讲透60方第2课刘秀萍教授:升阳益胃汤加减治疗慢性肾脏病临床体会

松静空空 2020-09-23

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华医世界

昨晚，“临床实战·一方一体会”讲透60个经典方大型公益直播课的第2讲有北京市中西医结合医院肾内科副主任刘秀萍教授在华医世界直播平台为大家讲解《升阳益胃汤加减治疗慢性肾脏病临床体会》。

本次课程是由北京市中西医结合医院肾内科与华医世界中医教育服务平台联合主办，截止到发稿前，线上直播人数累计14013人次。

课前致词

图*北京市中西医结合医院肾内科主任李建民教授（左）北京市中西医结合医院肾内科周国民教授（右）

李建民教授说：怎样去更好的学习、理解中医，不在于你开方开的有多复杂，而是在中医的传承上，怎样去铭记中医经典的东西，怎样去铭记自己导师的东西，怎样结合现代疾病的诊断、治疗、预后等进行综合的评估，然后把它变成自己的临床辨证体会当中。

今天刘秀萍主任结合自己的体会为大家讲解升阳益胃汤，希望可以对大家有一些启发。

课程知识点梳理

概述

慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）的定义：

肾损害（病理，血，尿，影像学异常）≥3个月。
GFR<60ml/min/1.73m² ，持续时间 ≥3个月。

具有以上两条的任何一条者，就可以诊断为慢性肾脏病。

从这个定义看，除了单纯单个肾囊肿、急性尿路感染，绝大多数的肾病都可以归属慢性肾脏病。

慢性肾脏病流行病学

慢性肾脏病（CKD）已经成为全球性公共健康问题。

2009年应用CKD流行病学合作研究（CKD-EPI）公式对美国营养调查数据库资料的再分析结果显示，美国人群CKD患病率11.5%；
2009年报告的日本20岁以上人群CKD患病率为13%；
2008年北京市流行病学调查结果：20岁以上人群CKD患病率13%；推算我国慢性肾脏病患者超过1亿人。

CKD不断进展将导致终末期肾脏疾病（尿毒症）发生，国外资料显示普通人群中尿毒症的患病率为0.2%～0.4%；

目前日本人口1.3亿，正在血液净化治疗的患者约30万；因此预计我国尿毒症患者大概100～200万。
而按照全国、北京市和上海市等地的透析登记数据，我国目前接受血液净化治疗的患者为44万。

升阳益胃汤源流

升阳益胃汤出自李东垣《内外伤辨惑论》。

药物组成和剂量：

黄芪 30g	半夏15g	人参15g
炙甘草15g	独活9g	防风9g
白芍9g	羌活9g	橘皮6g
茯苓5g	柴胡5g	泽泻5g
白术5g	黄连1.5g

方歌：升阳益胃参术芪，黄连半夏草陈皮，

苓泻防风羌独活，柴胡白芍姜枣随。

功用：升阳益胃。

主治：

治脾胃虚弱、怠惰嗜卧。
时值秋燥令行，湿热方退，体重节痛，口苦舌干，心不思食，食不知味，大便不调，小便频数。
兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，乃阳气不升也。

李师点评：升阳益胃汤是李东垣代表学术特点的方剂，含有多个方的特点。

补益中焦之气（四君子＋黄芪）组分
卫护肺卫之气（玉屏风散）组分
疏肝组分（四逆散-枳壳＋陈皮、小柴胡汤-黄芩＋黄连，说明气虚水湿阻滞在脾胃而略有瘀滞化热之像，但黄连苦寒，用量宜轻，佐参、术、芪之燥性）
风药升清（羌活、独活、防风）组分
下渗五苓散（白术、茯苓、泽泻、不用猪苓说明水湿下渗不重、未用桂枝说明气虚之候未至脾阳虚之步）组分

脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收……体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消……当升阳益胃，名之曰升阳益胃汤。

——李东垣《脾胃论》

原方主要治疗脾胃气虚所致之肺病。
删补名医方论中记载：人参属补，不知君于枳、朴中，即为补中有泻也。羌、防辈为散。不知佐于参、芪中，即为补中有升也。
今世之医，一见羌、防辈，即曰发散不可轻用。也不审佐于何药之中，皆因读书未明，不知造化别有妙理耳。
盖古人用辛散必用酸收，所以防其峻历，尤兵家之节制也。

李师点评：升阳益胃汤的原方分析。

原书记载本方适用于脾胃虚弱而湿邪不化，阳气不升之证。症见倦怠嗜卧，四肢无力，时值秋燥令行，湿热方退，体重节痛，口苦舌燥，心不思食，食不知味，大便不调，小便频数，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色不和，舌苔厚腻，脉象濡软。盖因脾土虚弱不能制湿，湿邪重故感到体重节痛，四肢无力，心不思食，中焦不能布化水谷精微，故口中无味。中运不健，传化失宜，故二便皆不调顺。土不生金，母病及子，故肺弱表虚而洒淅恶寒，阳气不得伸，故面色不和，惨惨不乐。

升阳益胃汤主治历代文献记载：

《内经》云: “人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死”。脾胃为后天之本，为气血生化之源，为人体气机升降之枢纽。
《内经》云: “胃为水谷之海，气血生化之源，脏腑经络之根。”“五脏六腑皆禀气于胃”。
《灵枢·水胀》：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状”
《内经·湿论》：“跗肿肉如泥，按之不起”。
《诸病源候论》：“阳缺少，劳伤脾胃既寒，积寒为水”。
《医宗必读·水肿胀满》：“虚人为肿者，上虚不能制水也，水虽制于脾，实则统于肾”。
《素问.逆调论》记载“胃不和则卧不安”。
清代叶天士所言: “上下交阻，当治其中。”

升阳益胃汤方解分析

六君子——助阳益胃，补脾胃之上药也。
黄芪——补肺而固
芍药——敛阴而调荣
羌活、独活、防风、柴胡——除湿痛而升清阳
茯苓、泽泻——泻湿热而降浊阴。
黄连——退阴火。
全方补中有散，发中有收，升中有降，具有补气健脾胃，升阳除湿之效。
升阳益胃汤重用黄芪（60g），并配伍人参、白术、甘草补气养胃；柴胡、防风、羌活、独活升举清阳，祛风除湿；半夏、黄连、陈皮、茯苓、泽泻清胃降逆、除湿清热；白芍敛阴柔肝和脾。
适用于脾胃气虚，清阳不升，湿郁生热之证。
全方体现出补中有散，发中有升，升中有降，补脾健脾胃。

升阳益胃汤方解分析再认识

方剂组分与功效相关联
本方含有六君子汤组分，玉屏风散、四逆散、小柴胡汤、二陈汤、当归拈痛汤组分。说明气虚为重为主，涉及湿热为辅，同时具有疏肝之妙。
六君子汤组分：人参、茯苓、生白术、甘草、陈皮、半夏。
玉屏风散组分：黄芪、防风、白术。
四逆散组分：柴胡、白芍、甘草。
小柴胡汤组分：柴胡、半夏、人参、甘草、生姜、大枣。
二陈汤组分：半夏、茯苓、陈皮、甘草。
当归拈痛汤：防风、羌活、泽泻、白术。

升阳益胃汤证：脾虚失运，气虚清阳下陷，湿热留恋之证。
由于气虚、脾虚贯穿于慢性肾病发生演变过程中，复因外邪、水湿、湿热、瘀血困阻中焦，失升降失司、统摄失职而加重血尿、蛋白尿故以益气补脾治本，不仅有摄血止尿蛋白质之功，且有升高血浆白蛋白、改善肾功能之妙。

方剂用量与功效相关联——共14味药物

黄芪 30g	半夏15g	人参15g
炙甘草15g	独活9g	防风9g
白芍9g	羌活9g	橘皮6g
茯苓5g	柴胡5g	泽泻5g
白术5g	黄连1.5g

补气养胃四味药：黄芪、人参、白术、甘草共65g；
升举清阳，祛风除湿四味药：柴胡、防风、羌活、独活共32g ；
清胃降逆、除湿清热五味药物：半夏、黄连、陈皮、茯苓、泽泻共32.5g；
敛阴柔肝和脾：白芍9g。
补气养胃药物，升举清阳、祛风除湿，清胃降逆、除湿清热，敛阴柔肝和脾之比为2:1:1:0.3
补中有散，发中有收，升中有降，具有补气健脾胃，升阳除湿之效。
适用于脾胃气虚，清阳不升，湿郁生热之证。

大师讲体会

《素问·经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”

所以根据内经叙述点睛之笔，为升阳益胃汤关键病机正确理解。

刘秀萍教授认为：中焦脾胃虚弱，不能上承津液，影响津液输布、五经并行、合于五脏阴阳平衡。

所以用黄芪、党参、茯苓、生白术、炙甘草为主体斡旋中焦之具有补益之功，改变中焦津液气机升降、输布于五脏。
六君子汤助阳益胃，补脾胃之上药也，羌活、独活、防风、柴胡，以除湿痛而升清阳为主线路，是升阳益胃汤中医学内涵清晰理解。

《血证论》云: “木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。” 所以用柴胡、半夏、人参、白芍、甘草和解少阳以疏肝解郁健脾。

临证应用升阳益胃汤治疗慢性肾脏病要素：蛋白尿伴有血尿、肌酐增高。倦怠乏力，体重节痛，口苦舌干，心不思食，食不知味，大便不调，小便频数，舌淡红，苔薄黄，脉沉弱。

升阳益胃汤方中单味药现代药理研究：

黄芪——通过调节肾小球疾病蛋白质、脂质、糖代谢等紊乱，提高血浆白蛋白水平，降低尿蛋白量，在肾小球疾病的治疗中发挥积极作用（蛋白尿是气虚的一个标志）。黄芪有消除尿蛋白，降低非蛋白氮的作用，故尿中蛋白多者，用量应加大。
党参——增强机体免疫功能的作用，同时党参中的苍术内酯Ⅲ具有很好的抗炎活性。
炙甘草——在现在药理研究中具有肾上腺皮质激素样作用。
黄连、茯苓、泽泻等——在抗炎上均有一定的作用。

首届国医大师张琪教授：

重视治疗肾病注重调脾胃的学术思想

诊病问疾，首调脾胃：脾胃功能受损，不能升清降浊，浊毒湿邪蕴积不除，将变症丛生。
精于辨证，善调脾胃：如对于肾小球肾炎或肾病综合征水肿消退后，当患者表现体倦乏力，头沉昏蒙，面色萎黄，口苦咽干，大便稀溏或黏滞不畅，纳呆泛恶，舌淡，苔白或黄腻，脉细无力，辨证以脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋为主要病机之特点，临证常以东垣之升阳益胃汤化裁。
遣方用药，顾护脾胃：临证诊疾当以顾护脾胃为要。宜先用中药调理脾胃，使胃纳脾运的功能得以恢复，以后天补先天，促进脾肾功能的恢复。
病后防复，培补脾胃：肾病初愈或初获缓解，尿检阴性，或尿蛋白极微量，或少许红细胞，不宜马上停药，张琪教授主张用益气健脾养阴之品，并少佐清热利湿之药，以补中寓通，培补脾胃，巩固疗效。

首届国医大师张琪教授：

治肾重视脾胃虚弱湿热留恋证

张老根据多年临床观察, 认为慢性肾小球肾炎、肾病综合征(包括肾炎肾病型)、紫瘫肾、肾盂肾炎(恢复期) 等多见脾胃虚弱、湿热留连之证。分析其原因可能与下列因素有关：

肾病之发, 多见素体脾胃虚弱之人。脾胃虚弱, 湿热内蕴, 则易于感受外部湿邪而发病。肾病多肿, 虽本在肾, 其制在脾。
肾病日久脾胃多虚, 湿邪留连。肾主气化司两便。气化不利, 两便( 主要小便) 失司, 则湿邪不得正常排泄, 内困脾害胃。虽经治疗, 亦难尽其邪。
久服药物不当, 损伤脾胃。肾病之初,多用苦寒, 用之不当脾胃更伤; 后期多用滋补,又易碍脾滞胃。
激素抑脾。肾病综合征、紫癜肾等肾病多用激素, 用药之时脾胃功能亢进, 易饥能食。但一旦撤除, 脾胃失去依赖, 本虚复现。

国家级名老中医聂莉芳教授：

治疗慢性肾脏病重视调理脾胃

聂师临床诊治重视“扶正祛邪”的核心理论，强调肾脏疾病大多本虚标实，虚实错杂。

补之不当则有壅脾腻胃之弊，攻之太过则有伤中败胃之虞。

因此聂师临证用药时，平和轻灵，时时不忘固护、调理脾胃，力求补益不滞脾，攻邪不伤正。

聂师辨病期与辨证相结合，通过多年临床实践，认识到慢性肾脏病中IgA 肾病慢性迁延期、慢性肾衰竭的虚损期、过敏性紫癜性肾炎迁延期、难治性肾病综合征水肿及蛋白尿突出阶段、糖尿病肾病早、中期等等，气虚证是始终贯穿的病机，常与阴虚证相伴。

多种慢性肾脏病在某一阶段的病机是相同或相似的，中医所谓的“异病同治”，“虚则补之”，健脾益气、益气滋肾养阴、利水消肿或益气活血为其治法。

课程总结

课程的后半段刘秀萍老师认真为大家总结她在临床上的常用方剂药品及辨证思路，整理如下：

肾内科100例糖尿病肾病共性病机分析

北京市中西医结合医院肾内科近一年收治诊断100例糖尿病肾病患者按照建议临床Mogensen分期，计算GFR，进行中医学共有病机特征研究。结果显示：

糖尿病肾病早期Ⅰ~Ⅲ期以毒瘀互结标实多见，或见阴虚燥热之侯，占21%。
糖尿病肾病临床期Ⅳ期以气阴双虚、或阴虚偏重或气虚偏重之侯，或脾肾气虚、毒瘀互结之侯多见，约占68%。
糖尿病肾病临床期Ⅴ期以脾肾气虚或脾肾阳虚、兼见毒瘀互结或水湿内停之侯多见，约占11%。

清心莲子饮、升阳益胃汤、补中益气汤治肾有别

清心莲子饮：
主治：心火妄动，气阴两虚，湿热下注，遗精白浊，妇人带下赤白；肺肾亏虚，心火刑金，口舌干燥，渐成消渴，睡卧不安，四肢倦怠，病后气不收敛，阳浮于外，五心烦热之证。
药物组成和剂量：黄芩、麦门冬、地骨皮、生甘草、车前子各半两；石莲肉、白茯苓、黄芪、人参各七钱半。
功用：清心利湿，益气养阴。
升阳益胃汤：
主治：①治脾胃虚弱、怠惰嗜卧。②时值秋燥令行，湿热方退，体重节痛，口苦舌干，心不思食，食不知味，大便不调，小便频数。③兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，乃阳气不升也。
药物组成和剂量：黄芪30g，半夏、人参、炙甘草各15g，独活、防风、白芍、羌活各9g，橘皮 6g，茯苓、柴胡、泽泻、白术各5g、黄连1.5g。
功用：升阳益胃。
补中益气汤：
主治：元气亏损、阳气脱陷、脾胃亏损、脾肾亏损和肝木克脾，所致的中气不足。
药物组成和剂量：黄芪18g、人参6g、白术9g、炙甘草9g、当归3g、陈皮6g、升麻6g、柴胡6g。
功用：补中益气。

上述三方皆重用黄芪！

黄芪在肾病应用一些认识

聂莉芳教授不主张黄芪用量过大。

清·喻嘉言《医门法律》载: “凡用药太过不及，皆非适中，而不及尚可加治，太过则病去药存，为害更烈。”。

药物用量体现着辨证的差异及组方的精髓。精准用药，方能药到病除。

根据气虚的轻重程度，轻者10～15g，重者20～30g；
对糖尿病肾病的气虚重症患者最多用到40g；
国内部分学者常大剂量地应用黄芪，黄芪用量为100～300g。

刘秀萍教授综合多年临床经验认为

不应过分夸大黄芪治疗蛋白尿的作用，临床仍需辨证论治用复方为主。
肾病综合征患者因于低蛋白血症，常见胃肠道水肿，而致恶心、纳差、脘腹胀满等症，因黄芪味甘，甘则中满，正如《景岳全书》所说: “然其性味俱浮，纯于气分，故中满气滞者，当酌用之。”此时若大剂量应用黄芪则有壅中之弊。
运用激素治疗的肾病综合征患者常易于助火伤阴，表现为心烦、面赤、胸背及面部痤疮，而黄芪性温此时若应用大剂量的黄芪，则无异于抱薪救火。
肾病综合征患者因免疫功能下降而常易感冒，若大剂量使用黄芪补气，则有敛邪留寇之弊。

现代药理研究表明，黄芪含有黄酮类、多糖类、皂苷类、氨基酸类等多种成分，有多靶点作用特点。具有促进机体代谢，促进血清和肝脏蛋白质的更新，增强和调节机体免疫。

生黄芪VS炙黄芪
生黄芪偏于走表而利水固表，长于固表止汗、利水消肿；
炙黄芪益气补中守中之力更强长于温补脾胃、补气升阳，但有补气壅中之弊。
由于慢性肾脏病气虚证常伴见阴虚证，重在补中益气宜炙用，余皆生用。
单纯气虚或是气虚甚者，常伴有畏寒怕冷的症状，则选用炙黄芪。
黄芪的用量，则根据气虚的轻重程度而调整。

治疗肾病应用黄芪的一些认识

各位医家治肾善用黄芪作为补气升阳，固表止汗，利水消肿、益气生血的要药，唯其方中主次及用量不同。强调在辨证论治的基础上，复方应用黄芪；强调用好黄芪，配伍是关键，临床配伍有相须、相使、相制的不同。

黄芪配参( 人参、党参、太子参) 黄芪配补益之参，是相须为用，二者相伍具健脾补气之功，且增强各自益气补脾之力。
黄芪配陈皮为陈黄汤之组方。
黄芪配熟地黄&生地黄，相须为用，两药同用，益气健脾，滋阴补肾。生地、熟地均为滋阴补肾养血之品，生地味甘、微苦，性寒，兼能凉血止血；熟地为生地加酒反复蒸晒而成，味甘性微温，长于益精填髓，补而兼温。生地虽滋补之力稍逊于熟地，但补而兼清，较熟地更为适宜，故常黄芪配伍生地。
黄芪配当归，二者相伍即为“当归补血汤”，相使为用也。
黄芪配防风，二者相伍，相使为用，佐白术即为“玉屏风散”，适用于表虚卫外不固。
黄芪配银花，相使为用，黄芪治虚，银花味甘性寒，清热解毒。

慢性肾脏病中医学选方五十二方

补益脾胃之气：四君子汤、补中益气汤、保元汤、术芪汤、陈黄汤、升阳益胃汤。

补益脾肾气阴：黄芪生脉饮、参芪地黄汤、益胃汤或沙参麦冬汤、加减复脉汤。

调补气血之法：当归补血汤、加减当归补血汤、龟鹿二仙胶、炙甘草汤、人参固本丸。

补肾填精之法：五子衍宗丸、四神丸、左归丸、六味味地黄丸、子母二富汤。

温补脾肾之阳：真武汤、附子汤、四逆汤合生脉饮、天雄散、茯苓四逆汤、益元汤、回阳救急汤、右归丸。

运化水湿之法：参苓白术散、五苓散、猪苓汤、决水汤、消水圣愈汤、苏葶丸。

活血通络之法：桂枝茯苓丸、抵挡汤、抵挡丸、四物汤、桃红四物汤。

清热消风凉血之法：银翘散加玄参、生地黄、丹皮，小柴胡汤、桔梗汤。

清利湿热之法：茵陈蒿汤、当归拈痛汤、三仁汤、甘露消毒丹。

梳理气机之法：枳壳桔梗汤、升降散、四逆散、交感丹、小乌沉汤。

调理督脉之法：叶天士手法应用如龟板、鳖甲、鹿角霜、熟地黄、菟丝子。

慢性肾脏病中医学选方组分（对药）

宣肺组分：炙麻黄、制附子，枳壳、桔梗、枇杷叶，麻黄、桂枝，炙麻黄、生黄芪。

泻肺组分：葶苈子、桑白皮，葶苈子、苏子，牵牛子、生石膏、大黄，当归、白芍。

清热利湿组分：土茯苓、萆薢、防风，茵陈、忍冬藤、荆芥，芦根、白茅根、车前草，石韦，青风藤、荆芥、防风，青风藤、忍冬藤。

利湿组分：猪苓、益母草，王不留行、茯苓，车前草、车前子、白茅根。

理气组分：枳壳、桔梗，厚朴、陈皮，香附、砂仁，乌药、沉香。

升清组分：蝉蜕、僵蚕，牛蒡子、山药，荆芥、防风，柴胡、升麻。

活血组分：丹参、三七，桃仁、红花、当归，川芎、三七、肉桂、枳壳。

通络组分：水蛭、土鳖虫，蝉蜕、僵蚕。

益气组分：太子参、麦门冬，生黄芪、太子参，生黄芪、女贞子，生黄芪、生白术。

滋肾组分：元参、生地黄，麦门冬、元参，麦门冬、熟地黄，旱莲草、女贞子。

温肾组分：菟丝子、巴戟天，仙灵脾、仙鹤草，桂枝、肉桂，沉香、益智仁。

固涩组分：芡实、山药，益智仁、五味子，仙鹤草、鹿衔草，牛蒡子、山药。

督脉组分：鳖甲、龟板，菟丝子、肉苁蓉，菟丝子、熟地黄，熟地黄、鹿角霜。

我科治疗慢性肾病临床体会

我科中医辨识CKD经验通用基础处方：

生黄芪50g	三七6g	白茅根30g
车前草30g	丹参30g	水蛭6g
蝉蜕15g	土鳖虫15g
颗粒剂，每日一副，观察六周

升阳益胃汤与辨识CKD经验基础方加减组合治疗慢性肾脏病伴有脾肾气虚、毒瘀互结基础方：

生黄芪50g	太子参15g	三七6g
白茅根30g	车前草30g	丹参20g
水蛭3g	蝉蜕15g	僵蚕15g
防风15g	茯苓30g	生白术9g
柴胡12g	陈皮20g	泽泻20g
白芍6g
颗粒剂，每日一副，观察六周