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术语和定义 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤，其病理学改变与酒精性肝病(ALD)相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化、肝细胞癌。NAFLD是代谢综合征的重要组分，肥胖、血脂紊乱、糖尿病和代谢综合征是其肯定的危险因素。临床诊断标准为存在肝细胞脂肪变的影像学或组织学依据，并能除外过量饮酒、药物或遗传性疾病等可导致肝脂肪变的其他病因。 中医辨证 1.辨证要点 脂肪性肝病根据其临床表现，归属于“肝癖”、“胁痛”、“积聚”等范畴。本病患者不少经由体检发现，无明显症状，应从病因病机出发进行诊治。多数医家认为饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚、禀赋不足是其主要病因。饮食不节、劳逸失度、脾胃乃伤、或情志失调、肝气郁结、肝气乘脾、或久病体虚、脾胃虚弱，均可致脾失健运，湿浊内生；湿邪日久，郁而化热，而出现湿热内蕴；禀赋不足或久病及肾，肾精亏损，气化失司，痰浊不化，痰浊内结，阻滞气机，气滞血瘀，瘀血阻络，终致痰瘀互结。本病病位在脾，涉及肝、肾诸脏，其病理基础与痰、湿、浊、瘀、热等有关，证属本虚标实，脾虚为本，痰浊血瘀为标。 2.辨证分型 （1）肝郁脾虚证 右胁肋胀满或走窜作痛，每因烦恼郁怒诱发，腹胀便溏，腹痛欲泻，倦怠乏力，抑郁烦闷，时欲太息，舌淡，边有齿痕，苔薄白或腻，脉弦或弦细。 （2）湿浊内停证 右胁肋不适或胀闷，形体肥胖，周身困重，倦怠乏力，胸脘痞闷，头晕恶心，食欲不振，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 （3）湿热蕴结证 右胁肋胀痛，口黏或口干口苦，胸脘痞满，周身困重，食少纳呆，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 （4）痰瘀互结证 右胁下痞块，右胁肋刺痛，纳呆厌油，胸脘痞闷，面色晦滞，舌淡黯，边有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩。 中医内治法 1.汤剂 （1）肝郁脾虚证 治法：疏肝健脾。 方药：逍遥散加减。 ①处方来源：宋·和剂局《太平惠民和剂局方》。 ②药物：柴胡、白术、白芍、当归、茯苓各9g，薄荷3g，生姜、炙甘草各6g。 ③加减：肝区痛甚者，可加香附、川楝子、延胡索、旋覆花、郁金、茜草等；乏力气短者，酌加黄芪、党参、太子参；食少纳呆者，加山楂、鸡内金、炒谷麦芽；烦躁易怒者，加丹皮、栀子等。 ④煎服法：水煎服，1剂/d，150ml，2次/d。14d为1个疗程，连续服用2～3个疗程。 （2）湿浊内停证 治法：祛湿化浊。 方药：胃苓汤加减。 ①处方来源：元·朱丹溪《丹溪心法》。 ②药物：泽泻15g，苍术、猪苓、茯苓、厚朴、白术各9g，桂枝、陈皮各6g，炙甘草3g。 ③加减：周身困重、倦怠乏力明显，加黄芪、党参、柴胡、草果、茯苓皮等；偏热者，去桂枝，加车前子、滑石、茵陈、虎杖等；胸脘痞闷重者，加瓜蒌皮、苏梗、枳实、郁金等；呕恶者，加半夏、藿香、竹茹等。 ④煎服法：水煎服，1剂/d，150ml，2次/d。14d为1个疗程，连续服用2～3个疗程。 （3）湿热蕴结证 治法：清热化湿。 方药：三仁汤合茵陈五苓散加减。 ① 处方来源：明·吴昆《医方考》、汉·张仲景《伤寒论》。 ②药物：泽泻、杏仁、茵陈各15g，生薏苡仁、滑石各18g，厚朴、白蔻仁、通草各6g，制半夏、茯苓、猪苓、白术各9g，生甘草3g。 ③加减：湿热偏盛者，可加黄连、黄芩、虎杖、龙胆草、栀子等。 ④煎服法：水煎服，1剂/d，150ml，2次/d。14d为1个疗程，连续服用2～3个疗程。 （4）痰瘀互结证 治法：活血化瘀，祛痰散结。 方药：血府逐瘀汤合二陈汤加减。 ① 处方来源：清·王清任《医林改错》、宋·和剂局《太平惠民和剂局方》。 ②药物：陈皮15g，桃仁、制半夏各12g，红花、茯苓、当归各9g，柴胡3g，枳壳、桔梗、赤芍、川芎、甘草各6g，生地黄、牛膝各9g。 ③加减：刺痛明显，可加郁金、失笑散、莪术、乳香等。 ④煎服法：水煎服，1剂/d，150ml，2次/d。14d为1个疗程，连续服用2～3个疗程。 复合证型的治疗可根据上述方剂联合加减使用。湿热夹瘀型可选用降脂颗粒(虎杖、绞股蓝、茵陈、丹参各15g，荷叶9g)。 2.中成药 （1）肝郁脾虚证 强肝胶囊(颗粒)： ①处方来源：2017年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(后简称2017年版《医保目录》)。 ②药物组成：茵陈、板蓝根、当归、白芍、丹参、郁金、黄芪、党参、泽泻、黄精、地黄、山药、山楂、六神曲、秦艽、甘草。 ③功能主治：清热利湿、补脾养血、益气解郁。用于慢性肝炎、早期肝硬化病、脂肪肝、中毒性肝炎等。 ④用法用量：1次5粒(颗粒为1次1包)，2次/d。每服6d停1d，8周为1个疗程，停1周，再进行第二疗程。 舒肝康胶囊： ①处方来源：中成药国家标准(内科肝胆分册)ws-11224(ZD-1224)2002。 ②药物组成：黄芪、党参、麦冬、当归、白芍、柴胡、黄芩、郁金、枳壳、茯苓、甘草、五味子、葡醛内酯。 ③功能主治：益气养阴，柔肝健脾。用于肝郁脾虚所致的烦躁易怒、疲乏无力、食欲不振、胸胁胀痛。 ④用法用量：口服，一次3粒，一日3次。 （2）湿浊内停证 壳脂胶囊： ①处方来源：2017年版《医保目录》。 ②药物组成：甲壳、制何首乌、茵陈、丹参、牛膝。 ③功能主治：消化湿浊，活血散结、补益肝肾。用于治疗非酒精性脂肪肝湿浊内蕴、气滞血瘀或兼有肝肾不足郁热证，症见肝区闷胀不适或闷痛、耳鸣、胸闷气短、肢麻体重、腰膝酸软、口苦口粘、尿黄、舌质暗红，苔薄黄腻、脉或弦数或弦滑等。 ④用法用量：口服，5粒/次，3次/d。 （3）湿热蕴结证 胆宁片： ①处方来源：2017年版《医保目录》。 ②药物组成：大黄、虎杖、青皮、陈皮、郁金、山楂、白茅根。 ③功能主治：疏肝利胆，清热通下。用于肝郁气滞、湿热未清所致的右上腹隐隐作痛、食入作胀、胃纳不香、嗳气、便秘。 ④用法用量：口服，5片/次，3次/d。饭后服用。 化滞柔肝颗粒： ①处方来源：2017年版《医保目录》。 ②药物组成：茵陈、决明子(清炒)、大黄(酒炖)、泽泻、猪苓、山楂、苍术(麸炒)、白术(麸炒)、陈皮、瓜蒌、女贞子(酒蒸)、墨旱莲、枸杞子、小蓟、柴胡(醋炙)、甘草。 ③功能主治：清热利湿、化浊解毒、祛瘀柔肝。用于非酒精性单纯性脂肪肝湿热中阻证，症见肝区不适或隐痛，乏力，食欲减退，舌苔黄腻。 ④用法用量：开水冲服。1袋/次，3次/d，每服6d需停服1d。 （4）痰瘀互结证 大黄蟅虫丸： ①处方来源：《中华人民共和国药典》2015版，一部。 ②药物组成：熟大黄、土鳖虫(炒)、水蛭(制)、虻虫(去翅足，炒)、蛴螬(炒)、干漆(煅)、桃仁、炒苦杏仁、黄芩、地黄、白芍、甘草。 ③功能主治：活血破瘀，通经消癥。用于瘀血内停所致的癥瘕、闭经，症见腹部肿块、肌肤甲错、目眶黯黑、潮热羸瘦、经闭不行。 ④用法用量：口服，水蜜丸3g/次，小蜜丸3～6丸/次，大蜜丸1～2丸/次，1～2次/d。 中医外治法 一般取穴丰隆、足三里、太冲、肝俞、三阴交等，根据病者的情况，采取不同手法及方式，或补或泻，或针或灸，或采用其他穴位刺激法。穴位埋线疗法对NAFLD及肥胖有效，可选取中脘、气海、天枢、脾俞、肝俞、太冲、丰隆、足三里、三阴交等穴，2周埋线1次。 |
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