【原】脂肪肝，您可能需要了解更多！

       脂肪肝这个名词，在您的体检或就医过程中，相信不会陌生。事实上，随着肥胖在全球的流行，加上其他原因，脂肪肝已累及将近全球四分之一的人口，并且起病渐趋低龄化。它诊断容易，彩超或CT就能完成；多数情况，它没有明显症状，甚至相关检查已经提示肝脏有明显病变（脂肪性肝炎或肝硬化）。因此，很多人对其掉以轻心，包括相当多的医生朋友在内。然而，相关领域的研究，显示问题远非那么简单。

       本文对脂肪肝相关知识作一梳理，希望能纠正大家的一些认识误区。

脂肪肝是肝脂肪蓄积过多的一种病理状态，肥胖超重占病因第一位

一般印象，脂肪肝是由身体肥胖引起，确实如此，脂肪肝患者中70%以上存在超重或肥胖，随着肥胖在全球的流行，脂肪肝大量被诊断，但肥胖不是唯一原因。脂肪肝患者的队伍中也不乏瘦人，诸如代谢综合征、糖尿病、高血脂等，以及慢性酒精中毒、营养缺乏、某些药物等因素，均可干扰营养物质在肝脏的正常代谢，造成肝脏脂肪沉积。病因虽然不同，但其临床表现、彩超、CT甚至病理组织学等有众多相同之处。目前临床上将脂肪肝分为酒精性和非酒精性（NAFLD）两大类，如同名称，前者仅仅与酒精有关。

非酒精性脂肪肝是代谢紊乱综合征组成之一

代谢紊乱综合征是指多种代谢异常聚集的病理状态，包括：(1)腹部肥胖或超重，(2)致动脉粥样硬化性血脂异常(高甘油三酯及高密度脂蛋白-胆固醇低下血症)，(3)高血压，(4)胰岛素抵抗及(或)葡萄糖耐量异常等等，是心脑血管病发生发展的重要预测因素，其存在提示已经发生严重影响健康的心脑血管病。

脂肪肝虽然是一种肝脏疾病，但与代谢综合征如肥胖、2型糖尿病（T2DM）、脂代谢紊乱、胰岛素抵抗息息相关，非酒精性脂肪肝（NAFLD）现也被简称为“代谢综合征的肝脏表现”。2020年在脂肪性肝病领域发生了一个大事件，即代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）新诊断定义共识的提出，可以预见，MAFLD将取代NAFLD诊断，这一更名明确脂肪肝是代谢紊乱综合征组成之一，事实上，这是40年的研究总结，从早期只关注肝脏病理形态到关注胰岛素抵抗等在脂肪肝发生中的作用，更名具有新的里程碑意义！而目前临床上多数医生多缺乏对脂肪肝的整体认识。

众多研究表明：糖尿病会使NAFLD的病情恶化，使得脂肪性肝炎更严重，纤维化持续性进展，肝细胞癌发病率更高；NAFLD和糖尿病并存导致更糟糕的糖脂代谢状况、更高的心血管风险和严重的后果。NAFLD在一定意义上可以作为糖尿病的慢性并发症之一，同糖尿病心脑肾并发症一样，应给予积极的评估和治疗。

代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）新诊断定义共识

根据MAFLD新定义，首先通过超声确定有脂肪肝，如同时伴有T2DM或肥胖、超重无需进一步检查，直接诊断为MAFLD。患者体重正常，若是含有代谢异常风险因素中的2项及以上，也可直接判定为MAFLD。

脂肪肝不加干预，一部分可能发展成严重疾病，预后极差

事实上，临床上脂肪肝不是单一疾病，它是指单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和肝硬化一组疾病。单纯性脂肪肝经生活方式的改变及药物治疗等可以恢复正常，但是，约有10%左右的单纯性脂肪肝会进展至脂肪性肝炎阶段，而这些脂肪性肝炎的患者中，将有20%～40%可进展至肝纤维化和肝硬化，最终演变成肝癌。从脂肪肝已累及将近全球四分之一人口，可以想象早期干预脂肪肝的重要性，另一统计数据亦能说明这一问题：所有肝癌中，48％与丙型肝炎，26％与非酒精性脂肪肝，14％与酒精性肝病，8％与乙肝，4％与自身免疫性肝炎或胆汁性肝硬化病例有关。脂肪肝相关的肝癌占比仅次于丙肝。

哪些情况容易发生脂肪肝

①肥胖：肥胖是最常见危险因素，占病因第一位；

②糖尿病：高达30-60%的患者存在NAFLD，两者还是“互惠互利”的搭档，罹患其中任何一方，都会增加另一方的患病风险或加速进程：患有脂肪肝的人，罹患糖尿病的风险高于常人3倍及以上，糖尿病患者的脂肪肝向肝炎的转化率及进展速度显著上升。

③血脂异常：血脂异常即高甘油三酯、低高密度脂蛋白，对于这类患者NAFLD的患病率可高达50%！

其他还有代谢综合征、多囊卵巢综合征、垂体或甲状腺功能减退症等，一些药物也可发生脂肪肝。

不能完全依靠常规检查方法判断脂肪肝严重程度，肝活检是金标准

早期或迁延的脂肪性肝炎（NASH），甚至肝硬化及肝癌早期，症状不明显，或者完全没有症状，一部分病人是体检中偶然发现肝功能异常而引起专科医生注意，但众多NASH病人除了影像检查（如彩超）有脂肪肝等，其炎症或纤维化的无创常规检测结果表现为正常，因而存在大量漏诊或严重度判断不足，等到出现类似肝炎、肝硬化的症状，比如食欲不振，乏力、肝区疼痛、肝脾肿大等症状及体征，病情常达到了一定严重程度，治疗效果大打折扣。

国内外指南推荐，将合并代谢综合征、糖尿病或前期、肥胖、血清转氨酶持续增高，以及肝脏瞬时弹性检测或肝纤维化无创评分系统有异常的脂肪肝，列为脂肪性肝炎高风险人群，建议对这类人群进行肝穿刺活组织病理检查，以明确是否存在NASH和纤维化及其病变程度。

国内脂肪肝病理检查率低，原因在于临床医生和患者没有意识到脂肪性肝炎是一种潜在的严重疾病。

脂肪肝治疗关键在于早期生活方式干预，到目前为止，没有特效药物

得了NAFLD，要怎么进行有效处理？无论欧美还是中华消化或内分泌学会诊治指南，置顶推荐的是生活方式干预！随时随地进行饮食管理，运动管理，体重控制！研究表明，超重/肥胖者当减重≥15％时能缓解炎症和部分肝纤维化。养生金句又一次经受住考验：管住嘴、迈开腿、减减肥！

饮食方面，合并超重和/或肥胖的脂肪性肝病患者应控制膳食热卡总量,采用低能量的平衡饮食，也可采用限能量代餐或间隙性断食疗法，旨在半年内体质量下降5%～10%。合并营养不良的脂肪性肝病患者，需在临床营养师指导下保证能量和氮质正平衡，并补充维生素和微量元素。应避免饮酒。

只吃素食，蛋白质摄入不足，脂蛋白合成减少、脂肪转运障碍可加重脂肪肝。因此，想通过素食达到消除脂肪肝目的行不通。

运动方面，采用中等量有氧运动（如骑自行车、快速步行、游泳、跳舞等)，每周4次以上，累计时间150～250min，运动后靶心率＞170-年龄。每周最好进行2～3次轻或中度阻力性肌肉运动(举哑铃、俯卧撑、弹力带等)，以获得更大程度的代谢改善。

药物治疗方面，合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类等胰岛素增敏剂，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖。血脂紊乱经基础治疗和或应用减肥降糖药物3-6个月以上无效者，需考虑加用降血脂药物。NAFLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3～6个月仍无效，以及肝活检证实为脂肪性肝炎，可采用针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化药物为主，但不宜同时应用多种药物。

需提醒的，至今仍缺乏治疗脂肪性肝炎及肝纤维化等的有效药物，大多数治疗药物的2b期和3期临床试验未达到或仅勉强达到要求的肝脏组织学终点，

小结

脂肪性肝病现已取代慢性乙型肝炎成为我国最常见慢性肝病，治疗不及时部分可发展成严重肝病，对民众健康和社会发展构成严重危害。防治涉及消化、内分泌、心血管、营养、运动等多个学科，完善的诊断和风险评估、治疗方案的制定和随访管理需要多学科医生的协作，需要医患去旧增新，更新知识库。

体检或就诊发现脂肪肝，不要大意，建议进入脂肪肝诊治中心/专病门诊进一步筛查与评估，进行有效的治疗。