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黄泽宁,黄昌明,郑朝辉,等.腹腔镜全胃切除术中Later-cut Overlap吻合与Roux-en-Y吻合的倾向评分匹配疗效分析［J］.中华消化外科杂志,2020,19(9):961-969. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200829-00586. Huang Zening, Huang Changming, Zheng Chaohui, et al. Efficacy analysis of Later-cut overlap anastomosis versus Roux-en-Y anastomosis in laparoscopic total gastrectomy using propensity score matching［J］. Chin J Dig Surg,2020,19(9):961-969. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200829-00586. 黄昌明教授团队黄泽宁 黄昌明 郑朝辉 李平 谢建伟 王家镔 林建贤 陆俊 陈起跃 林密 涂儒鸿 林巨里 郑华龙 通信作者：黄昌明 福建医科大学附属协和医院胃外科，福州 目的 探讨腹腔镜全胃切除术中Later-cut Overlap吻合和Roux-en-Y吻合的疗效。方法 采用倾向性评分匹配和回顾性队列研究方法。收集2014年1月至2019年3月福建医科大学附属协和医院收治的1 804例行腹腔镜全胃切除术胃癌患者的临床病理资料；男1 346例，女458例；中位年龄为63岁，年龄范围为18～91岁。1 804例患者中，100例全腹腔镜全胃切除术中消化道重建行Later-cut Overlap吻合术设为改良组；1 704例腹腔镜辅助全胃切除术中消化道重建行传统Roux-en-Y吻合术设为传统组。观察指标：(1)倾向性评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较。(2)术中和术后情况。(3)并发症情况。(4)随访情况：①倾向评分匹配后两组患者欧洲癌症观察和治疗组织 (EORTC)生命质量问卷30版(QLQ-C30)的功能子量表评估。②倾向评分匹配后两组患者EORTC-QLQ-C30的症状量表评估。③倾向评分匹配后两组患者EORTC胃癌特殊模块(QLQ-STO22)的症状量表评估。④亚组分析。(5)Later-cut Overlap吻合术的学习曲线。采用门诊、登门拜访、Email及电话方式进行术后随访，术后2年内每3个月随访1次，术后3～5年内每6个月随访1次，了解患者术后生命质量情况。随访时间截至2019年12月。改良组和传统组进行1∶1最近邻匹配法匹配。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。等级资料采用非参数秩和检验。偏态分布以M(P25，P75)或M(范围)表示，组间比较采用U检验。应用累积和曲线图分析个例数据与整体数据间微小变化，累积和曲线计算公式为 胃肿瘤；全腹腔镜消化道重建；Overlap吻合；生命质量；学习曲线；腹腔镜检查 自1991年首次报道腹腔镜辅助远端胃大部切除术以来，随着外科器械和手术技术的进步，全腹腔镜远端胃大部切除术逐步开展，并被证明是一种安全、有效、经济的外科手术方式［1-3］。目前虽然已有多种全腹腔镜全胃切除的手术方式，但由于消化道重建技术困难，其并未得到广泛开展［4-6］。创伤小的全腹腔镜全胃切除术是外科医师研究的热点。目前，全腹腔镜全胃切除术后消化道重建方法有Overlap吻合或功能性食管-空肠端端吻合［7-8］。上述两种方法游离空肠活动度较大，导致吻合难度增加。因此，笔者团队改良传统Overlap吻合，提出顺蠕动延迟离断空肠的食管-空肠吻合(Later-cut Overlap)［9］。本研究回顾性分析2014年1月至2019年3月我科收治的1 804例行腹腔镜全胃切除术胃癌患者的临床病理资料，探讨腹腔镜全胃切除术中Later-cut Overlap吻合与Roux-en-Y吻合的临床疗效。 1 资料与方法 1.1 一般资料 采用倾向性评分匹配和回顾性队列研究方法［10］。收集1 804例行腹腔镜全胃切除术胃癌患者的临床病理资料；男1 346例，女458例；中位年龄为63岁，年龄范围为18～91岁。1 804例患者中，100例全腹腔镜全胃切除术中消化道重建行Later-cut Overlap吻合术设为改良组；1 704例腹腔镜辅助全胃切除术中消化道重建行传统Roux-en-Y吻合术设为传统组。两组患者Charlson合并症评分、BMI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤位置、肿瘤分化程度、术前Alb、肿瘤T分期、肿瘤N分期、肿瘤国际抗癌联盟(UICC)分期比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。本研究通过我院医学伦理委员会审批(批号20070428)。患者及家属均签署知情同意书。 1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)术前经内镜下活组织病理学检查证实为胃中上部癌。(2)术前胸部X线片、腹部超声及腹部CT检查无肝、肺、腹腔等远处转移。(3)行腹腔镜手术。(4)术后病理学检查诊断为R0切除。 排除标准：(1)病理学诊断资料不全。(2)存在合并症心肌梗死、肺功能障碍需要吸氧缓解、肝硬化、慢性肾衰竭需要透析治疗、精神疾病、其他恶性肿瘤等。(3)术前手术史、肿瘤复发等可能影响患者生命质量的情况。(4)中转开腹手术。(5)姑息手术。(6)非D2根治术。 1.3 手术方法 改良组患者行全腹腔镜全胃切除术，术中消化道重建行Later-cut Overlap吻合术，手术操作步骤如下：腹腔镜下完成淋巴结清扫后，充分游离食管和十二指肠，采用直线切割闭合器于贲门上方离断食管和十二指肠。在距Treitz韧带约20 cm的空肠对系膜缘及食管切缘的左侧各切一小口，分别插入60 mm直线切割闭合器后，行食管-空肠侧侧吻合。术者通过共同开口观察，确认吻合满意后手工缝合共同开口。食管-空肠吻合口远侧约3 cm处，裸化空肠系膜侧肠壁约1 cm后，采用腹腔镜下直线切割闭合器离断该处空肠。近端空肠断端对系膜缘切开一小口，同时在距食管-空肠吻合口40～45 cm远端空肠对系膜侧切一小口插入60 mm直线切割闭合器，完成空肠-空肠侧侧吻合。确认吻合口无出血、肠黏膜无损伤后，缝合共同开口，连续或间断缝合肠系膜裂孔。最后延长脐下观察孔至3 cm，取出标本。 传统组患者行腹腔镜辅助全胃切除术，术中消化道重建行传统Roux-en-Y吻合：腹腔镜下完成胃周淋巴结清扫，离断食管及十二指肠后取辅助小切口，运用圆形吻合器行消化道重建，重建方式参照文献［11］行传统Roux-en-Y吻合。 1.4 观察指标和评价标准 观察指标：(1)倾向性评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较包括采用倾向评分匹配法对两组患者资料进行匹配，消除性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤位置、肿瘤分化程度、术前ALb、肿瘤T分期、肿瘤N分期、肿瘤UICC分期混杂因素。匹配后比较两组患者性别、年龄、Charlson并发症评分、BMI、肿瘤直径、肿瘤位置、肿瘤分化程度、术前ALb、肿瘤T分期、肿瘤N分期、肿瘤UICC分期。(2)术中和术后情况：倾向评分匹配后手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后住院时间、治疗费用。(3)并发症情况：吻合口漏、腹腔感染、吻合口出血。(4)随访情况：获得随访的患者例数。①倾向评分匹配后两组患者欧洲癌症观察和治疗组织(EORTC)生命质量问卷30版 (QLQ-C30)的功能子量表评估。②倾向评分匹配后两组患者EORTC-QLQ-C30症状量表评估。③倾向评分匹配后两组患者EORTC胃癌特殊模块(QLQ-STO22)的症状量表评估。④亚组分析。(5)Later-cut Overlap吻合术的学习曲线：改良组患者学习曲线拐点。学习期和学成期患者手术时间、吻合时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、住院时间、治疗费用比较。 评价标准：(1)术前合并症评分参照文献［12］Charlson系统评分方法。(2)肿瘤分期根据2010年第7版UICC分期标准进行TNM分期［13］。(3)食管-空肠吻合时间为离断食管至离断吻合口远侧空肠为止。(4)术中出血量评估带血纱布质量、吸引器血量、腹腔冲洗液量。(5)术后吻合口相关并发症，由临床表现或上消化道造影检查确诊，并发症分级参照Clavien-Dindo并发症评分标准［14］。(6)围术期死亡为住院期间患者发生死亡。(7)患者生命质量评估：根据EORTC提供的评分指南转换为0～100分。5个功能子量表中，高分数代表高生命质量；患者总体健康状况或生命质量、3个症状量表和6个单项量表中高分数代表低生命质量。EORTC QLQ-STO22量表中，高分数代表低生命质量［15］。 1.5 随访 采用门诊、登门拜访、Email及电话方式进行术后随访，术后2年内每3个月随访1次，术后3～5年内每6个月随访1次，了解患者术后生命质量情况。随访时间截至2019年12月。 1.6 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件进行分析。改良组和传统组进行1∶1最近邻匹配法匹配。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。等级资料采用非参数秩和检验。偏态分布以M(P25，P75)或M(范围)表示，组间比较采用U检验。应用累积和曲线图分析个例数据与整体数据间微小变化，累积和曲线计算公式为 2 结果 2.1 倾向性评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较 1 804例患者中，200例配对成功，其中改良组100例，传统组100例。倾向评分匹配后，两组患者性别、年龄、Charlson合并症评分、BMI、肿瘤直径、肿瘤位置、肿瘤分化程度、术前Alb、肿瘤T分期、肿瘤N分期、肿瘤UICC分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，消除性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤位置、肿瘤分化程度、术前Alb、肿瘤T分期、肿瘤N分期、肿瘤UICC分期混杂因素，具有可比性。见表1，2。 2.2 术中和术后情况 倾向评分匹配后改良组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后住院时间、治疗费用分别为(195±41)min、72 mL(5～215 mL)，(44±15)枚、(3.4±1.1)d、(4.1±1.3)d、(10.7±4.3)d、(74 299±20 102)元；传统组患者上述指标分别为(192±78)min、67 mL(10～195 mL)，(40±18)枚、(3.7±1.2)d、(4.5±1.9)d、(14.0±9.2)d、(71 029±12 231)元，两组患者手术时间、淋巴结清扫数目、术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、治疗费用比较，差异均无统计学意义(t=0.35，1.73，1.84，1.74，1.38，P>0.05)。两组患者术中出血量、术后住院时间比较，差异均有统计学意义(Z=0.62，t=3.25，P<0.05)。 2.3 并发症情况 改良组患者术后3例患者发生并发症，其中吻合口漏2例、腹腔感染1例；传统组4例患者发生术后并发症，其中吻合口漏2例、吻合口出血1例、腹腔感染1例，两组患者术后并发症比较，差异无统计学意义(χ2=0.00，P>0.05)。吻合口漏和腹腔感染均经过通畅引流、营养支持、消炎等保守治疗治愈；吻合口出血通过输血、止血药物治疗后治愈。两组患者围术期均无死亡病例。 2.4 随访情况 146例患者获得术后6个月的生命质量评估，其中改良组78例，传统组68例。 2.4.1 倾向评分匹配后改良组患者EORTC-QLQ-C30的功能子量表评估中，总体健康身体功能、身体功能、角色功能、认知功能、情感功能和社会功能评分分别为31分(22分，48分)、(75±27)分、(77±21)分、(79±15)分、(80±21)分和(76±29)分；传统组上述指标分别为38分(22分，57分)、(77±30)分、(79±27)分、(82±30)分、(82±31)分和(78±30)分；两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(Z=0.46，t=0.39，0.40，0.66，0.49，P>0.05)。 2.4.2 倾向评分匹配后改良组患者EORTC-QLQ-C30的症状量表评估中，疲劳、恶心呕吐、疼痛、呼吸困难、失眠、食欲减退、便秘、腹泻、经济困难评分分别为(75±22)分、(89±19)分、(82±19)分、(77±19)分、(90±23)分、(74±14)分、(67±27)分、(74±28)分、(61±29)分；传统组患者上述指标分别为(72±28)分、(88±23)分、(91±23)分、(72±19)分、(88±19)分、(79±29)分、(68±28)分、(72±23)分、(61±24)分。两组患者疲劳、恶心呕吐、呼吸困难、失眠、食欲减退、便秘、腹泻、经济困难评分比较，差异均无统计学意义(t=0.70，0.26，1.56，0.49，0.43，0.20，0.43，0.09，P>0.05)；两组患者疼痛评分比较，差异有统计学意义(t=2.48，P<0.05)。 2.4.3 倾向评分匹配后改良组患者EORTC-QLQ-STO22的症状量表评估中，吞咽困难、胸痛或腹痛、胃食管反流、进食障碍、焦虑、口干、味觉障碍、外形困扰、脱发评分分别为11分(6分，20分)、13分(4分，22分)、9分(4分，21分)、11分(7分，20分)、23分(11分，34分)、24分(10分，31分)、11分(5分，21分)、19分(11分，35分)、11分(6分，25分)；传统组患者上述指标分别为16分(7分，31分)、14分(6分，22分)、7分(5分，16分)、11分(6分，20分)、22分(13分，29分)、28分(12分，33分)、9分(5分，17分)、20分(10分，25分)、13分(5分，23分)。两组患者胸痛或腹痛、胃食管反流、进食障碍、焦虑、口干、味觉障碍、外形困扰、脱发评分比较，差异均无统计学意义(Z=0.41，-0.01，0.99，-0.03，0.52，0.46，-0.20，0.44，P>0.05)；两组患者吞咽困难评分比较，差异有统计学意义(Z=-2.07，P<0.05)。 2.4.4 亚组分析：倾向评分匹配后EORTC-QLQ-C30症状量表中疼痛项目改良组和传统组患者疼痛感觉程度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；生活受疼痛影响情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。倾向评分匹配后EORTC-QLQ-STO22量表中吞咽困难项目改良组和传统组患者进食硬食、软食、饮水时吞咽困难程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。 2.5 Later-cut Overlap吻合的学习曲线 100例改良组患者食管-空肠吻合时间的累积和曲线图分析显示：曲线在第33例时出现拐点，将1～33例设为学习期、34～100例设为学成期(图1)。学习期患者手术时间、吻合时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、住院时间、治疗费用分别为(216±60)min、(28±10)min、70 mL(10～204 mL)，(41±17)枚、(4.5±0.9)d、(5.0±0.8)d、(11.1±4.3)d、68 722元(52 312～94 943元)；学成期患者上述指标分别为(189±51)min、(23±8)min，65 mL(5～200 mL)、(43±16)枚、(4.4±1.0)d、(5.3±1.1)d、(10.6±6.8)d、67 380元(49 289～92 732元)；两者手术时间和吻合时间比较，差异均有统计学意义(t=2.27、2.87，P<0.05)；两者术中出血量、淋巴结清扫数目、术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、住院时间、治疗费用比较，差异均无统计学意义(Z=0.57，t=0.69，0.49，1.39，0.39，Z=0.69，P>0.05)。 3 讨论 腹腔镜手术相对于传统开腹手术具有创伤小、恢复快、术后并发症少、切口美容效果好等明显的微创优势［2-3］。目前腹腔镜胃切除术后的消化道重建主要通过腹腔镜辅助和全腹腔镜两个途径。采用腹腔镜辅助行全胃切除术时，完成胃周淋巴结清扫后需取小切口行消化道重建。该操作削弱了腹腔镜手术微创优势。自Uyama等［7］报道全腹腔镜消化道重建后，日本和韩国的多项研究结果证明：全腹腔镜全胃切除术的短期疗效满意，可安全、有效地开展［4-6］。 目前全腹腔镜全胃切除术后消化道重建主要采用Overlap吻合和功能性食管-空肠端端吻合两种方式［7-8］。但这两种方法操作过程中游离空肠的活动度较大，导致吻合难度增加。消化道重建过程中空肠位置较容易固定，术者可从容地将吻合口闭合在合适位置。同时，吻合完成后再离断近端空肠，有利于控制盲襻的长度。因此，该手术方式可以降低全腹腔镜下消化道重建的难度，有利于手术方式的推广。本研究结果显示：改良组患者术中出血量显著少于传统组。笔者认为：这是由于腹腔镜下行消化道重建的视野更加清晰，且有放大作用，可以更清楚地分辨血管，减少在吻合时因视野不佳导致的肠系膜血管或吻合口撕裂出血，也可减少肌层血管牵拉出血。既往研究结果显示：术中出血量少有利于患者术后恢复［16］。本研究结果显示：改良组患者住院时间短于传统组。这体现了全腹腔镜下消化道吻合对患者术中损伤小、术中出血量少的优势，可促进患者恢复。π型吻合是改良的功能性食管-空肠端端吻合，其不适于食管离断位置较高患者［17］。π型吻合虽简化了操作步骤，缩短了吻合时间。但该手术方式需先行消化道重建后切除肿瘤，因此，无法在消化道重建之前检查切缘，对于确保手术的安全性仍需进一步研究证实。 Lee等［18］认为：患者远端胃大部切除术后主要出现进食困难和身体外观不佳等症状。腹腔镜辅助技术行远端胃大部切除术与开腹手术比较，前者能提高患者术后生命质量，能改善吻合口梗阻症状［19］。已有的研究结果显示：腹腔镜手术能减少腹腔内操作，降低腹腔内炎症感染率，从而减少因肠道炎症性粘连造成的梗阻［20-22］。笔者认为：全腹腔镜手术可进一步减少腹腔内操作，特别是减少消化道重建时肠道牵拉，能进一步降低术后吻合口梗阻发生率。Schneider等［23］认为：采用直线切割闭合器行消化道重建时吻合口直径显著>圆形吻合器形成的吻合口直径，有利于食物通过。本研究结果显示：改良组患者术后6个月时吞咽困难症状显著小于传统组。这证明采用直线切割闭合器有利于扩大吻合口直径，减少腹腔内操作，从而降低吻合口梗阻风险。本研究结果显示：改良组患者术后疼痛小于传统组。笔者认为：这是因为全腹腔镜手术不仅可以缩短术后腹壁切口瘢痕长度，减轻患者因瘢痕组织造成的疼痛，还能减少切口过长感染从而导致炎症性疼痛。同时，减少因腹腔内过多操作造成腹腔粘连疼痛。 既往研究结果显示：不同腹腔镜胃癌手术的学习曲线各不相同［24-25］。故腹腔镜下Later-cut Overlap吻合的学习曲线需要进一步研究。本研究采用累积和曲线图，分析数据连续变化趋势学习曲线中技巧成熟的截点，其结果显示：Later-cut Overlap吻合的学习曲线为33例。初学者未渡过学习曲线时，手术应在有成熟经验的医师监督下，选择易操作患者。术前行3D CT血管重建、影像学等检查，选择BMI<25 kg/m2，胃短血管较少、脾血管分型为集中型的胃中上部癌患者［26］。 综上，腹腔镜Later-cut Overlap吻合可减少患者术中出血量，缓解患者术后进食梗阻和疼痛，加快患者术后恢复。 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献略 |
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