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>>>>医本正经>>>> 如何上好第一次教学门诊 一 虽然从年纪上，已经是医大毕业超过10年的「年长」师兄了，但回忆起自己的第一次门诊经历还是历历在目。那时刚刚成为内科第二年住院医生不久，按照当年的内科轮转常规，马上就要被内科老总派往急诊出流水（流水≈急诊门诊），和本年度最短惊悚小说「即将成为第二年住院医」比起来，「即将独立出急诊流水」的惊悚程度只能是有过之而无不及。由于当年医大教学内容尚没有任何门诊出诊培训，而所谓的急诊轮转前培训也就是一个简短的见面会+原则性的指导，总而言之，出诊之前脑子里绝对是一空二白。 向高年资的师兄、师姐请教也不靠谱，一番请教之下，得到了只是一肚子各种八卦，诸如谁谁某某年在急诊漏诊某病结果被打，谁谁又因为漏诊某病被开除之类的，只能让那颗忐忑的心脏跳得更忐忑。最后还是找到了一个急诊的老战友，态度端正、一丝不苟的跟了半天流水，熟悉了出诊流程，见识过了常见疾病的「门诊」应对方法和规律，才奠定了之后从容淡定上岗的基础。 二 转眼间十年过去，与国外医学院校的交流愈发频繁，相比较之下，我们能够很容易知道：第一：连续性门诊是目前及未来医学诊疗的主要趋势，即患者的多数问题将在门诊被解决，而不是通过住院的方式；第二：在对医学生和住院医的门诊教学培训方面，仍然是医大和医院的最大的短板之一。 当然这一情况也和目前国内医疗的现状密切相关。门诊场地的限制和教师肩负繁重医教研多项任务导致我们无法效法欧美发达国家完善、科学，但奢侈的教学培训方式。 （以下是硬广一则） Anyway, 2007年秋天，普内科还是默默低调地开始了实习医生内科门诊教学，每周五在普内轮转的实习同学们可以在普内科老师的督导下独立看门诊（你自己话事！）。 而从2015年秋天，在此基础上又「没名没分」地开始了住院医生门诊，每周四在普内轮转的低年住院医同样会现场接受普内高年资主治医生或教授的门诊教学指导。  三 如何出好自己的第一次门诊？或者说如何在门诊教学中取得最大的收获？ 由于受时间限制，即使是机会最多的实习同学也最多能获得四次的门诊现场教学的机会。而关于疾病如何处理的相关知识的储备和经验的积累是需要一个循序渐进的过程的。因此，熟悉和了解门诊常见疾病，掌握常见症状的鉴别诊断和处理等并不是现阶段门诊教学的最主要教学目标，为此普内科配套编写了门诊教学的口袋书，其中对门诊常见症状和疾病的相关知识框架进行了概述和梳理，辅助实习医生和住院医在出诊前自习。（所有有机会参加门诊教学的同学和住院医都有，人手1本，赠送，记得要哈！：）） 那么通过短时间的门诊教学我们最应该学到什么？ 第一：熟悉门诊诊治的流程。作为医学新手，正如我自己当年一年，在开始出门诊之前，最大的忐忑或者说内心的恐惧来源于未知。而一旦了解了流程就会发现：与病房接诊的住院患者相比，虽然门诊患者的常见病种不同，病情轻重不同，但接诊用到的还是我们最基本的问病史和查体这一基本技能，只不过是需要更加重点明确，针对性更强。因此，无论是实习同学还是低年住院医都很容易上手，很快都可以独立自如地处理病人。 第二：学会重症患者的识别技巧。漏诊导致严重不良事件的「八卦新闻」常是带给新出诊低年医生心理压力的主要来源之一。出诊早期，实习医生或低年资住院医容易有两个极端倾向：一个是为避免漏诊误诊过于谨慎，从而不能合理控制接诊时间，并且给门诊患者开具过多检查。另一个则是由于门诊患者普遍较住院患者病情轻，且很多患者的症状是神经精神相关的，因此时间一长就会过于轻忽看待胸痛、腹痛、头痛等容易存在陷阱的症状。识别技巧的掌握其实也并不困难，和在住院部夜间值班一样，细心问诊和查体，不要轻易形成思维定势（比如围绝经期妇女的胸闷、心悸一定和围绝经期有关），当不易辨别的时候，请盯住生命体征！某宝、某东的指氧仪50元～100元价位足够精密粗评患者的心率和指氧饱和度，不妨入手一个以增加判断的准确性。 第三：观摩和体会「话疗」的运用。差不多所有第一次独立出诊或跟诊的学生都会反馈，问诊和查体无难度，但到了处理这一步总是会卡壳。门诊患者普遍偏轻，甚至相当一部分无需用药，但这反而难倒了我们的大夫。由此可见，虽然大家常把「To comfort always」的铭言放在嘴边，也在病房有一定锻炼，但仍然无法达到门诊工作的要求。通过出诊、观摩，相信大家会对医生语言对患者的帮助有更深的认识。也会督促自己在平时的工作或实习中，更主动进行更多的锻炼。 精选每日一题 更多精选题可回顾历史推送文末  题目来源：临床执业医师资格考试往届真题 |
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