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第四节 泄泻证治十九条 1 山西中医儿科 贾六金 泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或泻下如水样为主的一种小儿常见病。一年四季均可发生，尤以夏秋两季为多。贾老师详细总结了泄泻证治十九条，并做了专题讲座，包括：感寒伤湿泻、湿热泻、食滞胃肠泻、肝气乘脾泻、飧泻、脾胃虚弱泻、脾胃虚寒泻、惊泻、疳泻、表邪内陷泻、肺燥肠热泻、湿阻脾胃泻、寒热互结泻、湿泻、痰泻、寒厥亡阳泻、滑脱泻、热结旁流泻、正虚邪恋泻共十九个证型。 一、感寒伤湿泻（风泻、风寒泻、寒湿泻） 证候： 泄泻清稀如水，多有呕吐，腹痛肠鸣，脘闷食少，或有恶寒发热头痛，肢体酸痛，苔白腻，脉濡缓多数。疏风散寒，解表化湿，代表方为藿香正气散。 本证属表里同病、表里同寒、外有风寒、内有寒湿，治必表里双解，表寒重加荆芥、防风，内寒重加草果，草果治疗寒湿阻滞脾胃、腹痛吐泻尤为适宜。 二、湿热泻（热泻、火泻、饮泻、暑湿泻） 证候： 发热，泻下急迫，注下如水，或泻下黏稠，后重不爽，肠鸣腹痛，痛泻阵作，粪色黄褐而臭，肛门有灼热感，烦热口渴欲饮，小便短赤，苔黄腻，脉数疾。 治法方药： 清热利湿，代表方为葛根芩连汤。 本证属表里同病，应表里双解。腹痛腹泻阵作为主，称为“火泻”。饮多泻多称为“饮泻”。发生在夏季，兼有自汗、面垢、烦渴等称为暑泻。暑为热邪阳邪，暑多夹湿，名称不同，但湿热之邪作祟则已。湿热泻临床最为多见，感染性腹泻多属此证。 三、食滞胃肠泻（伤乳泻、伤食泻、伤乳食泻，胃泻、食滞胃肠泻） 证候： 腹痛肠鸣、泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，伴有不消化食物，脘腹痞满，嗳腐吞酸，不思饮食，舌苔垢浊厚腻，脉滑。 治法方药： 消食导滞，代表方为保和丸。 辨证要点为腹痛、腹胀、便次不多，粪臭如败卵，泻后痛减。 四、肝气乘脾泻（痛泻） 证候： 平素多有胸胁胀闷，嗳气食少，每因恼怒、情绪紧张，发生腹痛腹泻，泻后仍腹痛，苔薄白，脉弦而缓。
抑肝扶脾，代表方为痛泻要方。 本病多见于成人，西医称“动力性腹泻”，因胃肠功能紊乱引起。 治疗时痛泻要方应与柴胡疏肝散合用，方中白术、白芍应重用，方可收效。 食滞胃肠泻和本证均有痛则欲泻，前者是泻后腹痛减，后者泻后腹痛不减。 五、飧泻（水谷泻） 证候： 倦怠懒动，四肢乏力，食而不化，口不知味，泻物完谷不化，小便次数多，舌质淡，脉缓。 证候分析： 多由脾胃虚弱，土衰木盛，清气不升，不能运化水谷水湿所致。 治法方药： 补中益气，代表方为补中益气汤。 本证的诊断要点是完谷不化，小便次数多。在病机上与肝气乘脾泻有相同之处，都与土虚木乘有关，但各有侧重，肝气乘脾泻重在肝盛，飧泻证重在脾虚。升阳益胃汤治本证疗效亦可，但要减黄连倍芍药。《素问·阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泻”，贾老认为正常状态是寒主凝降而生浊，热主升散而生清，若清气在下，热邪下迫，脾胃失其冲和之气，使水谷不能消化而发生飧泻。《素问·阴阳应象大论》又说：“春伤于风，夏生飧泄”。雷丰《时病论》讲述最为详尽，他说“风气通于肝，肝木之邪，不能调达，郁伏于脾土之中，中土虚寒则风木更胜，而脾土更不主升，反下陷而为泻也。”谈到病因，雷丰提出了五种致病之因，有风邪、木胜、寒气、脾虚、伏气。“春伤于风，夏生飧泄”说明是风邪致病；“厥阴之胜，肠鸣飧泻”“岁木太过，民病飧泄”，据此而论是木盛致病；“胃中寒则腹胀，肠中寒则飧泻”，据此而论是由寒致病；“脾胃者，虚则胀满，肠鸣飧泻食不化”，据此而论是由脾虚致病；虚邪中人，感而未发，舍于肠胃，由此而论是与伏气相关。 六、脾胃虚弱泻 证候： 大便时溏时泻，水谷不化，特别是进食油腻之物则大便次数增多，四肢乏力，形体消瘦，胸脘闷胀，面色萎黄，苔白，脉细缓。
治法方药： 健脾益气，代表方为参苓白术散。 辨证要点为脘腹胀满，进食后腹泻，一日3～4次，四肢乏力，面黄肌瘦，体重常低于同龄均值，病程较长。 七、脾肾虚寒泻（五更泻、肾泻、肾阳虚弱泻、洞泻、中寒泻、脐寒泻、脾胃虚寒泻） 证候： 久泻不愈，或五更泄泻，腹部作痛，肠鸣即泻，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，不思饮食，神疲乏力。舌质淡，苔白，脉沉细。 治法方药： 温补脾肾，代表方为七神丸合附子理中丸。七神丸（《医学心悟》）：肉豆蔻、吴茱萸、广木香、补骨脂、白术、茯苓、车前子。 在施治时要进一步辨别偏于脾阳虚寒还是偏于肾阳虚寒，成年病人多表现为五更泻，以肾阳虚为主；小儿则表现为久泻不止，偏于脾阳虚。七神丸中有白术、茯苓健脾渗湿，比四神丸更能紧扣病机。脾与肾在生理上是先后天关系，脾阳根于肾阳，肾又依赖水谷充养；病理上互相影响，肾阳不能温煦脾阳，则下利清谷、五更泄泻，脾阳久虚可损及肾阳，终成脾肾阳气俱虚之证。 八、惊泻 证候： 小儿夜卧不安，昼则惊惕，粪稠若胶，色青如苔。
治法方药： 益脾镇惊，代表方为益脾镇惊散加味（人参、白术、茯苓、甘草、钩藤、朱砂、蝉蜕）。 辨证要点是夜卧惊哭，粪黏稠，色绿。小儿粪便的颜色也可作为诊断辨证的线索，母乳喂养粪色金黄，人工喂养粪色浅黄，以食物为主是褐黄色。如白陶土样便多为胆道梗阻、消化不良，绿色黏液便要排除肠道感染。 九、疳泻 证候： 面黄肌瘦，肚大青筋，毛发憔悴，水谷不分，频频作泻等。 治法方药： 益气健脾、清热利湿、消食导滞， 参苓白术散、肥儿丸、消疳理脾汤、清热和中汤均可选用。 以清热和中汤（《医宗金鉴》）为佳。 方药组成： 炒白术、陈皮、厚朴、赤苓、黄连、神曲、谷芽、使君子、泽泻、生甘草。 疳泻只是疳积的一个症状，《医宗金鉴》对疳证记载详尽，尤对病因病机及证候认识深刻：“大人为劳小儿疳，乳食伤脾是病原，甘肥失节生积热，气血津液被熬煎。初患尿泔午潮热，日久青筋肚大坚，面色青黄肌肉瘦，毛发憔悴眼睛[插图]。” 本病西医属蛋白质-能量营养不良，主要表现是消瘦，皮下脂肪逐渐减少以至消失，皮肤干燥、弹性差，肌肉松弛萎缩，反应差，体温低，无食欲，腹泻便秘交替，下肢可以出现可凹性水肿，脉细而缓。 十、表邪内陷泻 证候： 发热恶寒、头项强痛，泄泻，苔白，脉浮。 证候分析： 太阳之邪，不得外解，内迫阳明，下走大肠，使大肠传导失职，水谷不别，引起泄泻。证虽属里，但由表证引起。 治法方药： 逆流挽舟，代表方为葛根汤。 表里同病，表寒而里未热。《伤寒论》太阳阳明合病必自下利，葛根汤主之。太阳少阳合病自下利者，与黄芩汤。阳明少阳合病，皆言必自下利，大承气汤。《注释伤寒论》说“以邪气并阴，则阴实而阳虚；邪气并于阳，则阳实而阴虚，寒邪气甚，客于二阳则里虚，故必下利，用葛根汤以散经中寒邪。”上呼吸道感染和流感，部分病人会出现腹泻水样便，是因为病原体毒素可使胃肠道黏膜糜烂、出血，上皮细胞坏死脱落，导致胃肠黏膜屏障功能破坏，使胃肠道功能紊乱，出现腹泻，与本证的临床表现近似。 十一、肺燥肠热泻 证候： 病初为咽喉发痒，干咳无痰，咳甚时痰黏带血，胸胁牵痛，腹部灼痛，水泻如注，腹痛，肛门热痛。 证候分析： 本证多发于秋令燥热偏盛季节，燥邪伤肺，肺热下移大肠所致。 治法方药： 润肺清肠，代表方为阿胶黄芩汤（《通俗伤寒论》方），方药组成：阿胶、黄芩、杏仁、桑皮、白芍、甘草、车前子、甘草梢、生糯米。 本证属于表里同病，肺与大肠相表里，燥邪伤肺，气虚不固，清浊混杂而下，出现泄泻。诺沃克肠炎和空肠弯曲菌肠炎，都是先有上呼吸道感染的症状，如咽痛咽痒、咳嗽、流涕等症，随后出现腹泻。 十二、湿阻脾胃泻（湿困中焦） 证候： 本证多见夏秋雨湿较盛季节，发病较缓，病势缠绵，病程较长。主要表现为身热不扬，脘腹痞满，恶心欲吐，大便溏泄，小便浑浊，口不渴，或渴不欲饮，或渴喜热饮，苔白腻，脉濡缓。
治法方药： 燥湿化浊，清利湿热，代表方为 雷氏芳香化浊汤，药物组成： 藿香叶、佩兰叶、陈皮、姜半夏、大腹皮、厚朴、鲜荷叶。三仁汤亦可选用。 十三、寒热互结泻 证候： 心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利。 证候分析： 伤寒汗出表解后，脾胃损伤，升降功能失常，邪热自外内陷，寒自内生，寒热互结，升降失司而致泄泻。 治法方药： 和胃散结，代表方为生姜泻心汤。 《伤寒论》中，生姜泻心汤证与甘草泻心汤证在症状和病机上有共同之处，药物组成相差无几，但病因不同，生姜泻心汤证是胃虚食滞，水谷不运，以生姜为君药，后者是再次误下，胃气重虚，客气上逆，以甘草为君药。 寒热互结泻多见于急性肠炎。 十四、湿泻（水泻、濡泻、溏泻、鹜泻） 证候： 脘腹胀满，肠鸣，水样便，量多，腹部不痛，小便短少。 证候分析： 夏秋季节，湿邪损伤脾胃，脾虚不能运化水湿所致。 治法方药： 和中利湿，代表方为胃苓汤。 辨证要点为水样便，量多，肠鸣，腹部不痛。本证应和湿阻脾胃泻进行鉴别。本证病程短，无热象；湿阻脾胃泻病程长，因湿中生热，有身热不扬等症。 十五、痰泻 证候： 时泻时止，或多或少，或泻下白胶样物，头晕恶心，胸腹满闷，病程缠绵，久治不愈，脉弦而滑。 证候分析： 因脾气虚弱，生湿生痰，痰积于肺，脏病及腑，因而致泻。久泻不止，正虚邪恋，缠绵难愈。 治法方药： 健脾化痰祛湿，代表方为六君子汤。 本证多见于慢性结肠炎、慢性痢疾和肠结核。 十六、寒厥亡阳泻 症状： 下利清谷，四肢厥逆，恶寒蜷卧，呕吐不渴，神衰欲寐。苔白滑，脉细微欲绝。 证候分析： 暴泻伤阳，或寒邪深入少阴，肾中阳气衰微，心脾之阳气亦衰，阴寒独盛之危候。 治法方药： 回阳救逆，代表方为四逆汤。 本证“下利、手足厥冷，无脉，灸之不温，脉不至，反微喘者死”，属低血容量性休克。由于重度脱水，有效循环血量锐减，导致重要生命脏器和组织循环灌流不足，功能代谢发生了严重障碍，出现了面色苍白，皮肤湿冷，四肢厥逆，脉搏呼吸增快，血压下降，脉压缩小，烦躁不安等症，证候极其凶险，应立即抢救治疗。 十七、滑脱泻 证候： 泄泻日久不愈，滑脱不禁，日夜无度，多有脱肛，腹痛喜温喜按。舌淡苔薄白，脉沉缓无力。 证候分析： 大便久泻，不能固摄，致脾肾俱虚，中气下陷，下元虚寒。 治法方药： 涩肠固脱，代表方为真人养脏汤（《太平惠民和剂局方》），方药组成：人参、当归、白术、肉豆蔻、肉桂、炙甘草、白芍、广木香、诃子、罂粟壳。 各型腹泻日久不愈，都会出现滑脱不禁表现。辨证要点是久泻并有脱肛。 湖北崇阳邹羿摘抄 |
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