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他山之石，可以攻玉 ——有关UCSF的文化思考 ►UCSF的医学教育何以如此丰富多彩而又卓有成效？透过现象看本质，美国的医学教育经过了历史的沉淀与积累，与整个民族的精神气质和文化传统有着密不可分的联系。 ►要谈论美国的教育，就不能不说起美国的文化，要谈论文化，就不能不提哲学。归纳起来讲，美国最重要的哲学传统是实用主义，科学主义和个人主义，这是美国医学教育的文化根源。 1 实用主义 ►实用主义哲学思潮滥觞于19世纪70年代，源于美国殖民国家的历史以及重利轻理的文化根性。重要的代表人物有皮尔斯（Charles Sander Peirce，1938－1914）、詹姆斯（William James，1842-1910）和杜威（John Deway，1859－1952）。实用主义是美国最重要的哲学传统，一百多年来美国文化已经深深打上了实用主义的烙印。 体现实用主义哲学观念的经典论述是下面一段话：“上帝告诉人们，我给你一个机会，请你加入这个世界。你知道我不能保证这个世界是平安无事的。这个世界是一种真正的冒险事业，危险很多，但也许有最后的胜利。詹姆斯自己的回答是：我愿意承认这个世界是真正危险的，必须要冒险；但我决不退缩，我愿意承担所有行为的后果，我决不说 ‘我不干了’！” 实用主义最为强调的是个人行动的重要，主张以行为效果来证明思维的合理性，根据事实来判定或修正信念。美国人是务实的，对空洞的口号和虚假的形式有着本能的反感。强调行动、注重效果、勇于实践成为美国文化性格的三个主要特点。 ►UCSF的住院医师大多数都很自信，很主动，勇于面对临床问题，虽然有时显得训练不够。这与文化背景有关，与医疗环境有关，与培养制度更有直接的关系。美国的患者大多对医生是非常尊敬的，不完全是因为医生水平高。更重要的是看病不容易，门诊预约常常要等很长时间，能不能住院、什么时候出院完全就是医生一句话。如果患者真的干了什么事against medical advice（违反了医生建议），保险公司就有可能拒付，巨额账单能把人吓死，要知道在旧金山叫一趟救护车就要被charge（支付）一万块啊。 ►美国的住院医师培养制度和我们有所不同，教学注重目标，并不拘泥于形式。培养的重点是解决实际问题的能力，因此他们愿意让医学生更早地独立工作，承担责任。 医学生在第一年住院医师（intern）的监督和指导下，要直接管病人，写病历，每天查房时不仅要汇报病情，还要提出自己的思路和想法，相当于我们的低年住院医师。 Intern不仅要指导医学生，还要负责自己的病人，干活最多，往往是team里面最累的人。度过intern阶段的训练后成为第二年住院医师，这时才叫resident。 Resident是team的真正领导者，负责绝大多数重要的医疗决策，实际权力和我们内科病房的主治医师差不多。 而主治医师大多是比较轻松的，主要工作是协调沟通，和家属谈谈话，在医疗文件上签字，大部分精力用于教学。每天上午有固定的时间属于attending round，有结合病例的讨论，也有文献综述。 （小编注：在美国，Intern指第一年住院医，Resident指第二、三年住院医，Fellow为住院医与主治医之间的培训阶段。） ►这种临床教学模式最大的优点是能够充分保证教学时间，team里每一个人都积极参与教学，有利于医学生和intern们迅速提高。反过来讲，教学相长，承担教学任务对于主治医师和resident也是推动，促使他们经常看书，查文献，锻炼口头表达能力，不断提高自己。另一个优点是医学生和intern较早接受临床锻炼，成长比较快，第二年就能挑大梁。 但是最大的问题是医师和病人接触太少，能否保证医疗质量让人担心。不少主治医师从来没有和病人见过面，查房完全是纸上谈兵；整个team早上和病人say hello（打个招呼），以后没事也不会再去看，查体更是草草了事，不过病人一般都很满足，很少提要求，比我们的病人好糊弄的多。 如此训练出来的resident临床能力大致与我们的高年住院医师相当，他们受益于长期不断的教学，知识体系比较完整，基础很扎实，表达能力强，敢于发表意见，独立工作和临床决策的水平可能强于我们。但是受病例资源的限制，见的不多，临床经验有限，处理具体病例的能力不见得超过我们。 ►我在Moffit Long医院内科病房轮转期间，做过一次case presentation（病例讨论），讲的是我们医院急诊的一个病例。一开始大家兴致都很高，发言很踊跃，主治医师一高兴，就对住院医师和医学生说，这就是我们UCSF和世界上其他医学院校的区别，我们能从整体上把握病情，从不把讨论拘泥在某个具体发现上（This is the way UCSF is different from the rest of the world. We always approach cases in a reasonable step by step way. It is not good to focus too much on any specific findings）。 我当时想，老美也太牛了吧，你们治过几个病人，就敢说天下第一。这时主治医师突然想起了我不是UCSF的住院医师，不好意思的冲我笑了笑，说当然你们PUMC可能也是这样的。我也笑了笑，没吭声，心想没准人家水平真的挺高，咱还是虚心一点。很快我就知道了他们的水有多深，我们医院的病例明显比他们见过的要复杂，大家都说不出什么，住院医师和医学生都很茫然，主治医师也觉得棘手，提不出什么有价值的思路。最后我把谜底揭开，大家恍然大悟，异口同声地说这是一个great case（很有趣的病例）；我趁热打铁地告诉他们，这样的case在协和比比皆是，整个team顿时心向往之，纷纷表示想来协和看看。其实我没好意思说，这个病人是被我们几个住院医师摆平的，要照你们刚才的想法去干，恐怕早就错过治疗时机了。 ►还有一次有个病人要做骨穿，我们整个team都去床旁参观。我问一个医学生，你们为什么对骨穿这么感兴趣，他回答说大家都没见过，很想看一看。我差点晕倒，问他难道你们医学生和住院医师不能做骨穿吗？他回答说骨穿属于创伤性操作，医院规定只能由血液科医师来做。我告诉他在我们医院骨穿是医学生必须掌握的技能，他显得非常羡慕。血液科医师终于全副武装地来了，戴着眼罩，穿了两层防护服，拿了一大包东西，光穿刺针就有四五个，专门有一个医学生负责递东西，有一个technician（技术员）负责涂片，结果扎了七八针，折腾了一个多小时也没有搞定，病人疼得嗷嗷叫，我们都看得目瞪口呆。事后我问那个血液科医师，说你一年是不是要做很多骨穿，她说是很多，每年她都要做三十多个。多年来UCSF一直是全美排名前三的医学院，可教学医院的临床操作能力居然如此不济，实在是出乎我的意料。►由此可见，美国并非一好百好，我们也绝非一无所长，丰富的临床经验和巨大的病例资源是我们最大的优势；但如何才能把资源优势转化为学科优势，如何从经验上升到理论，如何保持和发扬协和医学教育的优秀传统，摒弃落后的教育模式，如何才能真正提高教学质量，是我们迫切需要考虑的问题。首先要承认我们已经落后了很多，冰冻三尺非一日之寒，重要的是解决问题，而不是提出方案。一味喊口号，搞总结是没有帮助的。注重效果而不是形式，务实而不是务虚，这是美国的医学教育模式给我们的重要启示。 2 科学主义 ►科学主义是现代医学另一个重要的思想源头。科学实证其实并不是什么新思潮，早在文艺复兴时期，科学就开始取代神学，逐渐在西方世界获得推崇。近代科学主义的主要代表人物是笛卡尔，牛顿和达尔文，这些大师一手缔造了科学主义大厦，不仅彻底颠覆了神学至高无上的地位，也否定了任何人具有永恒的权威资格。诚如达尔文的名言，“我爱上帝，但我更爱真理”，任何形式的先验观念都是科学主义反对的对象。“大胆假设，小心求证”的核心内容就是否定权威，强调实证。科学事业绝对是一项厚今薄古的事业，后来者永远要站在前人的肩膀上，俯视前人的失败和挫折。 ►很多人认为，临床医学长期在科学性上落后于其他学科，就是因为临床医学受到伦理道德的约束，不可能在人体身上彻底进行证明或证伪的实验，所以一直受制于经验性的藩篱而不能自拔。近十年来循证医学方兴未艾，大规模临床试验和荟萃分析为临床问题提供了标准答案。循证医学的不断成功反过来导致对证据的崇拜和信仰，言必谈“证据”在医学界大行其道。似乎科学的春风终于吹进了临床医学这块封闭的园地。 毫无疑问，科学实证已经成为美国医学教育和实践的主流观念。处理临床问题的时候，美国的同行比我们更注重科学证据而非个人经验。听过一些UCSF的临床讲课后，感觉基本上就像文献汇报，缺乏思考和评判，与主讲人的个人经验往往没有任何关系。有一次讨论肝硬化腹水的处理，我说协和医院一般采取放腹水和输白蛋白相结合的办法，大家都不以为然。我接着说在新英格兰医学杂志上发表过一篇随机对照临床研究，证明这种方法有利于保护肝硬化患者的肾功能，改善预后，于是大家点头称是。 ►但我很怀疑这就是临床医学发展的正确方向。 ►前循证医学时代我们缺乏对临床问题的科学研究，很多问题的解决只能依赖医师的个人经验和判断。现在似乎又走到了另一个极端，任何问题都要经过临床试验才能判明对错，在科学性上似乎无懈可击；但付出的代价值得我们深思。科学远远不是万能的，且不说将所有临床问题都进行研究是否可行，成本效益比是否合理，从更深层次来看，将临床医学彻底实证化在根本上就违背了医学的本质。科学性当然是医学追求的目标，但绝不是唯一的目标，甚至不是最重要的目标。临床医学的研究和服务对象是人，是活生生的人，这是临床医学区别于其他学科的重要特征。如果我们告诉患者，我们决定这样治疗你的疾病，是因为有研究证明这是最好的选择，那个研究有两千例的规模。患者不一定会满意。也许他会问，医生，我难道和那两千例病人没有任何区别吗？这种治疗方法真的适合我吗？除此以外，我真的没有别的选择吗？ ►医师面对的永远都是作为个体的患者，而循证医学的发展，似乎正在抹去个体之间的差异；再进一步，医师和患者之间的关系将变得更加的机械和简单，患者来到医院之后先被分类，然后贴上标签，再遵循相应的诊疗指南就可以了。无怪乎有人提出用电脑来取代医生进行鉴别诊断，将病人信息输入后，电脑会评估各种可能性，提出鉴别诊断和诊疗计划。听起来很诱人，可惜这种设想很难成为现实，原因是用纯粹机械论的观点看待人这样复杂的个体是不可接受的。法兰克福学派哲学家马尔库塞在《单向度的人》一书中痛切地批评了现代工业社会里人的异化。发达的西方经济带来了高度的物质文明，然而人们却丧失了精神上的自由。个体成了一个个平面的符号，被安插在社会的庞大坐标里。人们说相同的语言，开相同的玩笑，读相同的报纸，看相同的电影，吃相同的食物，穿相同的衣服，有着相同的信仰和价值观。差异泯灭了，独特性消失了，真正意义上的个体存在已经不可能。这是对人的一种深刻的蔑视。 ►每一位医师应该意识到，我们面对的首先是病人，其次才是疾病。马克思在《关于费尔巴哈的提纲》中指出：“在其现实性上，人是一切社会关系的总和”。我们首先要从社会性而不是科学性的角度去看待病人。他们是有七情六欲，有喜怒哀乐，有思想追求，有现实利益，有剪不断理还乱的各种社会关系的人。患者求医远不仅仅是要求解决身体病痛那么简单。长期以来我们一直都在强调医学科学性的一面，却忽视了临床工作其实有更高的要求。优秀的医师不仅要熟练掌握专业技术，更要有神圣的职业操守，对病患充满同情，善于理解并帮助他们舒缓精神上的痛苦，同时还要具备坚强的心理素质，卓越的沟通技巧和高度的人文素养，这是医学教育中长期被忽视的内容，美国如此，中国也如此。埋头治病而不见病人是很多年轻医师最容易犯的错误，也是相当一部分医疗纠纷深层次的原因。 在UCSF的医院里我见过一个中国来的患者，老年男性，晚期胰腺癌，腹腔内广泛转移。病人和家属的英语都不好，很难和美国的医生交流，我就自告奋勇地充当翻译。在这个病例的处理上，住院医师和主治医师有分歧。住院医师希望让病人直接出院回家，理由是没有任何治疗能够延长生命，病人应该回家，由social worker（社工）进行home care（家庭照护）。理论上很难说这有什么不对，但这个病人的医疗保险不包括home care，除非能够在nursing home（护理院）接受治疗，否则医疗费用就得自己承担，而nursing home只接收需要鼻饲或静脉输液的病人。住院医师认为不应该放置胃管，因为没有证据表明积极营养能够改善晚期胰腺癌的预后。但是主治医师最后决定放置胃管，将病人转到了一家nursing home，病人和家属都非常感激。 ►这难道不值得我们深思吗？基于大规模人群的临床研究得出的结论，不能无条件应用到每一个患者。面对每一个特殊病例，如何权衡各种因素的影响，设身处地为病人着想，和病人一起做出最佳临床决定，是临床医师最重要的工作。这不属于科学，而属于艺术。 3 个人主义 ►个人主义和实用主义不可分割。实用主义从来就不认为世界是自在自为的。杜威就激烈反对笛卡尔以来的心物二元论的哲学观，他强调物质和意识不能割裂，世界总是人所面对的、人生活于其中的、处于人的视野中的。世界，是经过人的实践和改造的世界。改造世界是如此的重要，作为改造世界的个人主体理应受到应有的尊重。美国社会一般来说对个人自由和个人选择是非常宽容的，对充分发挥个人的主观能动性也是充分鼓励的。 ►到UCSF校园的第一天，我就发现了一个很有趣的现象。在学校主楼内，挂满了各种照片和人名，包括历任校长，做出突出贡献的教授，杰出的研究人员和内科历任总住院医师等等。各位校长的肖像都是大幅油画，挂在主楼的走廊里。教授们的规格低一些，但都有像框和简要的文字介绍。所有的人名都刻在金属牌子上，在灯光下熠熠生辉，一种荣誉感油然而起。能够在UCSF从事这样重要的工作本身就是一种荣誉，如果还能取得出色的成绩，你的名字就会镌刻在这里，长久地受到人们的怀念和尊敬。不仅如此，大楼入口的柱子上贴满了历届毕业生的小像。学校内随处可见各种纪念文字，向你讲述UCSF的历史。以这样的方式充分肯定个人成就，不仅是一种高度的褒奖，也是对后来者不断的激励和鞭策。 ►我能够理解为什么UCSF的医生们自我感觉都那么好，因为他们知道UCSF是世界上最优秀的医学院，他们每天都生活在这样一种氛围里，每个人都积极地评价自己，每个人都努力为自己的学校做出贡献。个人的能力得到了发挥，又有了明确的集体归属感和自豪感，感觉当然好。其实这是一种翻版的贵族意识，美国人骨子里是崇欧的。UCSF有很多住院医师都有在海外工作的经历，他们最爱去的地方并不是中国，而是非洲或南美洲比较贫穷落后的国家，在那里帮助当地的医疗机构给穷人治病，他们认为自己的价值能够得到最大的体现。不能简单地说这是一种向乡下穷亲戚摆阔的心态，我接触到的绝大多数美国人还是非常善良和正直的，但是他们与生俱来的优越感有时会让别人不舒服。 ►大多数美国老百姓都相信自己国家的政治制度和生活方式是最完美的，美国是先进的，其他国家是需要帮助的。两次世界大战中少数道德堕落的国家犯下了罪行，美国被迫为正义而战，最终罪犯受到惩罚，善良的人们获救，战争成了武力拯救正义的美好回忆。这种理念至少可以追溯到一次世界大战结束后的巴黎和会，这次会议重新制定了西方世界的秩序，美国获得了与英国平起平坐的海上霸权。但是美国的威尔逊总统在会议上却很少直接谈论美国的现实利益，大部分发言却是在阐述美利坚民族的道德价值观，让崇尚实力外交的欧洲传统政治家们大跌眼镜，他们弄不清这个大西洋对岸的国家到底是无比天真还是过于虚伪。其实天真也好，虚伪也罢；政治也好，科学也罢；归根结底都是一句话，最强者制定规则。 ►现代医学有何尝不是如此，游戏规则都是别人制定的，我们从来也没有获得过真正的话语权，即使是原创发现，也要遵循别人的标准才能被承认。医学的模式已经彻底的单一化了，中医的日渐衰微也反证出科学主义是多么的深入人心，西方文化又是如何的强势。医学和文化其实是无法分离的，我盼望着有一天我们在文化上能够重新强大，有一天我们能发展出真正的中国医学，有一天我们能够有资格批评西方医学的不足，这是我们的目标，实现这一目标需要持之以恒，孜孜不倦的奋斗。 三个月的时间很快就结束了，我领略了美国优越的医疗条件和先进的医疗设施，但最让我难忘的是美国的医学教育体制。回顾协和的历史，我们有那么多做出了卓越贡献的医学家，值得我们永远怀念。由于文化的差异，我们习惯于集体主义的思维，不习惯过多地突出个人。但历史是值得铭记的，我们应该好好写一部协和的历史，我们更应该将历史融入教学中，培养医学生的荣誉感和责任感。如果我们每一个人都深刻理解了协和两个字的含义，协和的未来就会充满希望。筚路蓝缕，以启山林，我们的历史越辉煌，我们的责任就越重大，我们的危机感越强烈，我们前进的道路就越宽广。 |
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