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作者：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄 审核：中山大学孙逸仙纪念医院 伍俊妍 随着人们生活饮食结构的变化以及医学影像检查技术的提高，被称为现代“富贵病”的脂肪性肝病（也称脂肪肝）发病率明显提高，严重威胁着人类健康。  脂肪肝分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，下文特指非酒精性脂肪肝。非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 是指除外长期大量饮酒和其他明确的损肝因素所引起的，以甘油三酯为主的脂质在肝细胞中蓄积为病理改变的肝脏代谢性疾病。 导致非酒精性脂肪性肝病发生发展的因素有很多，从宏观层面上，NAFLD主要可以分为糖尿病性脂肪肝、高脂血症性脂肪肝、肥胖性脂肪肝、营养失调性脂肪肝、药物性脂肪肝以及妊娠期急性脂肪肝等几种类型。 而导致NAFLD的病因不明。研究表明，可能与遗传因素、胰岛素抵抗、甘油三酯在肝内堆积、肥胖、代谢综合征、大量果糖摄入、肠道菌群失调等有关。 轻度的NAFLD通常无症状，只要早期诊断和治疗，调整饮食结构，减轻体重，避免熬夜，坚持有氧运动，轻度NAFLD甚至是可以逆转的。但是如果不加以重视，一旦进展为中重度脂肪肝、肝纤维化，想要逆转就非常困难了。 轻度的NAFLD通常不需要药物治疗，但是一旦诊断非酒精性脂肪性肝炎（NASH）则要积极药物治疗，因为非酒精性脂肪性肝炎已提示出现肝细胞损伤或炎症，长期的肝细胞损伤容易进展为肝纤维化、肝硬化、肝癌，千万不可忽视。  非酒精性脂肪性肝炎者的血液检查通常出现转氨酶升高，或同时伴有尿酸、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇明显升高，或肝脏超声和病理检查提示肝脏的炎症，临床可表现全身乏力、腹胀、食欲减退、肝区隐痛、腹部不适以及其他消化道症状等。如脂肪肝患者出现以上症状或异常时，应积极就医处理。  对于非酒精性脂肪性肝炎者，如转氨酶升高，这时可以选择性一些护肝降酶的药物，包括多烯磷脂胆碱，双环醇、还原性谷胱甘肽，水飞蓟素、牛胎肝提取物、复方甘草酸苷等药物。其中多烯磷脂胆碱的循证证据较为充足，除了护肝降酶外，还可抑制脂质过氧化和纤维化作用，服用疗程通常在转氨酶正常后再巩固3个月。  氧化应激被认为是NASH患者肝细胞损伤和疾病进展的关键，而维生素E是一种抗氧化剂，可缓解脂质氧化引起的肝组织损害。来自美国的临床试验显示，维生素E 534mg/d，口服2年可以降低NASH患者的肝酶水平，改善部分非糖尿病NASH患者肝脂肪变性、炎症程度。由于维生素E 534mg/d的剂量超过我国药典规定，长期大剂量服用维生素E可能存在安全性问题，因此临床医生在处方维生素E前，需要与患者进行充分的沟通。  盐酸小檗碱能有效改善胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，降低血糖，还有改善脂质代谢，且具有降转氨酶及谷氨酰转肽酶（GGT）作用，小规模的研究表明对脂肪肝有改善作用，但缺乏大规模的临床研究数据。  中医认为脂肪肝病因与情志、饮食、痰湿及瘀血有关。近代医家认为主要有肝失疏泄，肝血瘀滞；脾失健运，湿邪内生，痰浊内蕴，以及肾精亏损，痰浊不化等病机，病理基础与痰、 湿、瘀、积等有关，与肝、脾、肾三脏功能关系密切。 中医药治疗需辨证施治，脂肪肝常见的证型有肝郁脾虚证、痰浊内阻证、湿热蕴结证、痰瘀互结证等。肝郁脾虚证治宜疏肝健脾，方选逍遥散加减。痰浊内阻证治宜健脾益气，化痰祛湿，方选二陈汤加减。湿热蕴结证治宜清热利湿，方选茵陈藁汤加减。痰瘀互结证治宜活血化瘀、祛痰散结，方选膈下逐瘀汤和二陈汤加减。  在以辨证论治为主的基础上，临床上常根据患者的不同情况，进行加减运用。比如，对于血 脂比较高的患者，可酌情增加几味具有降脂作用的中药，如人参、绞股蓝、决明子、丹参、制首乌、泽泻、生山楂、枸杞子、茵陈、郁金、黄芩等。 对于转氨酶偏高者，可酌情选择具有护肝降酶作用的中药袋泡茶饮，比如溪黄草、赶黄草、虎杖、垂盆草、养肝草、水飞蓟等辅助治疗。但这些中药治疗目前缺乏有效的基础实验和临床试验数据作为明确的理论依据。 理想的脂肪肝治疗不仅应减少肝脂肪变性和肝损伤，还应改善与脂肪肝密切相关的其他疾病，如高血压、高血脂、高血糖、高尿酸、肥胖等，通过积极治疗这些疾病，可减轻因“附加打击”而导致肝脏炎症和肝纤维化。 除了药物治疗外，生活方式干预，包括饮食、减重和结构性运动干预，仍然是脂肪肝的基础治疗手段。而其他非药物疗法， 如针刺疗法、腹部推拿疗法、穴位敷贴疗法、针灸、穴位埋线、保健品( 调脂茶) 等则是治疗非酒精性脂肪肝的一个辅助手段。 总之，NAFLD 的治疗原则主要为： ①改善生活方式，如节制饮食、增加运动、避免熬夜、减肥、禁酒、戒烟及慎用肝毒药物。 ②积极寻找并去除可能的病因和诱因。 ③处理原发基础疾病或伴随疾病。针对血脂、血糖、血压、尿酸、胰岛素抵抗等指标，根据相关指南合理应用调血脂、降血糖、降尿酸、降血压等药物。 ④ 伴有肝功能损害者应用保肝药物阻止慢性肝病进展。 |
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