|
病例提供：浙江省立同德医院 王百辰老师 资料整理：呼和浩特市立第一医院 李亮府老师 流氓医生（同德医院 王百辰） 20:17 「 尊敬的神经影像神内分群的各位老师，大家晚上好！我是来自浙江省立同德医院神经内科的王百辰。非常荣幸能有机会在群里做这次病例分享。也非常感谢群主陈旺强老师和秘书徐宁老师给我这次机会。在神经影像方面，我只是个小学生。希望通过今天的病例分享，各位老师多多批评指正。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 在分享我的病例之前，先来几道开胃小菜，看图猜病，首先呢，来看几个CT。」 - 「 一共4个病人的CT。编号是从0到3。」 那么看完了CT，请大家给出自己的诊断。看完CT之后，接下来呢，是5个病人的磁共振片子，同样，请给出你的诊断。然后，是4个病人的CT MRI片子，也是请给出你的诊断。 第二部分
第三部分
流氓医生 20:29 现在CT看完了，第二部分是MRI，第三部分是CT MRI 都和今天的病例有关 班纳 20:31 都猜感染，各种脓肿，各种病原造成脓肿，只是细菌不同，部位不同，感染途经不同 X郑能量 20:32 都是脓肿 府 20:32 支持张老师跟郑老师诊断 流氓医生 20:33 大部分都是脓肿？还有别的意见吗 延大附院神内解建国 20:33 还猜转移 龙勇 20:33 第三部分全是脓肿 陈旺强老师 20:33 脓肿壁是什么密度，低等或高 霍成存 20:33 1囊肿，2转移，3结核，4真菌 曲水流觞 20:34 各种感染，细菌霉菌结核梅毒诸如此类 班纳 20:34 就是有真菌、结核或虫子?? 流氓医生 20:34 @霍成存 济南市第三人民医院 霍老师，你的答案是针对ct还是mri还是ct mri 刘子凡 20:35 第二部分：1、3、5脓肿，2、转移，4、胶质瘤；第三部分，全部脓肿 第四部分
流氓医生 20:36 「 那么看完了这些片子，应该说大部分人都给出了自己的诊断，可能，也已经猜到了我今天要讲的病例的主要内容。那么就开始我今天的病例分享，就是看图猜病（CT）0号。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 这是这个患者的基本情况，男性，18岁，主诉是头痛头晕、恶心呕吐5天。既往体健，近期有上呼吸道感染的病史，曾经有体温，38℃左右。入院当时的体温是正常的。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 这是他住院第1天的头颅CT片子。那么根据他当时的片子，我们考虑诊断为头痛待查，首先考虑为颅内感染，或者是颅内肿瘤。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 住院第2天出现了病情变化，患者体温高，恶心呕吐，而且呈现一个可疑喷射性呕吐，当时就给他复查头颅CT。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 从复查的片子来看，他的病灶有进展，而且病灶个数有增加。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 那么我们就请神经外科会诊，神经外科会诊建议做手术治疗，家属也同意。当天做了右额叶占位切除 去骨瓣减压术。这是当时的手术记录。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 这是术后病理的图片，从术后病理报告来看，符合化脓性的炎症伴脓肿形成。那么这个患者的诊断，明确了，就是脑脓肿。当然了，前面的看图猜病，无论是CT还是MRI还是CT MRI，最终的诊断，都是脑脓肿。」 流氓医生 20:38 今天看图猜病的病例，全部都是脑脓肿，今天是脓肿专场 第五部分
流氓医生 20:40 「 那么接下来，简单介绍一下关于脑脓肿的相关内容。首先，来看脑脓肿的临床特点。对于脑脓肿的分期，2013年的这篇文献里，分为早期大脑炎期、晚期大脑炎期、早期包膜形成期、晚期包膜形成期，有对应的时间限制。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 脑脓肿的常见症状和体征，包括有发热、头痛、脑膜炎的表现。但是值得注意的是，没有神经功能缺损症状的患者，比例也是比较高的。比如说我这个患者的神经系统查体，当时除了克氏征之外，也没有其他明显的阳性体征。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 在2014年Neurology杂志的文章中，提到了脑脓肿的常见部位，有额叶、颞叶和顶叶，比较少见的是基底节区。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 单个脓肿比较常见。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 在治疗上来说，应该说大部分病人，是通过手术治疗的，而且再次手术的概率比较高，就说明脑脓肿的处理存在着一定的难度。在药物治疗方面，半数以上的患者使用了激素治疗。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 脑脓肿的预后问题，良好预后的比例不到60%，死亡率是20%，还是相对比较高的。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 当然了，随着医疗技术的发展，脑脓肿的预后有了一定的改善。从图表里面，可以看出，死亡率呈现下降趋势，而痊愈率呈现增加趋势。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 文献里面也提到了疑似脑脓肿时的处理流程，因为不是今天病例分享的重点，我在这里就不赘述了。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 在介绍接下来的内容之前，我再提个小问题：诊断脑脓肿，最常用的影像检查是什么？CT或MRI或其他？」 龙勇 20:41 脓肿首选mri 曲水流觞 20:41 首先 MR，CT也必不可少 龙勇 20:42 dwi，增强也得有 大海 20:42 脑内病变全部首选MR 流氓医生 20:42 @龙勇—江西省胸科医院神内 如果只选一个序列，你选什么 大海 20:42 CT基本已经没什么太多价值，除了出血，钙化 第六部分
流氓医生 20:44 「 接下来着重谈一谈脑脓肿的影像学特点。从今天最开始的看图猜病可以看出，头颅CT通常是不能够确诊脑脓肿的。磁共振，尤其是DWI序列，应该是作为诊断的首选。17年的两篇文献里都有类似的表达，也就是说，对于脑脓肿来说，磁共振DWI序列是诊断最敏感的影像学检查手段。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 为什么这么讲呢？在2014年，有学者做了一个meta分析。一共纳入了11项研究，发现，DWI对脑脓肿与其他颅内囊性肿块的鉴别具有较高的敏感性和特异性。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 那么接下来，就看看脑脓肿的磁共振表现上都有一些什么样的特点。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 T1-加权：脓肿壁自发高信号。T2/Flair-加权：中心高信号。T2-加权：脓肿壁低信号。弥散：在充满液体的病变中，ADC值下降，高度提示化脓性脓肿。灌注：脓肿CBV不增加。T1 -加权 钆：脓肿壁轻度强化。T1-加权3D神经-导航：为诊断性活检提供帮助。氢质子磁共振波谱：如果诊断仍有疑问，氨基酸的存在将高度提示脓肿。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 在2012年的这篇文献里也有类似的结论：MRI对脑脓肿的检测非常敏感。化脓性脑脓肿的特征性表现为T2超强环形强化团块内弥散受限。而且，MRI可显示脑脓肿的并发症，包括脑疝、脑积水、脑膜炎、硬膜下或硬膜外脓肿、静脉窦血栓形成和脑室炎。影像学对脑脓肿的快速诊断至关重要，还可为脑立体定位提供指导，并可用于监测治疗后的反应。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 以上介绍了脑脓肿的影像学特点。对于这个患者来说，脑脓肿的诊断是明确的。大家可能要问一个问题，作为一个既往体健的18岁男性，他为什么会得脑脓肿呢？需要我提供哪些方面的资料？」 「 以上介绍了脑脓肿的影像学特点。对于这个患者来说，脑脓肿的诊断是明确的。大家可能要问一个问题，作为一个既往体健的18岁男性，他为什么会得脑脓肿呢？需要我提供哪些方面的资料？」 龙勇 20:48 啥都要 班纳 20:48 嗑药史 流氓医生 20:49 没有嗑药史 流氓医生 20:49 @龙勇—江西省胸科医院神内 龙哥还需要什么资料 府 20:50 有血液病？ 龙勇 20:50 生活史，有啥其他病 班纳 20:50 听心脏 流氓医生 20:50 生活史比较单纯 流氓医生 20:50 没有血液系统疾病 流氓医生 20:51 @张琪 静海区医院 心脏听诊是好的 龙勇 20:51 感染性心内膜炎，先心 流氓医生 20:51 没有先心病病史，心超正常 班纳 20:51 看耳朵?? 曲水流觞 20:51 血源性，鼻源性，耳源性，外伤性，医源性 流氓医生 20:51 血沉正常，没有贫血 流氓医生 20:51 @张琪 静海区医院 为什么看耳朵 流氓医生 20:52 @李福兴 天津宝坻医院影像科 李老师说到点子上了 班纳 20:52 耳源非常多 流氓医生 20:52 患者没有鼻部疾病，没有外伤性因素，患者乳突查了也是正常的。耳部也是正常的 龙勇 20:53
班纳 20:53 颅底发育异常，气室大 流氓医生 20:53 @龙勇—江西省胸科医院神内 龙哥，你真是我肚子的蛔虫啊 班纳 20:53 骨头薄 曲水流觞 20:53 耳源比鼻源还多一些 第七部分
流氓医生 20:53 - - - - - - - - - - - - - - - 「 其中，乳突炎等从颅周相邻病灶扩散的比例是25~50%，血行播散的比例是15~30%，开颅手术等直接原因的比例是8~19%。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 对于我们这个患者，他没有脑外伤病史，近期没有做过开颅手术，也没发现乳突炎和心内膜炎的依据。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 那么他脑脓肿的病因是什么呢？那么我们再看看这个患者其他的辅助检查。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 这是他住院第1天的胸部CT。可以看到左侧肺门旁有一团异常信号影，那么这个是什么呢？请给出你的诊断。」 流氓医生 20:54 「 这是他住院第1天的胸部CT。可以看到左侧肺门旁有一团异常信号影，那么这个是什么呢？请给出你的诊断。」 班纳 20:54 宿醉 流氓医生 20:55 @张琪 静海区医院 没有宿醉病史 龙勇 20:56 肺炎？结核？ 流氓医生 20:58 肺部CT的这个到底是什么，已经跳出了神经影像的范畴了，今天是个跨界的讨论 富察家和 20:59 肺脓肿？ 曲水流觞 20:59 呵呵，肺炎还是肿瘤穿刺手术引起的 班纳 20:59 球型肺炎 流氓医生 20:59 没有肺脓肿/没有肺炎/没有肿瘤/没有穿刺手术 龙勇 21:00 隐球菌 流氓医生 21:00 @龙勇—江西省胸科医院神内 龙哥，我佩服你的想象力 流氓医生 21:01 可能大家对肺部的影像学有点生疏了 曲水流觞 21:01 那么肯定是治疗引起免疫力低下，再引起隐源性脑脓肿 流氓医生 21:01 还有其他的意见吗，患者左侧肺门旁异常信号影，考虑是什么 班纳 21:01 炎性肉芽肿 流氓医生 21:02 @张琪 静海区医院 琪姐 曲水流觞 21:02 有细节图吗，放大看看 流氓医生 21:02 放射科报告：左肺门旁异常血管影 流氓医生 21:02 @李福兴 天津宝坻医院影像科 目前图片就这些，不好意思啊 龙勇 21:02 增强ct，气管镜 曲水流觞 21:02 这个位置常规结核的，年轻人 流氓医生 21:02 @龙勇—江西省胸科医院神内 龙哥，你考考虑是什么 龙勇 21:03 把肺弄清来 流氓医生 21:03 @李福兴 天津宝坻医院影像科 可惜不是结核 龙勇 21:03 年轻人结核多 第八部分
流氓医生 21:03 可惜不是结核 龙勇 21:03 无免疫低下，真菌可能小 曲水流觞 21:03 王老师的病例，源远流长啊 流氓医生 21:03 「 大家都没提到，其实可能是肺血管畸形。那么我们给他做了一个CTA。报告是这样描述的。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 那么，肺部的这个病灶诊断为肺动静脉畸形。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 那么，肺动静脉畸形和这个患者的脑脓肿之间有关系吗？」 陈旺强老师 21:04 肺部的不象真菌 曲水流觞 21:04 可以的 流氓医生 21:04 @群主 陈旺强 温医大放射科 ct片子是缩放1/4的，所以可能不是特别清楚，非常不好意思，「 那么，肺动静脉畸形和这个患者的脑脓肿之间有关系吗？」 曲水流觞 21:05 动静脉畸形，动静脉瘘可以机会感染 班纳 21:05 服了五哥就是比琪姐?? 小僧悟道 21:06 有关系。还可以慢性缺氧。还可以卒中 陈旺强老师 21:06 平时没有关注这个关系 流氓医生 21:06 @李福兴 天津宝坻医院影像科 为什么机会感染 曲水流觞 21:07 我找找资料 流氓医生 21:07 为什么肺动静脉畸形可能和脑脓肿有关系 班纳 21:08 咳咳就进静脉了，然后进左心就旅游了呗，玩着玩着就觉得脑子挺好，长住了 第九部分
流氓医生 21:11 「 肺动静脉畸形，英文缩写是PAVM，或者是PAVMs。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 这是2013年发表在Chest杂志上的一篇文献，用图示表现了PAVM的发生发展过程。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 关于PAVM的指南，我搜了一下，最新的应该就是2017年英国胸科协会关于肺动静脉畸形的临床声明。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 里面，讲了PAVM的定义和危害，以及和脑脓肿之间的故事。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 肺动静脉畸形（PAVMs）是一种结构异常的血管通路，在肺动脉和静脉之间存在一个连续的从右到左的分流。它们的重要性源于它们所带来的风险（>1/4的患者会出现矛盾栓塞、脑脓肿或心肌梗死，而危及生命的出血影响着每100名孕妇中的1人)、高得惊人的患病率和被低估的程度，因此，对从事医疗保健工作的专业人员来说是一种具有挑战性的情况。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 对于出现急性神经系统事件的PAVM患者，尤其是长期偏头痛或癫痫发作的患者，应考虑发生脑脓肿的可能性。所有患有PAVMs的患者都有潜在的脑脓肿风险，如果不及时发现并紧急转介神经外科处理，就会导致死亡和严重残疾。低SaO2、既往静脉血栓栓塞病史、铁负荷的患者发生脑脓肿的风险较高，在特定的家族中可能更高。大多数脑脓肿是由血液传播的牙周组织感染引起的，通常是在开始牙科治疗之后。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 那么，PAVMs的大小和脑脓肿有关系吗？其实，最近的脑脓肿数据进一步强调了较小的PAVMs的重要性，脑脓肿常见于无呼吸系统症状和SaO2正常的患者。此外，在英国连续65例PAVM相关脑脓肿病例中，14例（21.5%）PAVM供血动脉直径均在1-3mm之间。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 这篇2017年英国胸科协会的临床声明中，也提到了PAVM的管理概述，以及一些良好的实践要点。此外，大部分PAVM患者，其实本身是遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）患者。那么对于这类HHT患者来说，有一个推荐的筛查PAVM流程。另外一篇2018年的文献里也介绍了HHT的诊断标准。由于今天病例分析时间所限，我在这里，也不再赘述了。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 当然了，除了HHT患者容易合并PAVM之外，也有一些存在PAVM的患者没有合并HHT，比如我这个患者，也没有相应的家族史的，也没有其他阳性的发现，那么我们诊断这个患者是一个特发性的PAVM。2011年，加拿大的一个HHT研究中心，对他们发现的20例特发性PAVM的患者做了一个总结，介绍了特发性PAVM的常见部位。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 接下来，讲一下PAVM的临床特点。常见临床表现，有劳力性呼吸困难，胸痛，咯血等，当然，无症状的比例也很高。并发症里，列出来的第1个就是脑脓肿，发生率是0-25%。这篇文献里也推荐了相应的筛查和诊断PAVM的流程，在这里我就不展开了。」 流氓医生 21:14 @李福兴 天津宝坻医院影像科 有研究表明，似乎和pavm的大小关系不大 陈旺强老师 21:14 @王百辰浙江省立同德医院 @李福兴 天津宝坻医院影像科 [强][强] 曲水流觞 21:14 PAVMs的数量与并发脑脓肿的风险具有显着相关性；供血动脉越大，缺血性脑卒中发病率越高。该研究结果有助于能耗的理解和管理具有神经系统并发症风险的PAVMs患者。 第十部分
流氓医生 21:16 「 对于PAVM的影像诊断，2016年美国放射学会（ACR）对在临床怀疑PAVM的时候如何选择影像学检查，做出了推荐。我们来看这个表格里面的中间这列数值，数值越高，代表越值得推荐。可以看得出来，胸部增强CTA检查和经胸超声心动图，通常都是合适的。我们也可以根据相对辐射水平，来选择患者适合的影像学检查。2018年的文献里，有学者通过图示，展示了在CT扫描显示上的PAVM演化假说，也就是PAVM的发生发展过程。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 所以说，结合上面的介绍，在脑脓肿的病因筛查方面，要注意排除PAVM的可能。有学者对此也进行了研究。2005年的这篇文献里提到，一共有126位脑脓肿患者，其中有2位最终诊断合并PAVM」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 当然了，从概率来看，还是相对比较低的。但是，虽然PAVMs是一种罕见的疾病，但它在BA的发展中起着重要的作用。在脑脓肿发生时，PAVMs通常不被识别，从而使患者面临危及生命的危险。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 2017年的这篇文献，也得出了类似的结论。纳入研究的有16位脑脓肿患者，那么给这些患者，做了胸部增强CT检查，发现其中有2位患者有PAVM。结论是，胸部增强CT在确定无手术或外伤史的患者脑脓肿的可治性原因方面，是有用的。」 小僧悟道 21:16 @张琪 静海区医院 我觉得是因为湿肺容易感染。个人猜想的 流氓医生 21:16 @赵尧辉开滦神内 赵哥，什么叫湿肺 陈旺强老师 21:17 肺挫裂伤 流氓医生 21:18 @群主 陈旺强 温医大放射科 文献里，似乎没怎么提到肺挫裂伤 第十一部分
流氓医生 21:18 「 接下来呢，再分享一下文献中提到的，与我这个患者类似的一些病例，供大家加深印象。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 经过搜索数据库，我发现报道比较早的关于PAVM和脑脓肿的关系的，是1955年的这篇文献，当时做了尸检，颅内证实是脑脓肿，肺部证实是肺动静脉畸形。2005年的这篇文献呢，是一个HHT的患者，右侧是脑脓肿的CT，而左侧的图像，表明这个患者存在舌下毛细血管扩张，这也是HHT患者的常见表现之一。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 2008年的这篇文献，也是一例脑脓肿的患者，通过血管造影证实合并肺动静脉畸形。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 2009年的这篇文献，其中（A）胸部X片示左下叶结节状病变（箭头）；（D）经食管超声心动图示盐性造影剂注射后左心房出现气泡（无需Valsalva动作）；（E）经颅彩色多普勒显示栓塞治疗前左侧大脑中动脉MES（箭头）；（F）（G）选择性肺血管造影显示右侧（F）和左侧（G）下叶有多个PAVM（箭头）。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 2013年的这篇文献，当然这篇文献的主要目的是为了说明这个HHT合并脑脓肿的患者有一个少见的基因突变。但是我这里要另外介绍的是他的影像学的表现。肺、肝MR血管造影显示，矢状面（A）和冠状面（B）均可见明显的肺动脉、肺动静脉畸形（箭头），侧支血管多处异常，肝动脉（箭头）异常扩张（A）。另外，也要强调的是，当一个患者存在颅内感染而无明显感染来源的时候，要注意排除HHT可能。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 2017年的这篇文献，是一个肺动静脉畸形的患者，他合并了脾脏梗死和脓肿，其实机制和脑脓肿是类似的。」 「 2018年的这篇文献，左图是CTPA的动脉期，右图是术中图像，血管看起来类似于“美杜莎的头”，最后病理证实，是肺PAVM伴肺静脉明显扩张。」 曲水流觞 21:19 湿肺：肺挫伤、肺水肿、吸入性肺炎都可以 流氓医生 21:19 主要是肺部感染 曲水流觞 21:20 王老师的病例渐入佳境 小僧悟道 21:20 简单理解就是湿润的地方容易发霉 第十二部分
流氓医生 21:23 「 最后呢，对我今天的病例分享，做一个简单的小结。脑脓肿患者，可以没有明显的神经功能缺损症状。影像诊断脑脓肿，首选MRI弥散序列，表现为脓肿内DWI受限，ADC值下降，具有较高的敏感性和特异性。脑脓肿的病因筛查方面，要注意排除是否合并肺动静脉畸形。胸部增强CTA，是诊断PAVMs的首选影像检查之一。」 - - - - - - - - - - - - - - - 「 以上就是我今天病例分享的全部内容。再次感谢各位老师的积极参与，再次感谢群主陈旺强老师、秘书徐宁老师。希望大家多多批评指正。」 - - - - - - - |
|
|
来自： zskyteacher > 《羊城神经影像》
