【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之 497 瘢痕子宫妊娠的孕期保健与分娩期处理

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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》

2020年2月第36卷 第2期

作者姓名：栗娜，刘彩霞

作者单位：中国医科大学附属盛妇产科

基金项目：国家重点研发计划（2016YFC1000404）

通讯作者：刘彩霞，电子信箱：[e-mail]

摘要：近年来，二孩政策全面开放，剖宫产术后再次妊娠以及高龄孕产妇人数快速增长，随之而来的是母儿不良妊娠结局的增加。明确瘢痕子宫再次妊娠所存在的风险，孕前咨询评估，加强孕期管理及分娩期处理，是保障母儿安全，提高产科质量的关键。

关键词：瘢痕子宫；孕期管理；分娩期处理

瘢痕子宫是指既往有剖宫产史或子宫手术史如子宫肌瘤剔除术，在子宫留下瘢痕。临床上常见的原因为剖宫产术后和子宫肌瘤剔除术后，人工流产或清宫术中造成子宫穿孔，宫腔镜下子宫纵隔手术或宫腔粘连分解伤及子宫肌层的均应称为瘢痕子宫。二孩政策实施以来，瘢痕子宫尤其是剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的发生率明显增加，且高龄妊娠比例增加。瘢痕子宫患者尤其是高龄患者再次妊娠对孕妇及胎儿均存在风险，孕期应加强对出生缺陷的筛查诊断、凶险性前置胎盘的管理、子宫破裂风险的监测，加强剖宫产术后经阴道分娩的管理。本文就剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的孕前检查、孕期保健及分娩期处理进行讨论。

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孕前咨询评估

存在子宫手术病史的计划妊娠女性，应在计划妊娠前就诊，进行孕前评估，详细了解前次子宫手术情况及术后恢复情况。评估再次妊娠的风险，及时干预，降低再次妊娠的合并症及并发症的发生率。

1.1   瘢痕子宫再次妊娠时间间隔   详细询问前次手术时间、手术术式、术中及术后情况、评估手术切口瘢痕愈合情况。再次妊娠时间间隔决定了瘢痕愈合的情况，剖宫产术后子宫瘢痕处肌肉化达到最佳愈合程度的时间为2～3年［1］。其他子宫手术所致的瘢痕再次妊娠时间间隔：子宫肌瘤剔除术后，未伤及子宫肌层的浆膜下或黏膜下肌瘤剔除术，术后半年可再次妊娠；肌壁间肌瘤未穿透宫腔者术后1～2年再次妊娠；若穿透宫腔的肌壁间肌瘤剔除术建议术后2～3年再次妊娠，至少18个月后再次妊娠。宫角妊娠修补术未累及全子宫肌层建议术后1～2年再次妊娠，若全子宫肌层损伤则建议术后2～3年再次妊娠。对于其他子宫手术，若有再次妊娠需求，手术医生应给予再次妊娠时间间隔的建议。

1.2   子宫瘢痕愈合情况的评估   对于满足再次妊娠时间间隔者，超声提示子宫瘢痕处愈合情况良好者可以进行妊娠。若患者存在腹痛、异常子宫出血、继发不孕等情况需孕前超声检查，注意观察瘢痕处愈合情况，是否存在剖宫产术后子宫瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）。必要时行宫腔镜或MRI检查。诊断为CSD者孕前需要结合患者的临床表现及影像检查结果评估是否需要手术治疗后再妊娠：对于存在异常子宫出血或继发不孕的患者建议手术治疗后妊娠；无明显临床症状，子宫前壁下段肌层厚度＜3mm的需要与患者交代再次妊娠可能存在的风险，知情选择是否手术治疗后再次妊娠［2］。

1.3   孕前检查    除常规孕前检查外，详细询问患者前次剖宫产手术指征，因胎盘早剥、重度子痫前期、胎儿生长受限等原因手术者，再次妊娠前需检查患者血压是否正常或是否控制平稳，评估妊娠期是否需要口服阿司匹林；如因糖尿病巨大儿剖宫产，计划再次妊娠前需检查患者血糖，详细询问前次剖宫产手术指征及前次妊娠合并症及并发症，努力预防或控制此次妊娠合并症或并发症的发生或发展。

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瘢痕子宫再妊娠的孕期管理

2.1   早孕期超声检查   正常宫内妊娠，停经35d超声检查可见妊娠囊，停经6周可测量头臀长（crown-rump length，CRL）［3］。早孕期及时进行超声检查在瘢痕子宫再妊娠的孕妇中尤为重要，主要包括宫内妊娠的确定、排除剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）以及瘢痕部位的监测。早孕期超声检查妊娠囊的数目和位置，明确是否为宫内妊娠。早孕宫内妊娠确定的同时应判断妊娠囊与剖宫产术后子宫瘢痕的关系，尽早判断胎盘与剖宫产子宫瘢痕位置关系；观察瘢痕部位的愈合情况包括子宫前壁下段厚度和子宫瘢痕的连续性。这些对于判断是否可以继续妊娠及妊娠期制定个体化的动态监测提供重要依据。

2.2   早孕期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的筛查    剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠，尤其是对于剖宫产术后存在腹痛、不规则阴道流血以及CSD术后再次妊娠者，早期超声检查时妊娠囊与剖宫产术后子宫瘢痕的位置关系，筛查CSP及诊断CSP类型。CSP是一个限时定义，仅限于妊娠早期（≤12周）；妊娠12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如同时存在胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了妊娠中晚期若诊断前置胎盘，则诊断为凶险性前置胎盘。关于CSP的自然病程多数文章报道发展为胎盘植入［4-5］。因此，对于妊娠囊位置及胎盘位置应在12周内进行判断，妊娠囊着床位置的判断应在9～12周内进行［6］。目前，对于CSP的诊断及治疗国内尚无统一标准，依据2016年专家共识诊治原则：早诊断、早终止、早清除［7］。对于无临床表现且患者因自身原因坚决要求继续妊娠者，应充分交代继续妊娠可能发生的风险如胎盘植入、子宫破裂以及难以控制的大出血甚至切除子宫，充分告知并签署知情同意书。孕期密切监测是否发生胎盘植入及预测胎盘植入程度。

2.3   孕期合并症及并发症的筛查及监测    2015年全面二孩政策实施后，剖宫产术后再次妊娠比例增加，且以高龄、二次妊娠间隔时间长者居多。高龄妊娠的比例由2011年10.1%上升到2016年上半年的19.9%。因此，应加强对出生缺陷的筛查诊断、对妊娠合并症及并发症的监测。高龄（年龄≥35岁）孕产妇发生妊娠合并症、并发症、胎儿染色体异常及胎儿畸形等不良结局的风险较年龄在20～34岁的孕产妇高1.6～2.6倍［8］。对于瘢痕子宫再次妊娠患者，妊娠中期应通过不同筛查方法尽可能排除染色体异常及结构异常，对于高龄孕妇建议进行产前诊断。随着妊娠年龄的增加，妊娠合并症及并发症发生率增加，发病孕周明显提前。有文献报道年龄≥35岁孕产妇其妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等发生率较20～34岁孕产妇高1.5倍［9］。因而瘢痕子宫再次妊娠尤其是高龄孕妇孕期应监测血压及血糖水平，尤其是对于前次剖宫产手术指征明确为妊娠合并症或并发症者，应密切监测其再次发生，对于血压血糖异常者需妊娠期有效控制。

2.4   子宫破裂风险的监测   正常人群中，妊娠期子宫破裂风险为0.04%～0.09%，而剖宫产术后再次妊娠子宫瘢痕破裂的风险明显增加，文献报道为0.1%～2.5%［10-14］。子宫破裂严重危及母儿生命，妊娠期及分娩期需要加强对子宫破裂的评估和判断。子宫破裂的主要临床表现：胎心率异常、阴道流血、突然出现的腹痛以及子宫异常收缩。进入产程的患者多因胎心监护的异常改变紧急剖宫产，从而证实子宫破裂。若患者未进入产程而出现上述临床表现，应进行超声影像学检查，必要时MRI检查评价是否存在子宫破裂。目前，超声检查子宫下段瘢痕厚度不能预测子宫破裂风险。

       一项Meta分析显示，当瘢痕处肌层厚度为2.1～4.0mm时，发生子宫破裂的风险较小，而当肌层厚度为0.6～2.0mm时，发生子宫破裂的风险升高［15］。因此，孕期超声检查时对瘢痕部位的超声监测应纳入瘢痕子宫再孕管理的常规，但目前尚无法确定子宫下段瘢痕厚度与子宫破裂的相关性。对子宫下段肌层缺损并可见羊膜囊呈球样向膀胱方向膨出等应作为临床危急情况上报，结合患者临床表现评估子宫破裂风险。对于2次以上剖宫产术后再次妊娠、妊娠合并子宫瘢痕憩室或早孕期超声提示CSP者孕期应密切监测。对于因其他手术如子宫肌瘤剔除术或宫角妊娠切除术所致瘢痕子宫，再次妊娠时子宫破裂的评估难度更大，出现腹痛、阴道流血等临床表现时，超声检查应注意子宫轮廓的完整性、瘢痕处的血流灌注等。

2.5    剖宫产术后阴道试产（trial oflabor after cesarean section，TOLAC）的孕期管理    对于既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且手术顺利术后无产后出血、产后感染者，孕妇及家属有意愿经阴道分娩的孕妇，早孕期评估TOLAC的可能性，充分告知TOLAC的相关风险，孕期加强管理，减少其剖宫产手术指征的再次出现或新的手术指征发生，孕晚期及分娩前再次评估TOLAC的可能性。既往有剖宫产手术史的高龄孕妇，若有阴道试产意愿者且经评估具备阴道试产条件时，充分告知风险知情选择后可进行阴道试产［16］。计划TOLAC患者应在有能力进行紧急情况下急诊剖宫产的医疗机构分娩。

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分娩期处理

剖宫产术后再次妊娠分娩方式包括选择性再次剖宫产（elective repeatcesarean section，ERCS）和TOLAC［17-18］。剖宫产术后瘢痕子宫及高龄均不是剖宫产指征，对于有意愿阴道试产者包括高龄孕妇，孕期监测无TOLAC禁忌，无剖宫产指征者可试行TOLAC。对于强烈要求剖宫产终止妊娠者，除外多胎妊娠、胎盘植入及其他需急诊剖宫产情况，择期剖宫产一般建议39周后终止妊娠。瘢痕子宫再次手术时应注意术中及术后并发症的发生如粘连副损伤、产后出血、羊水栓塞、血栓形成、盆腔粘连、子宫瘢痕憩室。文献报道，高龄孕产妇的死亡及胎死宫内的风险增高［16，18］。因此，对于瘢痕子宫再妊娠的高龄产妇分娩期更应加强管理。

3.1    TOLAC的分娩期监测    对于存在TOLAC意愿、无禁忌的孕妇，分娩前需再次仔细评估分娩方式、TOLAC的成功率及并发症发生的风险。根据2016年剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识意见密切监护和管理产程，提高剖宫产术后经阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBCA）的成功率，减少母儿不良结局的发生［16］。TOLAC过程中导致母儿不良结局发生的主要原因为子宫破裂。因此，产程中需密切监测，尽早发现先兆子宫破裂或子宫破裂，做好随时可能紧急剖宫产的准备。

3.2   胎盘植入的围手术期处理   胎盘植入发生率的逐年增高考虑与剖宫产术后再次妊娠比例增高有关。既往有剖宫产史，尤其是多次剖宫产史是胎盘植入最主要的危险因素。剖宫产术后再次妊娠者，孕早期筛查CSP，对于CSP继续妊娠者以及孕早期及中期超声检查提示胎盘低置者应在妊娠28～30周以及32～34周再次确认胎盘位置及预测胎盘植入程度。孕期做到早期识别、早期诊断，转诊到有救治能力的抢救中心。诊断凶险性前置胎盘的患者，妊娠晚期根据影像学检查及血清学检查评估预测胎盘植入程度，结合临床表现决定分娩时机。胎盘植入的围手术期处理强调建立个体化、规范化、多学科协作的救治流程，有效地改善母儿结局。

3.3   预防产后出血    剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠因子宫下段瘢痕的存在，以及子宫破裂、胎盘植入可能，增加产后出血风险；且随着年龄的增长，机体各组织器官的功能有所下降，骨盆韧带功能、血管功能均存在一定程度的减退，这些均增加产后出血发生的风险。瘢痕子宫再次妊娠分娩产后需密切注意产妇生命体征，观察子宫收缩情况及阴道流血情况，预防产后出血的发生。

       总之，瘢痕子宫再次妊娠为高危妊娠，对于瘢痕子宫再次妊娠的患者应注意以下几方面：（1）计划妊娠前检查咨询，评估瘢痕愈合情况及再次妊娠风险。（2）孕早期注意筛查子宫瘢痕妊娠，尽早终止妊娠，对于继续妊娠者孕期应密切监测。（3）孕期加强对出生缺陷的筛查及诊断，早期识别先兆子宫破裂及凶险性前置胎盘胎盘植入及其他合并症、并发症的发生。（4）孕期评估瘢痕子宫再妊娠经阴道分娩的可能性，密切监测TOACL的产程。（5）对于凶险性前置胎盘胎盘植入患者及时转诊至有抢救能力的医疗中心，按规范的诊疗流程，制定个体化的多学科协作治疗方案。产后需密切注意产后出血、血栓形成、盆腔粘连、盆底功能异常等相关并发症的发生。对于瘢痕子宫再妊娠的管理，需要制定孕前、孕期及产后的连续管理制度，改善母婴结局，提高产科质量。

 

参考文献 略