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第一节肺系疾病，山西中医儿科 贾六金 小儿肺炎病至后期，以肺脾气虚、肺胃阴伤和气阴两虚常见。正如《麻科活人全书》言其病机“多缘肺热不清所致”。 （二）遣方用药 贾老擅用麻杏石甘汤为基础方，合方加减治疗肺炎喘嗽。麻杏石甘汤出自于张仲景《伤寒论》原文63条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”和168条“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。原文分别论述太阳病发汗和下后邪热壅肺作喘。贾老紧扣病机邪热闭肺，因肺被邪热壅迫，气逆不得宣降，故咳喘。原方止咳平喘之功卓著，麻黄、石膏寒温并用，热可清，寒可温，麻黄得石膏，宣肺平喘而不助热，石膏得麻黄，清解肺热而不凉遏，二药相配，宣肺清肺并用。贾老重视麻黄与石膏的配伍剂量，若邪热壅肺，以石膏倍于麻黄，借石膏甘寒以制麻黄之辛温，成为辛凉重剂。若表邪仍盛者，石膏剂量可酌减，突出麻黄宣肺散邪。麻黄杏仁宣降相须，杏仁石膏清肃协同。 （1）风寒闭肺，治以宣肺散寒，开肺定喘，宣肺开肺并用，方用麻杏石甘汤合射干麻黄汤加减，主要药物有蜜炙麻黄、杏仁、生石膏、射干、细辛、桂枝、紫菀、款冬花、姜半夏、苏子、甘草，红茶一撮引，水煎服。药味偏于温散，诸药合用，宣肺降气，又开肺定喘，方中虽有石膏清热，但以宣散为主，寒散则表解，肺开则喘平。 （2）风热闭肺者，治以辛凉宣肺，清热化痰，方用麻杏石甘汤合银翘散加减。主要药物有炙麻黄、杏仁、石膏、甘草、金银花、连翘、桔梗、牛蒡子、桑叶、菊花、芦根。咳嗽较甚者加川贝母、半夏、黄芩清肺化痰止咳。 （3）痰热闭肺者，治以清热化痰，开肺定喘，方用麻杏石甘汤合清气化痰丸，主要药物有麻黄、杏仁、石膏、甘草、黄芩、瓜蒌、半夏、枳实、胆南星、陈皮、茯苓、贝母、桔梗等。痰热甚者加葶苈子涤痰，鱼腥草、芦根清肺化痰。 （4）毒热闭肺，多见于腺病毒肺炎、金黄色葡萄球菌性肺炎，发热持续不退，热程较长，热度较高，方用麻杏石甘汤合清瘟败毒饮加减。 （5）痰壅腑实者，治以涤痰通腑，方用麻杏石甘汤合一捻金加减，主要药物大黄、牵牛子、人参、槟榔、苏子、葶苈子、枳壳。方药以泻肺、通腑为主，通腑后邪有出路。 病至后期，多见正虚邪恋，贾老重视邪正消长的趋势，扶正祛邪并用，常用六君子合麻杏石甘汤，健脾补肺，化痰止咳。邪祛正虚者，以六君子汤合沙参麦冬汤加减。 二、反复呼吸道感染 反复呼吸道感染（诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》第8版），是指一年内发生的上、下呼吸道感染次数频繁，超出了一定范围的呼吸道感染疾病，根据反复感染的部位可分为反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染。是儿科常见病、多发病。病因复杂，可见先天因素、机体免疫功能低下、微量元素和维生素缺乏、喂养不当及遗传、护理和居住环境污染等多种因素，其中以免疫功能低下与小儿反复呼吸道感染密切相关。病情反复迁延，可造成恶性循环，影响小儿生长发育。西医主张以免疫调节剂改善机体免疫功能，中药具有免疫调节作用，既能抑制自身免疫反应引起的损伤，又能促进清除外来物的激活反应，起到双向免疫调节的作用。 （一）辨治思路 贾老强调小儿肺脏尤娇，脾常不足，肺娇易病、脾弱易伤。更多的复感儿常因调护失宜或喂养不当，饮食过盛，将养过温所致，内伤饮食，脾失健运，脾胃受伤，土不生金，致肺气虚弱，卫外不固，极易感邪临床上应注重审察邪正消长变化，感染期以邪实为主，迁延期正虚邪恋，恢复期则以正虚为主。初起时多有外感表证，当辨风寒、风热、外寒里热之不同，及兼夹之异，标实本虚的病机。迁延期邪毒渐祛，虚象显露，热、痰、积未尽，肺脾肾虚显现。恢复期邪势渐退，关键是正虚，辨证要点在于肺脾肾、气血阴阳虚损。气虚证、阴虚证多见于肺脾二脏，阳虚证常为脾肾阳虚。治疗时要抓住补益的时机，充其正气，使御邪能力增强，以达到减少发作的效果。 （二）遣方用药 贾老自拟小儿复感灵，药物组成：太子参、黄芪、半夏、防风、甘草、独活、桂枝、白芍、羌活、陈皮、茯苓、柴胡、白术、黄芩、板蓝根、炒三仙。该方源自李东垣《内外伤辨惑论》升阳益胃汤，去泽泻，将黄芩易黄连，又加板蓝根、炒三仙、桂枝组成。方中重用黄芪为君药，补脾肺气，益肺卫而固表虚，黄芪善于走表补肺兼扶阳，防风遍行周身而祛肌肤之风，为风药中之润剂，黄芪益脾肺而实卫，御外来之风，为补剂中之风药，黄芪得防风不虑其固邪，防风得黄芪不惧其散表，相得益彰，于补中寓散，散中有补，共奏实卫以散风、祛邪以固表之功。太子参善于守里补脾兼养阴，与黄芪配伍，二药一守一走，阴阳兼顾，里外通补。太子参、白术健脾和中。陈皮理气健脾，使其补而不滞，常与半夏同用，燥湿化痰、健脾和胃之力更著。柴胡透表泄热，推陈致新，与黄芩、半夏合用，和少阳，畅枢机，疏半表半里之邪，清半表半里郁热。黄芩苦寒，清热燥湿，泻肺胃之火，板蓝根清热解毒；桂枝，温通血脉，和营散风，白芍养血和营，一散一收，调和营卫；防风、羌活、独活升阳散邪，祛风除湿，寓“火郁发之”之义；炒三仙消食导滞，开胃和中。诸药合用集补消、寒热、升降、开合于一方之中，标本兼顾，相辅相成，共奏补脾益肺、化痰消滞、和解清热之功。全方寓六君子汤、玉屏风散、小柴胡汤及桂枝汤之义，六君子汤助阳益胃补脾土，玉屏风散益卫固表补肺气，小柴胡汤和解少阳，祛邪扶正，桂枝诸药相配，补脾益肺，升阳达邪，有病能治，未病能防。 加减： 若来诊时于外感后期，余邪未尽，鼻塞流涕者，可加辛夷、白芷宣肺通窍；若有慢性咽炎，可加桔梗、牛蒡子清咽利喉。若形瘦、多汗自汗者，加生龙骨、生牡蛎、麻黄根以敛汗；便干结者加炒莱菔子、郁李仁润肠通便；咳嗽不清，加紫菀、冬花化痰止咳。 三、支气管哮喘 支气管哮喘，简称哮喘，是多种细胞和细胞组分共同参与的慢性气道炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道反应性增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作或加剧，多数患儿经治疗可缓解或自行缓解。 全球哮喘防治创议（GINA）指南强调哮喘是一种“以慢性气道炎症与气道高反应性为特征的异质性疾病”，这种“异质性”提示哮喘疾病的复杂性和多样性，是由多因素共同影响和作用的结果。 发作期贾老辨证以寒哮居多，正如其所言“寒哮占据十之八九”。通常虚实夹杂的规律是：本虚标实，下虚上实，缓虚急实，轻虚重实。慢性持续期需重在判断正虚与痰阻孰重孰轻，邪正的消长，注意顽痰寒热属性；缓解期重视顽痰内伏，重在辨脏腑。 （二）遣方用药 发作期，以邪实为主，伏痰遇感引触，有寒热之别。寒哮多因天冷受凉，或冬季发病，占据多数，治以温肺散寒，化痰平喘，方用小青龙汤合射干麻黄汤加减。药物组成：麻黄、杏仁、射干、桂枝、细辛、生姜、半夏、五味子、紫菀、冬花、甘草。热哮以痰热壅肺为病机，辨证以黄痰为证候要点，治以清热宣肺，化痰定喘，方用麻杏石甘汤合定喘汤加减，药物组成：麻黄、杏仁、白果、款冬花、半夏、桑白皮、苏子、黄芩、地龙、甘草。痰多喘急者，加葶苈子泻肺平喘。发作期，贾老强调以祛邪治肺为主，擅用温肺化饮之法，即“病痰饮者，当以温药和之”，贾老擅用小青龙汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤、苓甘五味姜辛汤等经方治疗哮喘，干姜、半夏、细辛、五味子温肺化饮是仲景治痰饮中的经典药物组合。 持续期是指相当长时间内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；病机以正虚夹痰，病性以虚实夹杂为主，临证注意辨别虚实的转化。本病虚实夹杂多见，标实本虚、急实缓虚、先实后虚、上实下虚，亦当辨别痰之寒、热，注意证的演变转化，当动态辨证施治，常选六君子汤、玉屏风散、都气丸合射干麻黄汤、定喘汤加减，健脾补肺益肾兼化痰止咳平喘。 缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。辨证以虚为主，尤以肺脾气虚为主，治以健脾化痰，补肺固表，方用六君子汤合玉屏风散加减，若兼形瘦纳呆，大便干者，加炒三仙、鸡内金、炒莱菔子消食开胃；若汗多者，可加生龙牡敛汗。若肺脾肾三脏俱虚，以金水六君煎加味，药物组成有当归、熟地、陈皮、半夏、茯苓、甘草、黄芪、白术、太子参、山药、山萸肉，寓培土生金之法，培补脾肾益肺固表，气血双补，阴阳双调。 四、咳嗽变异性哮喘 咳嗽变异性哮喘，是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的特殊类型哮喘，或者称其为“只咳不喘”的不典型哮喘。在我国儿童慢性咳嗽病因的研究中，咳嗽变异性哮喘占据首位。多数研究发现，咳嗽变异性哮喘的发病机制与典型哮喘极为相似，气道高反应性、呼吸道慢性炎症及气道重塑是重要的发病条件，它具有与典型哮喘相似的呼吸道病理生理改变，并且肺炎支原体的感染可以加重呼吸道的高反应，出现咳嗽和（或）喘息。咳嗽变异性哮喘在病理生理方面与典型哮喘有许多共同特征，且发展为典型哮喘的比例较高。因此，早期诊断与治疗对咳嗽变异性哮喘的预后起着至关重要的作用。 目前临床治疗咳嗽变异性哮喘，西医以吸入糖皮质激素、支气管扩张剂、口服白三烯受体拮抗剂、抗变态反应药物等多药联用，可取得显著疗效，但高效合理的用药方案还依赖于更多、更全面的临床研究。对症使用药物，可在一定程度上缓解患儿的临床症状，却不能减少或从根本上控制它发病，因此如何控制咳嗽变异性哮喘进一步向哮喘转化及降低其发生率是研究的重点。实践证明中医药防治咳嗽变异性哮喘具有良好的疗效，贾老结合多年临床体会，对本病的病证方药等方面进行了深入探索。 （一）辨治思路 咳嗽变异性哮喘在中医学中无系统论述，贾老联系本病与哮喘有诸多相似之处，亦为哮喘的一种特殊类型。辨证顽痰内伏是病理基础。小儿脾常不足，饮食所伤，脾失运化，水湿停聚，凝而成痰；肾虚不能蒸化水液，聚液成痰；肺脏尤娇，肺不布津，痰饮内伏。六淫之邪，风邪为百病之长，外感风邪，上犯于肺，风痰伏肺，黏阻气道，痰气闭阻，肺失宣肃，形成咳嗽。《难经·四十九难》中指出：“形寒饮冷则伤肺”，《灵枢·百病始生》曰：“重寒伤肺”。现代小儿多喜食生冷瓜果、冷饮，及北方冬春寒邪较盛，再加过诊过治，过服寒凉药物，均可致寒邪犯肺，从而表现咳嗽阵作，或痉挛性咳嗽，遇因此，本病病性虚实夹杂，正虚以肺脾不足，痰饮留伏，标实则可见风痰、寒痰、热痰、燥痰犯肺。贾老强调痰饮内伏肺络是咳嗽长期不愈和逐渐转为哮喘的病理基础。同时因人因地因时制宜，可夹寒、夹热，及兼气虚、阴虚等证。 （二）遣方用药 贾老临证对咳嗽变异性哮喘患儿辨证以伏痰为病机，以化痰止咳为治疗大法，并注意结合患儿体质特点、证候特点与疾病的不同阶段，因人因时制宜。主方为加味止嗽散，源自《医学心悟》，药物组成：麻黄、杏仁、桔梗、白前、紫菀、百部、陈皮、冬花、姜半夏、荆芥、蝉蜕、甘草。方中麻黄、杏仁宣降相宜，宣肺降逆止咳平喘，为君药；紫菀、冬花、百部组合应用，止咳化痰，白前降气消痰止咳，陈皮、姜半夏行气化痰止咳，桔梗主入肺经宣肺化痰兼利咽之功，同为臣药；佐用蝉蜕疏风解痉，荆芥温散风邪，甘草甘平调和诸药，并祛痰止咳，诸药共奏化痰止咳之功。 若为风痰者，咳嗽突发突止，遇风则咳嗽，加苏叶、地龙散风止咳。若寒痰阻肺，常于晨起及夜间咳嗽，咳痰稀白，遇冷则咳剧，舌淡苔白，治以温肺散寒，化痰止咳，合小青龙汤或射干麻黄汤，常用药物桂枝、细辛、五味子、射干等温肺化饮。若燥痰者，咳嗽阵作，痰黏难咳，合贝母瓜蒌散，或加桔梗，合川贝以润燥化痰。或兼阴虚者，以刺激性咳嗽，干咳无痰，入夜尤甚，咽干不适，舌淡红少津，苔花剥为证候要点，去麻黄，加沙参、麦冬、天花粉养阴润燥，润肺止咳。或痰热者，以咳嗽，吐痰色黄，咽红，大便干结为证候要点，合清气化痰丸，常加黄芩、胆南星、枳实、瓜蒌、地龙宣肺清肺、化痰止咳。若寒热不显，而病程长，反复难愈，有面色不华，纳呆形瘦者，常合用六君子汤，补肺健脾化痰止咳，以达培土生金之效。 五、慢性咳嗽 儿童慢性咳嗽是指咳嗽症状持续大于4周。常常以咳嗽为主要或唯一的临床表现，诊断困难，治疗棘手。正如清代徐灵胎云“诸病之中唯咳嗽之病因各殊而最难治愈，治或稍误，即贻害无穷”。临床上引起慢性咳嗽的原因较为复杂，常见有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、呼吸道感染和感染后咳嗽、胃食管反流、支气管扩张及先天性呼吸道疾病等，不同年龄阶段常见的原因有一定差别，如婴幼儿期以呼吸道感染和感染后咳嗽为多，而学龄期以咳嗽变异性哮喘和上气道咳嗽综合征多见。西医多以白三烯受体拮抗药、抗生素、祛痰药、平喘抗炎药、抗组胺药等针对病因进行治疗，未能坚持用药的患儿占据近半数，严重影响了疗效。中医药针对慢性咳嗽的治疗独具传统医学特色，且有一定的优势。 （一）辨治思路积咳嗽证。 贾老常注重辨病辨证的联系，重视望诊在辨证中的意义，因小儿“惟以望为主”，临证重视咳嗽患儿的神色、口咽、舌象之辨，如属肺寒咳嗽，咳嗽夜重，多遇冷气、进食冷饮后咳嗽加重，面色苍白，咽淡不红，舌淡，常见于咳嗽变异性哮喘。肺热咳嗽，则唇红咽红，咳嗽多于白天尤甚，舌红苔黄。痰热咳嗽，咳嗽伴痰声，咽红，舌红苔黄或黄腻，多见于上气道咳嗽综合征和呼吸道感染后咳嗽。肺燥咳嗽，多久咳，咳声响亮，咽喉不利，干咳无痰，舌干苔白而燥，多见于咳嗽变异性哮喘或上气道咳嗽综合征。若肺脾气虚，精神不振，面色不华，形瘦纳呆，声音低微，咳嗽无力，汗多易感，舌淡嫩，有偏于肺虚不固、脾虚失运之别，临证当司外揣内，准确辨证，有的放矢。 （二）遣方用药 贾老在前人“脏腑辨证”“五脏论治”的基础上，重视肺脾论治，临证辨析小儿慢性咳嗽如下。 （1）肺寒咳嗽： 平素因喜啖生冷，寒邪伤肺，致肺气虚寒，以咳嗽，遇冷加重，咳痰稀白，病程缠绵，时轻时重，舌淡苔白为辨证要点。治以温肺散寒，止咳化痰。方用小青龙汤合圣惠橘皮散，药用麻黄、杏仁、桂枝、细辛、半夏、五味子、太子参、贝母、苏叶、陈皮、桔梗、甘草等。 （2）肺热咳嗽： 以咳嗽频作，咳痰黄稠，唇红咽红，便干，舌红苔黄，脉数为证候要点。治以泻肺清热，止咳化痰。方用加味泻白散，药用桑白皮、地骨皮、黄芩、桔梗、百部、知母、陈皮、甘草等。 （3）痰热咳嗽： 以咳嗽痰多色黄，黏稠难咳，大便干结，舌红苔黄，脉滑数为证候要点，治以清肺化痰。方用清宁散合清气化痰丸，贾老又称其为“二清汤”，药用黄芩、杏仁、瓜蒌、枳实、胆南星、陈皮、半夏、茯苓、桔梗、贝母、百部、甘草等。 （4）痰湿咳嗽： 以咳嗽痰多，清稀色白，食欲欠佳，大便稀溏、神疲乏力、舌淡苔白厚腻为证候要点。治以健脾燥湿，化痰止咳。方用六君子汤合三子养亲汤，药用陈皮、半夏、茯苓、太子参、麻黄、杏仁、白芥子、莱菔子、苏子、甘草等。 （5）阴虚肺燥： 以干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出，口渴咽干，喉痒声嘶，手足心热，或痰中带血，舌红少苔或花剥苔，脉细数为证候要点。治以滋阴润燥，润肺止咳。方用沙参麦冬汤合养阴清肺汤，药用沙参、麦冬、玉竹、天花粉、贝母、杏仁、生地、丹皮、牛蒡子、桔梗、射干、僵蚕、甘草等。 （6）肺脾气虚： 咳嗽时轻时重，病程较长，反复发作，咳而无力，咳痰稀白，纳呆，体虚多汗，大便不调，舌淡，脉细无力。治以健脾益气，止咳化痰。方以六君子汤合止嗽散，药用太子参、白术、茯苓、陈皮、半夏、紫菀、冬花、白前、百部、贝母、桔梗、甘草等。 （7）食积咳嗽 ：咳嗽有痰，入夜尤甚，咳剧则呕吐，纳呆，舌红苔白厚腻，治以消积止咳。方用曲麦二陈汤合保和丸，药用陈皮、姜半夏、茯苓、甘草、黄连、山楂、麦芽、神曲、瓜蒌仁、枳实、连翘等。 （三）验案举隅 案1：肺寒咳嗽 按语： 患儿慢性咳嗽，为呼吸道感染后。属中医“咳嗽”之范畴，因大病耗伤肺脾之气，故咳嗽日久不愈，以咳嗽有痰，多汗，纳呆，舌淡红苔白为证候要点，故治以健脾益气，化痰止咳，用六君子汤合玉屏风散为主方，培土生金，健脾气补肺气、化痰止咳。 患儿咳嗽减轻，加黄精益气养阴，贾老擅用黄精于一切小儿虚证，提出“小儿虚证不离黄精”之说，继续服用巩固药效，患儿咳嗽大减。 湖北崇阳邹羿摘抄 |
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