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还在等待新冠疫苗？ （每年从不缺席的）流感疫苗即将开放接种了， 你还在犹豫什么？ 流感，是流行性感冒的简称，是由流感病毒引起的急性呼吸道疾病。人流感病毒感染包括季节性流感（seasonal flu）和流感大流行（flu pandemic）两类。前者造成的就是我们每年冬春季节严防死守的“流感季”，而1918年西班牙大流感、2009年“猪流感”（甲型H1N1流感）等则属于大流行的流感病毒。此外，还有禽流感，包括我们熟悉的H5N1、H7N9等。 还记得3年前的一篇阅读量超高的微信文章《流感下的北京中年》：文章非常详细记录了一位重症流感患者从发病到入院、病重、抢救、死亡的整个过程（以及在此过程中家庭成员的纠结，请原谅作为医学生主要关注了专业细节…）。相信这篇文章带给很多读者的感觉是“原来流感不只是感冒，严重的时候还会死人的”。  流感带来的健康和社会经济损失不容小视。据流行病学调查和建模估计，以北京市为例，平均每年有2300例与流感病毒相关的死亡（注：流感确诊病例中死亡人数没那么多，可以见后文图，但是还有很多病例根本没有就医或者明确诊断），其中80%以上的死亡发生在65岁以上的老年人中1-2。不错，老年是重症流感的危险因素之一（高危因素包括老、弱[基础疾病]、孕、胖、糖）。 那是不是说年轻人就可以不用担心流感了呢？ 当然不是啦，在流感季节成年人中流感的感染率高达10.5%，有症状流感在的罹患率也高达6.9%（北京市2017-2018流感季数据）3，每年因为流感而造成的停工、缺课、额外门诊/住院费用都是很大的经济负担。并且，就算自己的身体好没有中招，每个家庭都可能有老人家、小孩这样的易感者；如果有人不幸中招并且需要家人照护的话，也算是隐性的疾病负担。另外对于学生而言，由于学校是一个相对封闭的人群密闭场所，极易造成流感病毒传播。对于一个可防可控的疾病，还是早做打算为好。 为啥流感经常得？ 这得先从基础病毒学知识开始说起：常见的流感病毒可分为甲型（A）、乙型（B）、丙型（C）和丁型（D）。 甲型流感病毒在动物中广泛存在，根据病毒颗粒表面的血凝素酶（H）以及神经氨酸酶（N）的种类可以进一步分成H#N#各种亚型；所有亚型都可以感染禽类特别是水禽，同时还可以感染猪、马、海豹、鲸和水貂等哺乳动物。已发现人可感染多种亚型的甲型流感病毒，其中最常见的是H1-H3和N1-N2亚型。甲型流感病毒由于其宿主众多及其结构特点，常发生变异，在人群免疫压力下，每隔2-3年就会出现重要的抗原变异株，导致人群普遍易感，引起季节性流行。  乙型流感病毒的自然宿主是人，可进一步细分为Yamagata系和Victoria系。其变异较少，可引起季节性流行。丙型流感病毒可感染人、猪、狗，其结构稳定，多数人儿童期感染后具有免疫力，大多数仅为上呼吸道感染的散发病例（2岁以下儿童可有下呼吸道感染）。丁型流感病毒主要感染猪、牛等，尚未发现感染人。 回到标题中的问题，流感的反复流行是因为流感病毒在流行过程中不断产生变异。由此引出病毒学中的两个重要概念：抗原转变（antigenic shift）和抗原漂移（antigenic drift）（私以为中文翻译比较拗口，英文相对好理解一点）。  抗原漂移（antigenic drift）是流感病毒在复制过程中 HA 基因和 NA 基因发生点突变后累积产生的结果，在甲型流感病毒和乙型流感病毒中均可出现。发生抗原漂移的流感病毒可再次感染先前已获得免疫的宿主，进而导致流感的反复流行，即季节性流感。 相比之下，抗原转变（antigenic shift）带来的后果更加严重。新的毒株通常由人流感病毒和动物流感病毒重配后产生（例如2009年甲型H1N1流感病毒来源于禽、猪和人的重配株），或者由动物流感病毒发生重大变异，导致其跨越种属屏障直接感染人类产生。由于人群普遍缺乏免疫力，如果新病毒具备人传人能力即可导致流感大流行。  为啥疫苗每年打？ 简单来说，就是因为流感病毒每年都会产生变异（前文所述抗原漂移），所以每年都需要重新接种。另外，人体对于流感病毒的免疫力会随着时间衰减，衰减程度与人的年龄和身体状况、疫苗抗原等因素有关。临床试验的证据提示，接种灭活流感疫苗的保护作用仅可维持 6-8 个月3-4。第三，由于每年流行的流感病毒株不同，每年的世卫组织推荐的流感疫苗组分也是不一样的。因此，无论上一个季节的接种情况如何，都推荐这个季节再次接种流感疫苗。 如果疫苗与流行病毒株匹配，则肌肉注射灭活流感疫苗可以使50-70%健康成年人不出现季节性流感症状，并减少误工缺勤、医疗资源消耗和抗生素的使用。不过疫苗的有效性可能每年有差异，并且保护率与不同人群的免疫力有关：在老年人，特别是居住养老院的老年人中，季节性流感疫苗的免疫原性和保护性都要低一些，在免疫缺陷者和儿童中同样也低一些，但是保护作用是明确的4。 为啥打了疫苗还可能没效果？ 经常听到有抱怨说，为啥打了流感疫苗之后还是感冒了呢？首先，能够导致上呼吸道感染以及流感样症状的病原并非流感病毒一种（在此推荐23价肺炎疫苗，建议老年人可以和流感疫苗一起接种），因此在接种流感疫苗并获得相应保护之后，仍有可能被鼻病毒、肺炎链球菌等病原体感染出现“中招”的症状。其次，很遗憾的是流感疫苗的保护性并不能达到100%，除了前面讨论过的人群的差异之外，还同流感疫苗的设计与制备有关。 按照疫苗所含组分，流感疫苗分为三价和四价： 三价疫苗包含2种甲型（A/H1N1，A/H3N2）和1种乙型流感病毒（Victoria系） 而四价疫苗则包括2种甲型病毒和2种乙型病毒（Victoria系、Yamagata系）。 每一年世卫组织都会根据前一年的流感流行情况，对下一年的可能流行株进行预测，并对于每一型中的病毒株选择进行科学的建议。  就是说，如果疫苗（预测流行株）和实际流行病毒株不匹配的话，流感疫苗的保护效果就有可能打折扣。大家可能还记得最近有一年冬天流感特别严重。不错，在2017-2018流感季，由于北半球流行的主要流感病毒株是B/Yamagata系病毒，恰好不能被三价流感疫苗所覆盖，因此当年的疫苗保护效应就相对较低。四价疫苗则可以避免这个问题。相比于三价疫苗，由于包括了Yamagata系流感病毒抗原，四价疫苗的覆盖面更广一些。  话又说回来，虽然接种流感疫苗并不是吃了定心丸，但是不完美的保护效果也比依靠自己的抵抗力“裸奔”要好呀！ 我国现已批准三价灭活流感疫苗（IIV3，包括裂解疫苗和亚单位疫苗）和四价灭活流感疫苗（IIV4，裂解疫苗）上市3。其中三价疫苗适用于≥6月龄人群接种，四价疫苗适用于≥36月龄人群接种。此外，还有一种三价减毒活疫苗（LAIV3）今年刚刚在我国上市，适用于3-17岁人群3。各地接种疫苗的选择还需要根据疫苗采购和储备情况确定，今年的流感接种方案并无优先推荐疫苗类型3。 流感疫苗何时打？ 流感在北半球温带表现为冬春季的季节性流行和高发。以2018-2019流感季的数据为例（见下图），我国的冬春季流感季在11-12月开始出现，次年1月达到高峰，并可持续至3-5月。如果把我国的南北地区分开看的话，北纬33度以北的北方省份在每年1-2月达到流感季高峰；北纬27度以南的南方省份，高峰季节可推后至4-6月；两者之间的省份，可能会在冬、春各有一次流行的高峰3。 |
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