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上周门诊，72岁的李大爷过来找我，这也是李大爷这辈子第一次进医院。 虽然已经有6年的高血压病史了，但李大爷平时都是自己在外面买药治疗，因为同村的村民都说高血压不要紧，没必要去医院，又麻烦又浪费钱，还是到药店买点药吃更简单。 李大爷的女儿在一旁插嘴说：村里很多高血压的患者都是自己去药店买药，如果有人说哪种降压药好，大家就跟风买哪一种，很少有人去医院检查。前几个月连续有3个村民出现了“脑中风”，大家却都觉得是今年气候不好导致的。 最近李大爷觉得经常有胸闷头晕，她女儿特地在网上买了一个电子血压计，结果量了以后发现血压忽高忽低，最高的时候达到170/100mmHg, 最低的时候126/80mmHg。 李大爷觉得肯定是这个电子血压计不准确，于是便每天步行2公里去村医那边量血压，结果量了几次后发现，血压仍然是高高低低，波动非常大。 村医告诉他，这种血压很危险，容易出现心脑血管意外，建议他到医院去看一看，还举例说，之前的那几个脑中风的村民其实都是高血压没控制导致的。  我拿起血压计量了量血压，发现血压并不太高，144/92mmHg，李大爷说早上已经吃过降压药了。   我一看药名就明白了，这种药叫“心痛定”，也就是“硝苯地平普通片”，降血压的速度很快，但半衰期比较短，没有办法维持24小时血压，像李大爷这样每天吃一次，血压波动是必然的。 对于高血压患者，我们一般建议要选用长效降压药，便达到24小时平稳降压的目的，因为有研究显示，血压波动明显可能会导致心脑血管意外的高发。 选用长效降压药，还有一个好处就是容易控制清晨高血压，我们知道当人睡醒后，血压就开始迅速上升，因此清晨其实是心脑血管疾病高发的时刻，以往的短效降压药，一般降压效果无法维持到清晨，因此也更容易出现风险。 所以我们现在临床上用的一线降压药物，基本上都是能够达到24小时降压目的药物，无论是进口药，还是国产药或者仿制药物，长效降压药都是医生的优先选择。 而以前的短效降压药大多数上已经退出医院，或者仅在特殊时候临时应用。 检查后发现，李大爷有频发室性早搏，已经出现了心脏扩大，有心力衰竭的症状，其实这就是血压长期没有控制好所导致的，还可能出现心肌梗死、脑卒中、肾功能不全等等。 1. 高血压患者使用短效降压药，可能出现血压波动，因此建议更换为长效降压药物。 2. 之前的文章有说过，大多数高血压通常在晨起时会出现血压的高峰，而有一部分患者也可能在下午或者夜间出现血压高峰，这时候就需要做一个24小时的动态血压检查，以确定血压的规律，根据血压的峰值和低谷来调整服用降压药物的时间。 例如，有的患者可能是夜间血压非常高，而白天正常，那么这时候我们就可以把血压药放在夜间服用，这样可以更好的控制夜间血压，而白天的血压又不至于过低。 3. 睡眠差或者紧张焦虑，也可能导致血压控制不良，波动很大。我们碰到有些患者，一旦发现血压略有升高，就惶惶不可终日，结果血压越量越高，有的甚至因此而住院。 另外，睡眠差也会导致血压明显升高，这种情况不少，老年人尤其多见，这时候我们需要通过各种方法调整睡眠，包括规律作息、放松疗法、饮食控制、运动疗法等等，必要时加用药物治疗，保证充足的睡眠后，血压往往可以降至正常。 4. 高血压原因有很多种，对于初发的高血压或者在血压突然出现波动时，查找病因并调整相应的药物很重要。 如果是继发性高血压，例如嗜铬细胞瘤，这种疾病会导致血压明显波动，忽高忽低，那么需要药物+手术治疗。 如果患者有双侧肾动脉狭窄的话，那么有些降压药是不能使用的，例如普利类药物，用了之后可能导致病情恶化。 如果有低钾血症的话，那么利尿剂是不能用的。 如果有心动过缓或传导系统问题，那么β受体阻滞剂不能使用。 如果...... 降压治疗很重要，但是如何根据具体病情精准降压更重要。 这周李大爷过来复诊，仍然是用他女儿买的电子血压计测量血压，并且记录了一张血压监测表，他很高兴的告诉我，血压这些天已降至正常，不再像原来那样波动了，而且活动后也不再总觉得胸闷。 这个例子说明，对于高血压患者来说，我们并不仅仅满足于药物治疗，关键还要看药物是否适合患者的病情？能否平稳降压？能否保护靶器官功能？这就是我们所说的高血压需要精准治疗，而并非随意一颗降压药就可以控制。 只有通过精准治疗把血压控制平稳，达到我们所希望控制的目标，这样才能减少心脑血管疾病的发生。 |
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