柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗关节疼痛、失眠案

杨某，女，53岁，初诊日期：2011年3月14日。

患者初诊时诉左手第5掌指关节疼痛，早上左手发胀，心悸，自汗出，时口苦，时腹胀，眠差需吃安眠药，经服小柴胡汤加石膏合桂枝汤后，左手第5掌指关节疼痛减轻，自汗减轻，腹胀减轻，偶有口苦，口不干，服药期间睡眠可，停药眠差，时心悸，舌淡苔白，二便可，脉弦细小数，左寸浮，两尺弱。

辨六经属太阳少阳阳明合病，辨方证为柴胡加龙骨牡蛎去铅丹大黄加石膏合桂枝汤证。处方：柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生石膏45g，生龙骨15g，生牡蛎15g，茯苓12g,生姜15g，大枣4枚。7剂，水煎服，龙骨、牡蛎、石膏同煎，日1剂。

按语：口苦、自汗出、眠差、心悸、二便可、舌淡苔白、脉弦细小数，辨为柴胡加龙骨牡蛎去铅丹大黄加石膏汤证，小柴胡汤和解少阳，生龙骨、生牡蛎安神镇静、敛汗，茯苓利湿除饮，生石膏清热除烦。掌指关节疼痛、自汗出、左寸浮，辨为桂枝汤证，故加芍药，合桂枝、生姜、大枣、甘草，为桂枝汤，以解表、和荣卫。《伤寒论》第372条：“下利、腹胀满、身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”

二诊日期：2011年3月21日。

结果：掌指关节疼痛不大，早上晨僵，心悸减轻，出汗，眠可，基本可以不靠安眠药，腹胀减轻，口苦已不明显，舌淡苔白，脉弦细小数，左寸浮，两尺弱。处方：上方加防己10g。7剂，水煎服，龙骨、牡蛎、石膏同煎，日1剂。结果：关节疼痛减轻，自汗明显减轻，口苦已，腹胀已，睡眠改善，已不用服安眠药。

按语：上方有效，考虑到患者关节仍痛、晨僵、手胀，加防己增强利尿逐水作用，取法于防己茯苓汤，《金匮要略·水气病》第22条：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”

本文摘自《冯世纶经方带教医案：方正对应临床实录》