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文章来源：中国医学论坛报“壹生”  美国医生的同质化是如何达到的（系列） 美国同一专业医生的水平，在完成规定时间的住院医师规范化培训后是基本相似的，这也是我国规培努力的方向，那么美国是如何做到的呢？让来自美国的华人医生为我们揭开美国医生成长之路的面纱。 本专题作者：美国阿拉巴马州蒙哥马利杰克逊医院医院 陈雄鹰； 美国宾夕法尼亚州学院山尼特尼医学中心医院 林艳丰； 美国凯撒北加州医疗系统家庭医生 谢党赐。  往期回顾 美国医生的同质化是如何达到的（1）——美国的医学生之路 美国医生的同质化是如何达到的（2）——美国严格的医学执照考试 美国医生的同质化是如何达到的（3）——外国医生在美行医也需要通过同质化的考试和规培 （四）美国医生的规培之路
美国医学生们完成了4年医学院的学习后，开始进入各个医学专业做住院医师。美国医学院协会的数据显示，美国的医学院2014年入学2万左右新生，比前几年有增加，2015年申请住院医的人数在1.8万左右，平均来说96%的医学院的学生在入学的10内能最终毕业，拿到MD学位。下面我们举例内科医生的规培来说明美国医生的培训是如何地做到同质的。 美国住院医师培训机构是由美国研究生医学教育资质认证委员会（The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）统管。全美每个具体的内科培训机构的培训计划都是类似的。培训计划的制定和实施必须达到ACGME对住院医师六大核心能力的基本要求，即医学知识、病患关怀及独立行医的能力、人际交往与沟通的能力、医学的专业素养、以实践为基础的学习和改进、系统化的行医模式。美国内科学会（ACP）和美国内科医学委员会（ABIM）也在不同的程度上参与内科住院医的最后认证过程。内科住院医师的培训主要由上述这三个非盈利机构共同参与合作并最终确保在全美范围内的医生培训能做到规范化和标准化，也就是做到医生规培后的同质。 住院医师规范化培训的主要目的是培养符合国家标准的某一医学专业全美都能达到同一质量的医生。如果他们被规培时的标准是一样的，培训后通过的考试也是一样的，那么他们毕业后不管是去大的医院工作，还是去乡镇的小医院工作，他们对患者而言都是合格的高水平的主管医生（Attending）。美国绝大部分医生在他们行医生涯一辈子中就是一个主管医生（Attending）的头衔。只有在医学院和医学院的附属医院工作的少数医生才会有教授副教授或助理教授的头衔。美国的患者因为对规培后的医生有充分的信心和信任，所以他们就不会因为一些小病而去大城市或者是医学院的附属医院看了。 当内科住院医师开始做内科规培时， 他们3年的规培大纲是事先就制定好的，而且在全美范围内是基本统一的。主要的几个培训原则是以循证医学为主导，以医学指南实用化的临床路径 （Clinical Pathway）培训方法为基础，也即学习系统化的行医模式，而且每年的住院医师训练都是递进式的，并且对每一年该学习的病种做的操作（比如胸穿、腹穿、 腰穿、关节穿刺等）都有具体的要求。再则，每过一年，住院医师的责任和要求还不一样，还会继续逐年地加码。具体来说，内科医生医院规培是按照月份来进行的。每一个月的轮转中，每个小组由一个主管医生（Attending），1个二年级住院医师或三年级住院医师，2个一年级住院医师组成。每个小组每天管患者最多20个左右（最近降为16个患者），因为每个一年级住院医师一般最多只能管10个患者（最近降为8个患者）。这是小组的基本架构。通常每个小组还会有一到两个医学生。主管医生是这个医疗规培小组最高级别的医生，由他来全权负责这个小组所管住院患者的一切医疗事情，也包括在出了医疗事故的情况下。当然在需要的时候，患者也会有其他专科的会诊医生参与患者住院过程中的相关治疗。在美国，医生经历了三年内科住院医师培训结束以后，就可以成为这个负全责的主管医生。而这种能力的培养就是通过这3年月复一月的医院轮转、密集训练而得来的。美国住院医师规培的一大特点是有递进性，即不能单单每个月让住院医师做各科的轮转，轮转完了就算完了，住院医师每年轮转的要求和责任大不一样。二年级住院医师必须要有带教一年级住院医师的能力，而三年级的住院医师要有带教一、二年级住院医师的能力。住院医师不仅要能自己学，还要能带教，从第二年开始的高年级住院医师还要具备领导整个团队的能力。这个要求对每个住院医师本身其实也就是一个不断提高和成长的过程。在这个过程中，高年级住院医师就把自己从第一年的单纯执行上级医生的指示和完成任务，转化为主导制定诊疗方案并指挥下级医生完成日常医疗工作的培训上。三年级住院医师的学习和培训就是把这种医疗知识和能力在临床中运用得更为成熟的过程。除此以外，二年级和三年级住院医师还有更多的时间可以参加内科各个亚专科的选修学习的轮转机会，这种轮转通常就是一对一的学习，即一个月跟着某一个专科医生（比如呼吸科、消化科、心内科、肾内科等）看患者、做会诊和学相关操作。 具体到每天的医院轮转和学习，内科住院医的临床轮转学习方式是这样的：住院医师每天的工作由早报告、单独查房、主治医生查房、午餐讲座、下午写医嘱和写病历、晚上值班、不定期的病例报告会、杂志新论文分享等学习所组成。住院医师在主管医师查房前（内科一般在9~10点左右开始，ICU除外），实际上已经查好房并制定了每个患者当天的诊疗计划，这就培养了住院医师独立思考和处理医疗问题的能力。主管医生在随后查房的时候如果对住院医师的处理有不同的意见，则会指导住院医师加以修改并辅以有针对性的教学。住院医师最后再根据主管医生的意见写医嘱并随后写好病程记录。作为内科系统的住院医培训，这个边做边学的过程非常重要。内科各个专科轮转的学习也与此类似。 住院医师早报告是由前一晚在医院值班的轮转小组来担任，所有当月在医院轮转的各个年级的住院医师也都必须参加，时间通常是安排在早上7~8点，历时一个小时。主持人通常是内科住院医规培部主任或副主任，有时也会由某个带教教授或带教主管医生来主持。程序一般是由一年级住院医师汇报前一天晚上从急诊科收住院的典型病例，这个患者的鉴别诊断和治疗方案的制定是病例陈述和讨论的重点。带教主管医生或规培部主任会对值班小组对患者的处置给予点评，有关这个病种最新的进展等也是点评和让大家学习的重点。早报告的形式可以多种多样，可以是一问一答式，也可以是讲课式。多数情况下，带教主管医生或主任都希望所有住院医师能针对某一两个病例参与讨论和共同学习。通过这样的日积月累，内科各种疾病的诊治就会在住院医师们的脑海中留下非常深刻的印象。这种早报告的学习方式在做内科住院医3年过程中始终如一日，这对住院医师内科医学知识增长潜移默化的影响是不可小视的。 住院医师午餐讲座和早报告，几乎是美国所有内科住院医规培中心遵循的训练内科住院医师的一个方法。午餐讲座的授课人可以是本医学院或者医院的教授、带教主管医生， 也可以是外院请来的专家，有时也可能是高年级总住院医师或三年级高年资的住院医师。讲座的课题可以涉及内科的方方面面，一般一个小时的课程以讲一个专题为主。住院医师一边吃午餐，一边听讲座。午餐讲座通常要求所有的住院医师都必须参加。午餐讲座是每星期一到星期五五天都有，贯穿住院医师整个3年的时间。 内科医生门诊规培也是内科住院医师培训的一个重要组成部分。门诊规培是由两部分组成的。第一部分是到私人开业的医生诊所做几个星期或一个月的门诊学习，每天跟着带教医生看门诊患者，一般是二或者三年级住院医师做这种轮转。第二部分，内科住院医师部还要求每位住院医师在三年的住院医师培训过程中每周必须有半天的固定的看门诊的时间，这种门诊训练是从第一年的住院医师轮转就开始的。它既方便住院医师把自己在医院看过的患者出院后请回门诊来随访，学习做门诊医生， 也可以有3年的时间具备达到做这些患者家庭医生的连贯性。这些门诊患者的来源，一是住院患者中没有家庭医生的，他们从医院被送出院时，住院医师可以争取他们，并收他们为自己的门诊患者；二是住院医师门诊会有自己找上门来的新患者；三是已经毕业了的住院医师留下来的老患者。当住院医师和患者的病患关系确定后，如果患者喜欢他选的这个医生，那么未来3年的时间里，这个患者就成为了某个住院医师的固定患者。当三年级住院医师毕业后，他们的门诊患者就又会转给新来的一年级住院医师，当然这必须是在征得患者同意的情况下进行的。住院医师学看门诊，也并不是坐着看带教老师看门诊，而是自己单独先看患者，完成病史的采集、查体和必要的实验检查后，在有了自己的诊断分析和处理意见后，再找主管医生商量和讨论，并再和主管医生一起回去看患者，做出必要的诊疗方案的修正，最后完成整个门诊程序。这个主管医生就具体病例实践指导住院医师的过程也叫Precept。这种看门诊的训练方法不仅锻炼了住院医师门诊独立诊疗的能力，也最大限度地避免了误诊或错诊以及医疗事故的发生。 美国家庭医生的规培与内科医生相似，家庭住院医师规培与其他住院医师一样，也必须参加ACGME认证的医院的规培。家庭医生规培也是三年，包括各专科的门诊、社区和病房培训。 典型的家庭医生三年住院医师规培课程如下。第一年：4周调试期、8周成年急诊科、4周外科病房、12周家庭科病房、4周小儿科门诊、4周产科、4周新生儿门诊、4周重症病房、4周心脏科门诊、2周妇科门诊、2周诊所管理（在第一年做住院医师时，还要考USMLE的第三部分）。第二年：8周家庭病房、4周妇科门诊、2周新生儿重症病房、4周运动医学门诊、4周姑息医学、2周耳鼻喉门诊、4周自选专业、2周社会医学门诊、4周肺科门诊、4周小儿科病房、2周眼科门诊、4周家庭科病房值班。第三年：4周家庭科门诊、4周传染病门诊、4周肾科门诊、4周消化科门诊、4周风湿科门诊、8周自选专科轮转、2周社区医学门诊、4周骨科门诊、2周诊所管理、2周放射科门诊、4周皮肤科门诊、4周家庭病房值班。在完成这样三年住院医师递进式的规培后，绝大多数住院医师会考家庭医生的执照考试，通过后就成为了一名合格的家庭医生主管医生。 美国住院医师规培还有一套住院医师完全负责制，当然二线还会有主管医生的严格把关。笔者之一的谢党赐医生记得在美国做家庭医生住院医师的训练时，第一个月是在小儿科做轮转，值夜班就只有一个住院医师，这个住院医师必须负责收治当晚所有需要住院的患者，住院医师有问题当然可以直接打电话与主管医生取得联系，但那种一个人值班的压力是非常大的，而且当时英语还说得不是很流利。不过在美国做住院医师，就是在这样强压下而被训练出来的。当轮到在外科做轮转时，就完全是高年级住院医师带低年级住院医师做手术，主管医生只是偶尔才会上台。美国的住院医师培训就是这种放手让住院医师干的培训，让住院医师多动手，并辅以高强度的训练，同时加上主管医生的严格把关，从而保证住院医师训练和医疗质量的两不误。 外科及其他医学专科的具体规培在此就不一一描述了，这里只是再举一个例子予以说明住院医师规培的效果。笔者之一的陈雄鹰医生工作的医院，胸外科就只有一个胸外科医生，这个医生从历时7年的胸外科住院医毕业后来到这个医院工作。此后，医院所有的搭桥、换瓣术以及胸外科的手术都是由他一个人做，他连一个医生助手都没有。10多年下来，他一个人做了医院里所有的心胸手术， 而且还几乎值所有的心胸外科的夜班。如果他需要出差，则会由本市另一家医院的胸外科医生来帮他顶替几天。而那个外院的胸外科医生也是自己一个人在那所医院独挡一面达10多年之久。由此可见，在美国，无论是哪一个医学专科的医生，只要是通过了正规的培训，他就可以在美国任何一个医院或者是诊所独挡一面地行医。 医学职业，要求医生有以任务为中心（Task Orientated）的个性。医生的培养，要求医生能成长为能谅解人的人（People's Person）。美国医生的培养很费时、费钱，又要求聪明、有心成为医生的人坚持不懈努力学习和工作。要有爱心、同情心、责任心，尊重并敬畏生命。能耐受长时间工作，即使在疲惫的情况下还能集中精力。能承受紧急情况下的压力。能成为医疗团队中的一员（Team Player）。必须学会与人打交道，而且愿意为人服务。医生职业又是一个对脑力和体力要求都极高的职业。必须能终身学习。以上医生的特质，在美国医生规培尤其强调。 本网所有转载文章系出于专业学术交流、分享与传播之目的，不涉及商业传播，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。 |
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