常有意思，一个是体现了泻下的多少跟行气药有关的几个理论。因为它除了加厚朴、枳实、枳壳，加了莱菔子。我想它这里用桃仁和赤芍，有更深远的意义。  12 皮科的运用 我想要细讲芒硝在皮肤科的应用或者芒硝的类方在皮肤科的应用，这个可能是非常庞大的工作，我也没有那么细致地去总结，所以在这里举几个例子，来论述一下。 比如药疹，如果是口服的药物出现的药疹，我们怎么看？这个热是不是首先在肠胃，然后通过肠胃上输到脾，然后到肺，通过肺的输布到皮肤，是不是应该这样一个过程？那么在这个过程当中芒硝会不会有它起作用的地方？我想一定会有的。 芒硝治疗丹毒，我想也是。丹毒是典型的红肿热痛。红肿热痛我们知道肿起码细胞会水肿，细胞外液当然水更多，那么芒硝会不会起到作用。实际我们知道芒硝外用丹毒实际效果是非常好的，包括一些结节类的皮肤病，包括痤疮结节，结节性痒疹这类的皮肤病，芒硝的治疗结固和留癖的时候，在我们临床当中，实际都是可以加以应用的。 再比如银屑病，实际有一部分病人跟脾胃或者肠胃是息息相关的，尤其有些红皮病型的或者脓疱型的银屑病，它的热来自于哪呢，很多人就是来自于脾胃，我们最近一个病房的病人也是这样的。吃了一个牛肉大饼，然后舌苔就变得非常厚腻，我们看这么厚腻的舌苔，就加上了蚕砂、佩兰、陈皮，很奇迹的是，第二周皮损就明显消退。实际这些用药的经验都是从一个侧面说明，这个银屑病跟肠胃之间密切的关系。 我们知道结节性红斑也是一个红肿热痛的状态，那么是不是也可以用芒硝来去痰散结。不过内服芒硝，因为它是一种盐类，剂量不宜大，大了以后病人的口感是非常差的，喝完了药后要恶心，我们成了第二个胡万宁了，当然有它的功效，一般的用量以少量为主，而且很多病人对芒硝的反应并不是那么强。实际芒硝的外用我倒觉得更值得提一提，因为很多病是有非常好的疗效的，刚才我们说了丹毒，包括配上大黄，配上栀子那些，从西医角度来讲这是一个高渗，所以外敷以后这个疗效非常好。对痱子这一类汗腺郁积的状态，芒硝是不是也会起到很好的一个作用呢？包括足癣，这种浸渍型的足癣，实际芒硝会有一个拔干的作用。包括一些炎症，比如甲沟炎，一些疖、疮，实际都有很好的疗效。芒硝更大的一个作用就是消肿，它实际上是一个吸水的作用，针对有些内在的炎症它的效果也是比较好的。有人报道用它治疗脱疽的水肿，我们知道有干性的脱疽和湿性的脱疽，如果那种湿性的真正水肿的脱疽，芒硝应该是可以用的。当然在皮肤科，可能更常见的是用来治疗湿疹。可以放到湿疹的药里，有些人可能对芒硝会有一些刺激的反应。芒硝还有一个独特的作用，就是治疗这些各种疣，各种病毒感染，可以用它来泡脚，我想这是在外用芒硝在皮肤病中的应用。 感谢各位花时间聆听，也希望大家多多提出宝贵的批评意见。好，谢谢各位。 |
|
|
