【原】如何说“再见”|关于治疗关系结束阶段的研究和建议

心理信息共享系列

本文系咖啡心理英语小组翻译的第92篇文章

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与所有人际关系一样，治疗关系也是有始有终的。治疗关系的结束通常为治疗师和来访者提供了一个参与终止过程的机会，这个过程包括回顾整个治疗，和帮助来访者提前规划之后的道路并结束咨询。

尽管治疗的结束被看作十分重要的议题，但在实证层面却没有引起相应的重视。不过，几项研究（Quintana & Holahan, 1992; Knox, Adrians, Everson, Hess, Hill& Crook-Lyon, 2011; Marx & Gelso, 1987等）的结果也确实为治疗结案的两种理论观点提供了一些支持：

“

第一种观点认为，治疗关系的终止是一种“丧失式的结束”。这个观点基于精神动力学理论，它将治疗关系的终止描述为对于来访者而言有重要意义的丧失，强调就此种丧失体验展开工作的重要性(Mann, 1973; Strupp & Binder, 1985)。

而另一种理论观点认为，治疗关系的终止是一种“过渡性的结束”(Quintana, 1993; Maples & Walker, 2014)。它强调在终止阶段，通过让来访者发现关于自身和治疗关系的新感悟，以促进来访者自身的成长和治疗关系的转化。

”

同时，与此两种观点相关的一组研究也为结束阶段治疗关系的重要性提供了支持(Knox et al., 2011; Fragkiadaki & Strauss, 2012)。

关于结束阶段的研究

出于对治疗结束过程中咨访关系的好奇，Charles J. Gelso和我考察了近期这方面研究里(Bhatia &Gelso, 2017)在咨询结束阶段中，咨询师对治疗关系中三种成分的感知（即：工作联盟、真实关系和移情）。

哪三种成分？

工作联盟：按照Bordin（1979）被广泛采用的定义，工作联盟是囊括着咨询纽带、咨访双方对咨询任务和目标的一致协定在内的概念。

真实关系：Gelso（2011）则将真实关系定义为咨访双方的个人化联结，它取决于咨访双方彼此的真诚程度和能够现实感知到对方的程度，这种概念往往用于研究中。

移情：移情指的是来访者基于自己过去的经验对咨询师的感受，这涉及到来访者将植根于早年重要关系中的感受、态度和行为移置到治疗师身上的过程。  

我们设置了以下问题来引导研究：

1

从治疗师的角度，结束阶段需要多长时间？

2

在结束阶段，治疗师对工作联盟、真实关系和移情的看法会如何影响整个治疗的成功和结束阶段的效果？

3

治疗师对来访者丧失易感性的认知与结束阶段的移情有何关联?

本研究的样本来自美国境内持各个理论取向的233名持证心理治疗师。参与研究的咨询师各自界定了他们自己与来访者工作中的结束阶段。

结束阶段的定义是：“整个心理咨询过程的最后一个阶段，在该阶段中，治疗师和来访者双方有意或无意地推动着治疗走向结束”(Gelso & Woodhouse, 2002, pp. 346)。  

因此，本研究的发现与结论并不包括咨询突然中断或来访者脱落这样的情况。本研究的大体结论以及对临床实践的建议在下文进行讨论。

关键结论

以下关键结论来自上述研究结果：

1、结果显示，从治疗师们报告的包括结束阶段在内的会话数量来看，咨访双方在结束阶段花费的时间大约占咨询总时间的17%。

2、从治疗师对结束阶段的评级和整体治疗成效的反馈来看，结束阶段的成功与整个治疗过程的成功有着中等程度的相关性（r=0.30,p<.01）。

3、治疗师对结束阶段工作联盟以及真实关系的评级与对结束阶段的评级和整体治疗成效呈正相关。在治疗关系三因素（与整体治疗成效）共同组成的回归模型中，只有工作联盟能够有效预测整体治疗成效，这突出了它在整体治疗成效中的独特贡献。

4、治疗师对移情的评级（包括正移情和负移情）与治疗师对来访者丧失易感性的评级呈正相关。

关于结束阶段治疗工作的建议

这些结果给治疗工作带来了怎样的启发？我将在下文给出关于治疗终止阶段的建议。有必要指出的是，这些建议不是从研究结果中得出的直接指示，它们更多是来自于对这些结果可能的解释或治疗工作中的临床印象。这些建议需要结合对个案治疗理论层面的理解，并行参考。

结束过程的时间分配

根据治疗师的报告，他们平均用在结束治疗阶段的谈话时间约为所有会谈时间的17%，这个数字和Gelso & Woodhouse (2002)对结束阶段研究中16.67%的梳理结果十分相似。这个数字或许可以给治疗师提供一个大致的参考范围（当然这方面需要更进一步的研究）。

终止阶段的成效

根据治疗师的观点，一个成功的结案能够预测更好的整体治疗成效，然而（本研究发现）这两者似乎截然不同。该结论与Joyce等人（Joyce,Piper, Ogrodniczuk, and Klien’s,2007）的研究结论相吻合，即结束阶段成效不同于整体治疗成效。在治疗中，或许通过探索来访者对结束阶段的满意度、对结束阶段本身治疗工作的反思，治疗师对来访者结束体验的观照将显现出其特有的价值。

结束阶段的工作联盟

治疗师的诸多报告显示联盟的作用在结束阶段尤其重要。鉴于这一发现，回顾治疗联盟以及将此放在结束治疗工作的早期进行似乎会对治疗有所助益。比如：作为工作联盟的一部分，巩固和讨论治疗的目标可能成为终止过程中一个重要的内容(Norcross, Zimmerman, Greenberg & Swift, 2017)。通过谈及与结束阶段相关的目标或许可以增强治疗联盟的稳固性。

举例来说，在与来访者的工作中，来访者表达出对结束关系的困难，因而咨访双方可能决定通过在治疗结束阶段提供让来访者哀悼和表达感受的空间，来共同度过这最后的治疗时期。

结束阶段中的真实关系

在结束阶段，咨访双方间个人联结的增强也与好的治疗成效密切相关。因此，在结束阶段，如果治疗师能够在双方的真实关系上给予足够的关注，将受益良多。治疗师可以采用以下几个问题来考察真实关系的强度：在专业的工作关系之余和之上，我与来访者之间有真实且个人化的关系吗？我是否能够理解并表达出我对来访者的真实感受？来访者愿意与我分享他脆弱的那一面吗？这只是几个用以考察真实关系强度的问题范例。

结束阶段中的移情

鉴于来访者对丧失的易感性和移情之间有着正相关，对于治疗师而言，在来访者有过丧失经验的情况下处理好治疗结案过程中的移情则显得颇有价值。具体如何处理移情取决于治疗师的理论取向(Gelso & Bhatia, 2012)。

不过，几乎所有理论取向所共通的一点是：在治疗的结束阶段，来访者可能会体验到对治疗师的某些感受，这些感受则是他们早期丧失经历的一种结果。这些感受正负参半，至少在治疗师看来，它们未必全然导致负面的结果。仔细观照这些正面抑或负面的移情，就很有可能在治疗末期呈现一个颇富意义的工作领域。

总而言之，治疗的结束阶段提供了一个独特而珍贵的机会，来反思治疗关系的终止，以及在有早期丧失经验的背景下处理咨询的结束（丧失）。该研究给予治疗师的几个重要启示：仔细观照结束阶段中的工作联盟、真实关系和移情，并评估结束阶段的工作成效。