NAFLD？MAFLD？最新指南要点来了！| 探“泌”指南

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肝（Liver）作为我们身体全能型干将，承担解毒，消化，造血，调节稳态等作用，是我们身体最大的中转站，少了它你的世界还真得停转了。但奈何“总有刁民（脂肪）想害朕”，脂肪常常悄咪咪黏上去，聚集、沉积，致使肝脏向炎症、纤维化乃至肝硬化发展。

随着肥胖及其相关代谢综合征全球化的流行趋势，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）现已成为欧美等发达国家和我国富裕地区慢性肝病的重要病因。全球多家肝病学会定期发布多版指南，并实时更新，每一个野心勃勃的内分泌医生都少不了这些学会的指南：美国肝病学会（AASLD）、欧洲肝脏研究学会（EASL），欧洲糖尿病研究协会（EASD），欧洲肥胖研究学会（EASO）、中华肝病学会和中华内分泌学会等，奈何书厚难啃，无从下嘴？今天，来自复旦大学附属中山医院高鑫教授教你吃透四大指南！

Part 1 

NAFLD是什么？

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NAFLD的特点

①影像学或组织学证据显示肝脏脂肪变性；

②除外继发性肝脂肪变性、大量饮酒、长期用药相关肝病及单基因遗传性疾病如PNPLA3、GCKR、TRIB1等；

③大多数NAFLD患者有代谢相关疾病如：肥胖、糖尿病和血脂异常。

NAFLD组织学特点图

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NAFLD的分类

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辟谣：对NAFLD存在的误解

①NASH的病程缓慢，不着急可以慢慢来？

NASH自然病程进展可达10-20年，但这意味着可以不上心，慢慢来吗？NASH虽然进展缓慢，但显著增加了肝纤维化、肝硬化、甚至肝病相关的死亡风险！且NASH与糖尿病、代谢综合征（MS）的所有组分都有高相关性，真可谓“祸不单行”！

②和NAFLD赛跑，几分胜算？

这场和NAFLD的赛跑中，很有可能就在半路Game over了。

被“NAFLD”这个煞门星盯上，它就要找来“小弟”——心血管疾病，恶意骚扰，事实上NAFLD主要死亡原因就是心血管疾病，而这也提高了患者总体死亡风险。单一项心血管脑卒中，就具有极高的致残致死率！如果这些都躲过去了，那它还有一招“杀手锏”，癌变！在NAFLD相关死亡原因中癌症相关死亡居第三位！

③悄咪咪滋长的NAFLD

约不到人吃饭？没关系，那就“能不能给我一杯奶茶的时间”，在这个百搭奶茶的时代，随着物质条件的优化，热量摄入常常超过我们实际所需，于是就“月巴”了，而NAFLD也趁机暗暗蓄力——每年NAFLD相关原发性肝癌（HCC）的发病率正以9％的速度增长，值得引起我们的警惕。

Part 2 

NAFLD的高风险人群

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突出风险因子（敲黑板）

①肥胖：肥胖是NAFLD最常见危险因素，＞95%的接受代谢手术的惠者均存在NAFLD；

②T2DM：高达30-60%的T2DM患者存在NAFLD，T2DM与NAFLD还是“互惠互利”的搭档，罹患其中任何一方，都会增加另一方的患病风险或加速进程：患有脂肪肝的人，罹患T2DM的风险高于常人3倍及以上，糖尿病患者的脂肪肝向肝炎的转化率及进展速度显著上升。

③血脂异常：血脂异常即高甘油三酯TG、低高密度脂蛋白HDL-C，对于这类患者NAFLD的患病率可高达50%！

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肝活检指征

对于脂肪肝的诊治，肝活检的用武之地在哪？

总而言之：怀疑有恶化的势头，查！其他病因或不明，查！

Part 3 

NAFLD/NASH临床处理策略

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生活方式干预

NAFLD有那么多犀利杀招！万一中招，我们要怎么进行有效处理呢？你可能先想到的是来个效果棒棒、立竿见影的特效药，但实际上三大学会置顶推荐的是生活方式干预！多快好省，随时随地可进行的自我管理：饮食管理，运动管理，体重控制！

研究表明，当减重≥15％时能缓解炎症和部分肝纤维化。养生金句又一次经受住考验：管住嘴、迈开腿、减减肥！

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药物干预

药物治疗包括胰岛素增敏剂、GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）、保肝抗炎药等。

①噻唑烷二酮类（TZD），如吡格列酮

胰岛素增敏剂中，AASLD和亚太肝病学会（APASL）推荐吡格列酮，A类证据显示吡格列酮可以不同程度地降低脂肪肝、改善炎症和肝纤维化。但APASL中也指出TZD存在一些副作用，如体重增加、水肿、膀胱癌发展、骨密度降低。

②GLP-1RA

根据APASL的NAFLD指南，RCT和荟萃分析显示，GLP-1 RA可改善包括纤维化在内的肝脏组织学。

③钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

SGLT2i被发现可降低肝脏脂肪含量，少数经活检证实的脂肪性肝炎患者的初步研究显示降低脂肪变性、气球样变性肿胀并能改善纤维化。但样本少，研究处于初期阶段也让我们对它保持观望态度。

④二甲双胍

确实，我们已经阻止不了二甲双胍的超神之路了，迄今发现二甲双胍有保护心血管、调节胃肠道、抗肿瘤、抗炎甚至治脱发等效果，堪称神药，但也可能正是因为他的作用广泛，才需小心对待，作为T2DM的一线降糖药，它确实能降糖，改善胰岛素抵抗，但通过病理活检，发现它对肝脏炎症治疗作用是中性的，既没恶化，也没改善，所以对药界大神“二甲双胍”，我们不能盲目崇拜。

⑤他汀类药物

他汀类药物乍一看不就是个常见降血脂的药吗，怎么也能用于NAFLD患者？前面我们也介绍了NAFLD和心脑血管风险的高相关性，因此使用他汀类药物来降低心血管危险因素、改善脂代谢紊乱是非常重要的。

⑥维生素E

据AASLD指南中介绍，使用800单位能使NAFLD患者获得一定裨益，但因为担心大单位带来的副作用，国内采取保守策略，悄悄告诉你，国内专家正进行300单位的维生素E效度评估，结果如何，我们拭目以待。

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代谢手术及相关处理

代谢手术治疗并非要求每个NAFLD患者都要接受，而是代表了具有代谢手术指征的患者，接受手术能带来一定获益。

NAFLD临床处理比较图

Part 4 

诊疗流程

我们来看2020 APASL和2016年欧洲推荐诊治流程，主要区别在于诊疗流程适用人群，亚太指南提出的是有NAFLD存在，而欧洲指南更加宽泛，存在代谢风险的患者都使用与此套诊疗流程。

此外，欧洲临床操作指南中提出：在NAFLD患者中，强制进行空腹或随机血糖或糖化血红蛋白筛查（A1），高危组可以口服葡萄糖耐量试验（OGTT）进行筛查（B1）。诊断T2DM患者NAFDL不需考虑肝酶水平，因为T2DM处于疾病进展的高风险（A2）。心血管并发症往往决定NAFLD的预后，所有人都必须进行心血管系统筛查（A1），这些特点强调点大多是A类证据，值得引起你的注意哦~

MAFLD与NAFLD诊疗流程对比图

Part 5

NAFLD更名为MAFLD啦！

2020年在脂肪型肝病领域发生了一件无人不知无人不晓的大事件！那就是代谢相关脂肪性肝病MAFLD（Metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）将取代NAFLD（non-alcoholic fatty liver disease）。2月Gastroenterology专家组达成共识到4月Hepatology杂志发表MAFLD诊断新定义的共识，似乎很迅速，但其实这一更名是40年的研究认识历程造就的。从早期只关注肝脏病理形态到关注胰岛素抵抗，这一更名具有新的里程碑意义！

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MAFLD诊断速度up up up！

MAFLD诊断定义图

根据MAFLD新定义，首先通过超声确定有脂肪肝，同时如伴有T2DM或肥胖、超重无需进一步检查，直接诊断为MAFLD。患者体重正常，若是含有代谢异常风险因素中的2项及以上，也可直接判定为MAFLD。

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乘风破浪的医学/科研工作者！

21世纪是生物医学乘风破浪的时代！道阻且长，且行且学习。

①去旧增新，更新知识库

T2DM患者是MAFLD的主要人群，具有脂肪性肝炎和纤维化的高风险性，内分泌科/代谢科医生应当对MAFLD像对糖尿病视网膜病变或肾病一样重视，纳入糖尿病并发症管理。

②学以致用，临床科研两手抓

改善胰岛素抵抗是治疗T2DM伴随MAFLD惠者的基本策略；针对高血糖伴MAFLD患者充分合理使用现有的糖尿病药物，治疗效果更具优势。

开展MAFLD与代谢紊乱疾病临床研究，提供我国MAFLD临床特征、自然病程、诊疗等循证证据；积极开展肝脏病理诊断，进一步明确我国糖尿病患者中MAFLD病理亚型。

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本文整理自中华医学会糖尿病分会第二十四次全国学术会议（CDS 2020）来自复旦大学附属中山医院高鑫教授的讲课。

本文来源：医学界内分泌频道