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仝小林，博士生导师，主任医师，国家重点基础研究发展计划（“973”计划）首席科学家，现任中国中医科学院广安门医院副院长，师从李济仁及周仲英老先生，其治疗糖尿病、外感病有很好的临床经验及效果。 本文为其在“第十一期全国经方临床运用高级研修班”上做的讲座，内容也是紧贴临床，对于青年中医有很好的启发。 谈《伤寒杂病论》的学习与应用中国中医科学院广安门医院 仝小林 尊敬的大会主席李赛美教授，尊敬的各位领导、各位同道、各位来宾、各位专家大家上午好。今天我跟大家讨论的题目是“谈《伤寒杂病论》的学习与应用”。 我觉得《伤寒杂病论》的魅力在于临床，而张仲景的魅力则在于他的创新。因为张仲景师古而不泥古，他博采群方，把古方成功地运用到了伤寒疾病上，这样的运用就是一种创新。所以我认为，张仲景的创新精神是很值得我们学习的。经方是中医的基础，我们提倡用经方、推广经方，但是不能局限于经方，一定要与时俱进。后世在经方基础上也有很多的创新，尤其是温病学派的出现，像吴又可、叶天士、吴鞠通等，他们治疗温病时在经方的基础上进行很多创新。由于温病有其自身的特点，单纯用六经辨证不合适，所以才有卫气营血辨证、三焦辨证等辨证方法的出现。我认为，我们学习《伤寒杂病论》的时候，要学习张仲景的创新精神，与时俱进，这点非常重要，这就是“知行合一”。 所谓“知行合一”最主要的就是实事求是。现在的一些疾病跟过去相比发生了很大的变化。第一个变化表现为老年病增多。在仲景生活的年代，人均寿命都不长，所以古代对于老年病的治疗是缺乏经验的。第二个变化表现为慢病增多。过去人得了某种病，因为这个病的治疗不理想患者就死掉了，或者最多只能活几年。而现在，患者可以带病生存几十年。慢病的社会化是当今社会一大特点。我想，在仲景生活的年代，医家对这些问题的研究是不足的。第三个变化表现为代谢性疾病增多。代谢性疾病古已有之，但是现在有上亿人患糖尿病、高血压，所以代谢病是全社会一个重要的问题。第四个变化表现为心理疾病增多。心理疾病过去在落后的农耕社会比较少见，但是现今比比皆是。第五个变化表现在医（药）源性疾病增多。第六个变化表现为全球性的瘟疫增多。某地区爆发瘟疫，短时间内可蔓延全球，这在交通不发达的古代是不可能的。所以老年病、慢病、代谢性疾病、心理疾病、医（药）源性疾病、全球性的瘟疫都是现代疾病的重要组成部分，也是我们医学工作者需结合现今形势进行研究的重点。 仲景的魅力在于他的创新、在于他的与时俱进。在众多的辨证方法中，仲景的六经辨证的确有一些很独特的地方，不但可用于外感病，而且还可以用在几乎所有的内伤杂病中，这种应用就是一种创新。但是六经辨证也有很多不足的地方，后世不同年代的医家也相应地提出了不同的辨证方法，如八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证及气血津液辨证等，这些辨证方法各有各的特点。这就告诉我们在学习《伤寒杂病论》的时候，应该师古而不泥古，创新而不离宗。 今天，我就《伤寒杂病论》谈点自己的想法、体会。首先是我们应该怎样理解《伤寒杂病论》；其次我以代谢综合征为例，谈谈怎样活用经方。当然这只是一己之见，可能有很多不恰当的地方，请在座的各位专家、教授提出宝贵的意见。 一、怎样理解《伤寒杂病论》 学习《伤寒杂病论》，第一是要回归本源，读懂“伤寒”。其实读懂“伤寒”并不容易，在座的都是经方大家和经方爱好者，对《伤寒杂病论》有着浓厚的兴趣，我想大家在学习《伤寒杂病论》时都会有这样的体会，真的要把《伤寒杂病论》读懂不是一件容易的事情。第二是要抓住病机，发挥“伤寒”。第三是应对今病，发展“伤寒”。最后是科技支撑，创新“伤寒”。 1.回归本源，读懂“伤寒” 我觉得《伤寒杂病论》有两大疑团，一个是“伤寒其病”，一个是“伤寒其量”。我认为，如果对这两个问题有了很明确的认识，那么对《伤寒杂病论》方子的理解和应用就会比较明晰了。 20年前，我跟医古文大家钱超尘教授和中国医学科学院医史文献所负责人梁俊教授探讨过“伤寒其病”的问题。我说：“钱老，您能不能好好研究一下‘伤寒其病’？”我也跟梁俊教授说：“如果‘伤寒其病’搞不懂，那么对伤寒的理解就非常困难，就会出现很多歧义。”我认为，我们应该把两个问题分清，一个是张仲景的本义是什么，一个是后世对张仲景的发挥是什么。我们现在用经方治疗各种疑难杂症、治疗各种内科病，都是“伤寒”的发挥，而不是其本义。我和两位教授说了我的一些想法，可是这两位教授都非常谦虚，钱超尘教授说：“我实在是不懂临床，不好判断。”梁俊教授则觉得目前精力有限，在对‘伤寒其病’研究上有些力不从心。 对于“伤寒其量”的问题，我在十几年前同傅延龄教授探讨过。我说：“您是伤寒大家，您也知道‘伤寒其量’非常重要，这个问题不研究清楚就跟盲人摸象一样。不知道经方的剂量，怎么能用得好经方呢？”傅延龄教授在很早就招收研究这个方向课题的研究生，他的学生从开题到结题再到论文答辩我都参加，就是希望在‘伤寒其量’方面的研究能得出一些结论。后来，恰好我们在做“973”项目“以量效关系为主的经典名方的相关基础研究”，我就和傅延龄教授合作，经过3年多的时间，傅延龄教授的团队经过详细的考证，得出“伤寒”一两等于13.8g的结论。本来这个结论去年就要最终鉴定并公布的，但我希望再开1次涉及伤寒学家、文献学家、考古学家、度量衡专家、医史文献专家的研讨会、鉴定会，然后再给出《伤寒杂病论》剂量的最终结论，我想这对推动《伤寒杂病论》的研究非常重要。 （1）伤寒其病 现在比较普遍的一种观点是：伤寒是外感热病的一个总称。但是伤寒究竟是一种病还是所有外感病的总称呢？我觉得这是一个很重要的问题。由于认识不同，对《伤寒杂病论》的理解就会有很大不同。 上届经方班中谈过，我是从流行性出血热来看伤寒六经传变的。我并不是说流行性出血热就一定是伤寒，但是我觉得它很像，至少通过流行性出血热这样一种疾病来理解伤寒的六经传变会很方便。 我们知道，流行性出血热在早期有“三痛三红”的特点，可是有相当一部分病人一开始就三期重叠，发热、少尿和休克三个症状同时出现，这种情况是非常复杂的。从中我就体会到为什么《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇中变证百出，出现那么多复杂的证候，几乎超过了阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病的总和。为什么桂枝汤类证、承气汤类证、白虎汤类证、四逆汤类证等都在这个阶段出现。其实这与流行性出血热三期重叠相关。 疾病早期，如果只是单纯的发热，那么头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶寒、发热、无汗、脉浮紧等症状则非常典型。如果病情继续发展，合并出现少尿、休克，病情就非常复杂了。所以，病在太阳阶段，桂枝汤类证、大青龙汤类证、小青龙汤类证、承气汤类证、栀子豉汤类证、泻心汤类证、陷胸汤类证都可以见到这些症状，尤其是桃核承气汤类证，我的印象是非常深刻的。因为我是周仲瑛教授的博士，参加了他主持的国家“七五”攻关项目“关于中医药治疗流行性出血热研究”。当时我们课题组收集了1400份病例，这1400份病例中有相当一部分病人在少尿或无尿阶段使用了桃核承气汤治疗。这部分病人都有一个典型的症状——“其人如狂”。由于膀胱出血，阻塞下尿路，导致急性肾衰竭，肾脏的肌酐、尿素氮一天天往上升，最后发展为尿毒症。尿毒症进一步引起脑水肿，病人表现为非常的狂躁，这时候我们就用桃核承气汤。服用桃核承气汤后，很多病人会随尿液排出大块大块的血凝块，这就是真正的膀胱蓄血。把血块排出来以后，病人的小便就会非常多，有的病人一天之内可以有几千毫升的小便。连续几天后，心衰、肺水肿、肠道内的水肿、脑水肿都可以得到大大的缓解，然后这个病人就有救了。如果排不出来，病人就有可能死亡。以前我在县医院和公社医院工作，没有透析机，只能是用甘露醇导泻，但多数情况下导泻效果非常不理想，如果应用桃核承气汤，效果就会非常好。还有什么疾病能在太阳病阶段，见到这样典型的膀胱蓄血症状，而且是典型的桃核承气汤类证呢？非常罕见。 另一个印象比较深的是猪苓汤证，以猪苓汤治疗老年出血热急性肾衰竭的水热互结证每收奇功。老年人阴分不足，高热若干天以后就会出现舌带芒刺，少苔，甚至无苔、光苔，像镜面舌一样，舌蜷萎缩。这是因为高热后，细胞内液大量丢失，细胞外水液潴留，所以就出现双腿重度水肿，甚至胸腹腔有积液，这就是典型的阴虚水热互结证。此证用猪苓汤治疗的效果非常好。 太阳证转入阳明腑证，这实际上是由毒血症导致的肠麻痹。早期中毒性肠麻痹会有典型的痞、满、燥、实表现，如果还伴随热结旁流，承气汤类就非常好用了。我们根据不同的情况，用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤或者桃核承气汤，但是剂量都非常大，大黄的剂量经常在30～60g，而且用生大黄，后下。看1剂药服后患者是否能通，能通就有救，不能通则很快就会死亡，因为这个时候已经是全身性的毒血症了。如果肠鸣音还有，就可以这样用承气汤类方；如果肠鸣音已经完全没有了，那就是完全性肠麻痹了。这时候医生也不敢用承气汤类方，因为用了之后很可能会出现肠破裂。在阳明病阶段，还可以看见白虎汤类证。在流行性出血热的高热期，特别是当病人没有恶寒，表现出大热、大汗、大渴时，这种情况就是典型的白虎汤证，非常常见。 流行性出血热发展到少阳病阶段，表现为寒热往来的情况相对比较少见。少阳病实际上是在阳明病和太阴病之间的一个转型期，所以《伤寒论·辨少阳病脉证并治》篇中文字很少，方子也很少。有人认为少阳病不应该放在阳明病之后，而应该在太阳病之后，认为应该是按太阳病、少阳病、阳明病这个顺序。实际上这种观点是不对的。太阳病、阳明病、少阳病，接着进入太阴病、少阴病、厥阴病，这个过程是非常符合临床实际的。流行性出血热的病人，先是高热，接着进入阳明病，通身大热，用了白虎汤以后，全身大汗淋漓，整个被子都湿透了，一直到黏糊糊的、黄黄的汗全部出透，则脉静身凉。如果汗出不透，还是稍数脉，那就是热未透尽。所以说，少阳病阶段相对比较少见。有些人认为高热可以用柴胡桂枝汤治疗，但实际上在流行性出血热的早期麻黄汤证最多见，因为病人都年轻力壮，二三十岁左右，所以得病的时候往往不会出现桂枝汤类的恶风、汗出等情况，而是表现为头痛、身痛、腰痛、恶寒发热。开始的时候恶寒非常重，接着是高热，高热往往持续很多天，我们经常会看见三期重叠，也就是这个原因。 流行性出血热在当时的病死率是非常高的，在西医对症处理的基础上，发热的时候该退热就退热，少尿的时候该导尿就导尿，休克的时候该用抗休克药就用抗休克药，并且大量补液，充分补液，即使在这种情况下，病死率仍然在10%以上。流行性出血热是非常有意思的一个病，特别典型的是此病伤于寒邪。不伤于寒邪则不会得这个病。所以，此病于11月到第二年的2月高发。在当时，流行性出血热的主要传染源是黑线姬鼠，它只有在寒冷的冬季才会进入屋子与人密切接触，使人感染病毒而发病。所以，流行性出血热主要在冬季发病。 回想《伤寒杂病论·序》的记载：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。”张仲景家族有两百多口人，10年之内死了2/3，在这2/3里，70%的人死于伤寒。因此我认为，伤寒绝不是外感热病的总称，这是我始终坚持的观点。我从1985年开始，跟随周仲瑛教授做流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、腮腺炎、脑膜炎等疾病的研究，经过3年的研究，我感觉到张仲景的伤寒一定要从瘟疫的角度去考虑，从病死率很高的瘟疫的角度去考虑，绝不是一般的温病，而且必须是冬季发生的。因为很多温病是不传染人的，只是外感病，出现高热。只有瘟疫才会有极强的传染性，死亡率亦高。从这个角度去看《伤寒杂病论》，感觉就完全不一样了。虽然从1985年至今我一直坚持这个观点，但是我认为仍然要非常慎重。所以，在上次经方班上我只是提到过这个问题，而这次我把它作为一个正式的观点提出来。我认为，我们必须知道“伤寒其病”，明确张仲景的本义是什么，后世对张仲景的发挥是什么，这样在理解《伤寒杂病论》的时候就会完全不一样。 当流行性出血热进入休克期的时候，就是四逆散证。四逆散证的表现是热深、厥深，也就是四肢冰凉，但胸腹部非常热。四逆散证还只是休克的早期，到了休克晚期，则会出现胸腹四肢逆冷，血压也会下降，甚至降到0（mmHg），这时我们用抗厥注射液（以陈皮为主）和厥脱注射液（以参附为主）治疗可收到很好的疗效。休克期可以看见非常多的证候，像治疗少阴病的白头翁汤、四逆汤、四逆加猪胆汁汤、真武汤等对应的证候。尤其是在后期，出现心力衰竭、肾衰竭的时候，真武汤证非常多见。这个时候我们要密切观察病人的情况，抢救不好就会死亡。我对休克期的体会是非常深刻的。当时我们课题组一共收集了1400多例流行性出血热的病例，其中少尿期出现急性肾衰竭的有400多例，而进入休克期的有200多例。通过中医药治疗，流行性出血热的病死率降低到1.4%左右。后来这个研究还获得了国家中医药管理局科技进步一等奖。 另外，在1985年我还温习了《黄帝内经》。《素问·热论》曰：“伤寒一日，巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之……四日太阴受之……五日少阴受之……六日厥阴受之。”在临床中，从流行性出血热来看六经传变，真正可以见到一日一经、传变速度非常快的病例。有些病人可以在几天，大约是七八天甚至五六天内，病情迅速恶化并死亡。这个时候就不会再怀疑《素问·热论》的一日一经之说了。以前我总觉得这只是一种说法而已，而现在我认为这其实是临床中非常实际的描述。从流行性出血热这样一个病种来理解当时流行的伤寒、理解六经传变会有很大好处。 外感疾病的起病有几种途径：第一种是从督脉起病，或者说是太阳经起病，主要表现为头痛、身痛、腰痛，这个时候对呼吸道的症状描述得不多。第二种则是温病从呼吸道起病，比如肺炎、急性扁桃体炎、腮腺炎等。这个时候即使表现出非常明显的恶寒、发热、无汗也不是从太阳起病，而是从呼吸道起病，所以用麻黄汤治疗的效果非常之差，尤其是急性化脓性扁桃体炎。若在麻黄汤的基础上加上银翘散，主要是使用金银花和连翘，再加上解毒的菊花，效果就完全不一样了。所以说，起病的途径非常重要。另外，第三种是从胃肠道起病，如一些胃肠型的感冒。在香港，SARS（非典型肺炎）就是胃肠道起病，而在北京则不是。在北京见到的SARS多数是太阳经起病，少数的可以见到卫气营血起病。 当时我们治疗SARS是以吴又可的《温疫论》为指导的。吴又可认为，浮越于某经，即能显某经之证。“非典”期间，我亲自诊治了248名SARS病人，我观察到这些病人有的是太阳经起病，有的是卫气营血起病，有的是胃肠起病。我把SARS命名为“肺毒疫”，因为它的病位在肺，主要在肺泡这个位置，又是一种严重的传染病，属于瘟疫的范畴。吴又可提出“邪伏膜原”的观点，根据不同瘟疫的特点，膜原的具体位置是不一样的。针对SARS来看，膜原的具体位置在肺，它的发病形式与单纯的外感病是不一样的，往往是哪个地方薄弱则在哪个地方起病。当时我们总结了200多例SARS病例，发现他们有的是太阳经起病、有的是卫气营血起病、有的是胃肠起病……这是瘟疫本身的特点。 另外，急性肾盂肾炎，或慢性肾盂肾炎急性发作，也有恶寒发热，恶寒的程度可能比一般的重症感冒厉害，浑身发抖、发颤，急性肾盂肾炎发热一般在38℃以上，甚至达39℃～40℃。虽然恶寒发热完全具备，可是用麻黄汤解决不了问题。就算可以短暂退热，患者体温很快又会上升。这是因为没有把病因去掉。如果配上八正散，效果就完全不一样了。又比如这几年出现的“甲流”或一些比较复杂的外感病，很多时候确实会出现恶寒发热，但同时有嗓子疼、咽喉痛，或者扁桃体肿大的症状，那治疗就得合银翘散；如果同时出现胃肠不舒服，就要配上藿香正气散。所以我开的方子，既是麻黄汤的底子，又有银翘散的味道，还有藿香正气散在里面，效果非常之好。这就是说，面对这些情况不能仅局限于某一个方子，我们必须要根据患者情况，针对病位来用药。如病位在呼吸道，就一定要用呼吸道的药物；病位在泌尿系统，就一定要用泌尿系统的药物，否则效果就不好。单纯的辨证而不去辨病，疗效会大打折扣。 所以我认为，对于外感病，辨初证、定初治手法非常重要。为什么会有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，就是因为初治手法的不同。但是到了阳明阶段、到了气分阶段、到了中焦阶段，寒温是统一的，治疗也就趋于一致。虽然寒温的争议很多，但是从临床中看，无论什么病，伤寒也好、温病也好，到了六经辨证的阳明阶段、到了卫气营血辨证的气分阶段、到了三焦辨证的中焦阶段，辨治就非常一致，只是早期辨治有所不同。如果大家有兴趣，可以看我编写的《中医博士临证精华》，里面有一篇文章介绍了我诊治高热病的经验，就是讲在外感病早期如何定初治手法，如何在早期用好六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证。 未完待续。 |
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