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周逊 肾内科主任医师 笔者经常收到这样的留言：周医生，血肌酐高了，吃什么药才能降下来？有的肾友也会这样咨询：我的肌酐高了，哪些药物是专门用来降肌酐的？如此等等。——这是肾病患者最为关心的话题之一，也是最为直接的问题。可对于肾科医生来说，此类问题真难回答，或根本没有答案。为什么会这么说？这是因为，在所有西药或中药的《药物说明书》中，没有任何一种药物会提到有“降肌酐”作用。在《药物说明书》中，可以有降血压作用、降血糖作用、降血脂作用及降尿酸作用，就是没有降肌酐作用，反倒是在《药物说明书》会提到可能影响肾功能或“导致血肌酐升高”这一副作用。 生物实验室的科学家手拿血液测试Scientist in biological lab holding 在网络咨询与留言中是如此，肾为先在临床工作与肾病患者接触的过程中也是如此。 近日就遇到一位外地来求医的慢性肾肾脏病患者，年龄为41岁，男性，在外院已确诊为慢性肾衰竭（CRF），我们的检查显示：患者的血肌酐（SCr）为377μmol/L，内生肌酐清除率（CCr）为25ml/min，即为慢性肾脏病4期（CKD 4期）。其它检查指标还有：测量血压明显升高（BP 200/120mmHg）、彩超示双肾萎缩、中度贫血（血红蛋白71g/L）、高钾血症（K+ 6.5mol/L）、高尿酸血症（UA 570μmol/L）等等。门诊检查结果出来之后，当笔者要求其立即住院治疗时，患者说：“能把肌酐降下来吗？”，我说：“你现在的任务不是降肌酐，而是治疗威胁生命与影响生活质量的其它异常指标，比如高血压、高钾血症与贫血等。”虽然患者本人并不高兴，但在其家人的劝说下还是住了下来。在刚开始住院期间，病人仍然提出这一问题：“医生，这么高的肌酐不降怎能行？先能用点药把肌酐降下来吧！”。 那么，对于慢性肾衰竭（CRF）患者来说，提出“血肌酐都这么高了，用什么药能降肌酐？”这样的问题，医生到底应该如何回答？当慢性肾脏病患者无急性加重或可逆因素的情况下，没有药物是能够降肌酐的，或者说，降肌酐没有特效药。那些在网络或其它不同场合鼓吹或宣称能够降肌酐的药物或方法都是骗人与不靠谱的，或只是肌酐数字上的下降而非真正改善了肾功能——这才是医生说的真正大实话，也是实情。 或许有人会反驳这样的大实话，还会举例来反驳笔者，说某位慢性肾衰竭患者，经什么药物或什么治疗方法，血肌酐确实降了下来。笔者在之前已经提到，即无急性加重或可逆因素的慢性肾衰竭（CRF）患者，治疗目的是稳肌酐或延缓慢性肾脏病的进展速度。而那些可以降肌酐的慢性肾衰竭患者往往合并了“急性肾损伤（AKI）”。这些急性加重或可逆因素包括，失水与出血（血容量不足）、发热、感染、劳累、高蛋白饮食及血压突然升高等，及时采取相应措施就可以让升高的血肌酐降到原来水平或接近原来水平。 因此，更多慢性肾衰竭患者在治疗上不能只盯住血肌酐，而应该采取如下治疗措施。 一、关注原发疾病 当慢性肾脏病发展到了慢性肾衰竭中晚期阶段，一般来说，原发病（即由何种疾病引起的慢性肾衰竭）已经不重要了，但是仍需关注其原发疾病。主要因为有少数肾病存在“活动”风险，从而引起更严重后果。比如狼疮性肾炎，应该检查其“狼疮”临床活动性指标（如血C3、抗ds-DNA及SM抗体）；再比如小血管炎性肾损害，应检查ANCA指标等。 二、控制血压达标 当慢性肾脏病发展到了血肌酐较高的慢性肾衰竭中晚期阶段时，大约70-80%的患者合并有高血压，持续未控制达标的高血压会进一步促进慢性肾衰竭继续进展。而控制血压达标就可延缓其发展，从而可稳定或减慢血肌酐的上升速度。通常情况下，血压应控制在130/80mmHg以下，特殊患者也可放宽至140/90mmHg以下。一般来说，当血肌酐超过265μmol/L时，沙坦/普利类降压药（RAS阻滞剂）并非是降血压的首选，而应该选择长效钙离子拮抗剂（CCB），如苯磺酸氨氯地平片等。 三、治疗肾性贫血 慢性肾衰竭中晚期患者通常还会出现肾性贫血，而贫血又会进一步影响肾脏并加速其进展。治疗肾性贫血，就是在治疗慢性肾衰竭，就是在治疗血肌酐。一般来说，在使用促红细胞生成素的同时，还应该口服或静脉补充铁剂。 四、防治高钾血症 慢性肾衰竭容易并发高钾血症，防治高钾血症的意义不在“降不降肌酐”这一层面，而在减少患者死亡风险上，其重要性不言而喻。因此，在平时饮食与用药方面必须注意预防，当出现高钾血症时必须积极治疗。 五、纠正钙磷紊乱 钙磷代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾衰竭患者常见的并发症，这些并发症也会影响生活质量与增加患者死亡风险。因此，补充活性维生素D（如骨化三醇），及服用含钙或不含钙的磷结合剂治疗钙磷代谢紊乱也是非常重要的。 六、治疗尿酸升高 不管是原发性高尿酸血症引起的中晚期慢性肾衰竭，还是中晚期慢性肾衰竭继发的高尿酸血症，患者通常都会有血尿酸升高。而高尿酸血症不仅会促进慢性肾脏病的进展，还会继发痛风。可根据肾小球滤过率，选择非布司他或苯溴马隆等药物来降尿酸，同时配合碳酸氢钠片治疗。 最后，还是那句话：血肌酐都那么高了，别总想着用什么药降肌酐，而是应采取如上综合治疗措施。 |
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