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病例提供：中山大学孙逸仙纪念医院 谢明伟老师 点评嘉宾：广医二院放射科 侯仲军教授 资料整理：玉溪市人民医院 夏丽坤老师 明伟 20:55 年轻女性，头痛伴耳鸣 明伟 20:56 有做脑脊液检查，但是患者没有发烧 明伟 20:56 病程也相对长 明伟 20:56 其他没有什么特殊 侯仲军 20:57 脑脊液检查球蛋白高 固执的鱼 20:57 间变室管膜瘤？ 侯仲军 20:57 病人没有颅内压增高的症状 明伟 20:58 @王宇军-浙江省立同德医院 教授定位室管膜？ 曲水流觞 20:58 定位上应该没有问题，脑室旁实质内突入脑室内 固执的鱼 20:58 脑实质突入 明伟 20:58 仅有头痛，没有喷射性呕吐等其他症状 清寂 20:58 节细胞胶质瘤？ 曲水流觞 20:59 室管膜瘤，神经鞘瘤都可以 侯仲军 20:59 这个人没有DWI? 明伟 21:00 嗯，这个可惜没扫 Pakchoi 21:00 胶质瘤也可以 侯仲军 21:01 现在DWI爱成了我们的杀手锏, 从头到脚都可以用 弱弱的强光 21:01 脉络从，室管膜 侯仲军 21:01 IVM更是锦上添花 成 21:01 毛细胞星形细胞瘤也可以考虑，t2信号高 明伟 21:01 现在大家诊断：室管膜瘤，节细胞胶质瘤，神经鞘瘤，脉络丛瘤 明伟 21:02 现在大家诊断：室管膜瘤，节细胞胶质瘤，神经鞘瘤，脉络丛瘤，毛星 未未 21:02 定位，脑内，病史较长，考虑低级别胶质瘤，毛星？ 侯仲军 21:02 病人呢有重度的脑积水, 但颅内压增高的症状不是非常明显, 说明病人已经耐受了这种情况 侯仲军 21:02 也提示我们这是一个长期的慢性的过程 明伟 21:03 病程比较长 侯仲军 21:03 有没有以前的影像资料可以对照呢 明伟 21:03 没有 拂晓 21:03 同意脑内，病程长，考虑胶质瘤 高Joy 21:04 星形?? 侯仲军 21:05 我感觉能够产生脑脊液的肿瘤, 一个跟脉络丛有关系，一个跟室管膜有关系 木木达 21:05 间变形室管膜瘤？脉络丛乳头状癌？ 侯仲军 21:05 脉络丛乳头状瘤是一个良性肿瘤，但是呢它容易发生在小孩儿。 侯仲军 21:06 当然，我们也不能完全，被这种的流行病学的这个统计所束缚 固执的鱼 21:06 脉乳幕上成人少见 侯仲军 21:06 脉络丛乳头状瘤一般不长到脑室外边来 MaGic 21:06 毛星 Pakchoi 21:07 弥漫也可以 侯仲军 21:07 那如果是脉络丛乳头状癌呢？我想那个病程应该比这个快的多 侯仲军 21:07 从波谱分析来看，我感觉这支持一个神经胶质来源的肿瘤 侯仲军 21:08 我首先考虑室管膜下瘤 MaGic 21:08 侧脑室旁脑实质，年龄偏小，节胶，或者毛星 木木达 21:08 谢谢老师们的鉴别～ 黄波涛（东莞市厚街医院） 21:08 病灶内有钙化， 明伟 21:08 的确是青年人 明伟 21:08 可惜没有做CT 侯仲军 21:08 @黄波涛-东莞厚街影像 在哪里看到的钙化？ 明伟 21:10 这个的确可惜没有DWI，如果有会更容易诊断 曲水流觞 21:10 室管膜下瘤是不是强化明显了 木木达 21:10 脑脊液这么多是不是说明肿瘤有分泌的功能？ MaGic 21:12 囊变，实性部分明显强化 黄波涛（东莞市厚街医院） 21:12 @侯仲军 广医二院放射科 T2WI里有低信号灶 侯仲军 21:13 @黄波涛-东莞厚街影像 会不会是出血呢 侯仲军 21:13 但就现在来说，我觉得这个肿瘤已经是三级以上的肿瘤 侯仲军 21:14 他早期可能是偏良性的，以后有恶变 黄波涛（东莞市厚街医院） 21:14 综合看像钙化多点，我支持黄聪老师的意见，考虑节胶或毛星 范立新 湖南省人医放射科 21:14 脑脊液蛋白高、绿低、LDH高 提示肿瘤累及脑膜或室管膜 病史长、年轻人良性肿瘤可能性大 明伟 21:14 现在毛星的人比较多了 侯仲军 21:15 这毛星周围的水肿会不会重了一些？ 叶子🌸🌸🍀🍀 21:16 室管膜瘤和毛星鉴别 侯仲军 21:16 所以说，不论是什么样的病例，我们检查的完整性，检查技术使用的合理性，都至关重要 木木达 21:17 ☑ 脑脊液LDH检测:升高往往提示为细菌感染，否则可能为病毒性脑膜炎； 木木达 21:17 这个病人LDH是高的哦 侯仲军 21:18 有没有神经内科的医生帮我们解释一下这个化验检查？ 侯仲军 21:19 那谢老师能不能帮我们解释一下这个化验检查？ 侯仲军 21:20 我觉得对于这个提供资料的单位来说，这些个都应该烂熟于心 侯仲军 21:21 肯定的说，有好多问题已经超出我们的范围，但是我们这是病例讨论，我们可以向相关的医生请教 明伟 21:21 LDH一定程度可以反映血脑屏障通透性 明伟 21:22 患者没有颅内感染 侯仲军 21:22 其他化验检查的异常呢? 明伟 21:23 这个患者的脑脊液蛋白和LDH意义是相似的 侯仲军 21:24 也就是说从化验检查阳性的资料来看，对于颅内肿瘤的定性诊断帮助不大 明伟 21:24 非感染，是肿瘤，影响血脑屏障通透性 侯仲军 21:25 好，我们继续吧 固执的鱼 21:26 肿瘤，脑脊液蛋白高，说明血脑屏障可能是破坏了 明伟 21:26 是的 侯仲军 21:26 脑室交接区的肿瘤，有一半儿囊变 范立新 湖南省人医放射科 21:26 如果是毛星，脑内会浸润室管膜吗 侯仲军 21:27 与脑室的交界面也勉强说个广基底吧 侯仲军 21:27 部分室管膜还是有增厚和强化的 侯仲军 21:28 粘液乳头状室管膜瘤要不要考虑呢？ 固执的鱼 21:28 有脑萎缩，GG也要考虑 明伟 21:29 线状强化的有可能是肿瘤本身壁 侯仲军 21:29 @王宇军-浙江省立同德医院 GG，能产生脑脊液吗？ 侯仲军 21:30 我感觉，病史长和产生脑积液是两个重要线索 侯仲军 21:30 我还认为，到现在为止这个病变已经不是良性肿瘤的范畴了 范立新 湖南省人医放射科 21:31 个人觉得主要为室管膜和GG鉴别 明伟 21:31 现在诊断毛星的居多，此次是室管膜来源的肿瘤 固执的鱼 21:31 间变侵犯？ 荣 21:31 显著性强化，囊变明显，非典型脉络丛乳头状瘤 侯仲军 21:31 现在这个脑积水应该是一个比较明显的交通性脑积水 侯仲军 21:33 群主和CEO都没有发表高见，这也是六神无主啊 明伟 21:34 其实毛星和室管膜来源的肿瘤已经很接近答案了 侯仲军 21:34 如果大家没有更新的意见，那我们就开? 侯仲军 21:34 那看来胜利在向我们招手啊 侯仲军 21:34 那大家再努力一下，再再努力一下 毛毛虫爽 21:35 室管膜瘤吧 Pakchoi 21:35 我猜弥漫或间变 侯仲军 21:35 投室管膜瘤一票 颜兵 21:36 间变星 侯仲军 21:36 把图像放大了，再端详端详 明伟 21:36 室管膜瘤,2，弥漫或间变2 侯仲军 21:37 还有没有什么蛛丝马迹，千万不要放过了 侯仲军 21:37 到现在为止，基本可以这么认为吧 侯仲军 21:37 在毛星和室管膜瘤之间选一个 曲水流觞 21:38 室管膜瘤 Hutao 21:38 室管膜瘤 逗乐 21:38 室管膜瘤 明伟 21:38 室管膜瘤,2，弥漫或间变2，毛星1 明伟 21:38 室管膜瘤4，弥漫或间变2，毛星1 侯仲军 21:38 @王宇军-浙江省立同德医院 您刚才发的那个是什么意思啊 固执的鱼 21:38 那室管膜瘤应该不是了 谭仲伦 21:39 室管膜瘤 明伟 21:39 室管膜瘤5，弥漫或间变2，毛星1 固执的鱼 21:40 那我选间星 侯仲军 21:40 我们在等一分钟，如果没有新的意见就开了 明伟 21:40 室管膜瘤5，弥漫或间变3，毛星1 范立新 湖南省人医放射科 21:41 室管膜母？ 颜兵 21:41 间星 范立新 湖南省人医放射科 21:41 差了个DWI 侯仲军 21:41 见证奇迹的时刻到了
明伟 21:41 DWI很重要 明伟 21:41 是毛星 曲水流觞 21:42 毛星，年轻人 Pakchoi 21:42 级别这么低没想到 明伟 21:42 病理最后一句话感觉有点提示恶性倾向 颜兵 21:42 才一级 Pakchoi 21:42 我想着也三级左右 侯仲军 21:42 我这次在分级上彻底搞错了 MaGic 21:42 除了位置不太典型，其他都符合 明伟 21:42 我们最初诊断：因为病灶实性在脑室内，囊实性，有脑积水，邻近白质水肿，所以考虑脑室肿瘤，偏间变性肿瘤，间变性室管膜瘤 明伟 21:43 但后面回顾：该患者是年轻人，幕上脑实质内（深部白质，突向脑室，与脑室壁呈钝角，MRS 有NAA），囊实性，T2WI信号很高，实性区强化明显，考虑毛星没问题。 拂晓 21:43 说到低级别胶质瘤就OK 侯仲军 21:44 你记得是哪个老师诊断对了吗？请这个老师点评一下 明伟 21:44 最早是成丽娜 侯仲军 21:44 那请成博士点评一下 黄波涛（东莞市厚街医院） 21:45 T2高，有钙化，明显强化，且年轻病程长。 侯仲军 21:46 就这个病例我们目前掌握的资料来看是不完整的，这就增大了我们的盲目性 侯仲军 21:46 实际在现在的临床工作当中，我们收集完全这些资料，不是一件太困难的事儿 侯仲军 21:47 就这个病例，误导我的一个主要原因主要是看到了病史长和交通性脑积水。 侯仲军 21:47 教训深刻！ 侯仲军 21:48 看各位老师们有什么补充的吗？ 侯仲军 21:50 衷心感谢中山大学孙逸仙医院谢老师为我们提供的精彩病例，衷心感谢各位专家教授、各位老师们的积极和热情参与。 颜兵 21:50 脑脊液检查能说明什么问题，不明白。脑肿瘤的病人很多脑脊液蛋白含量会增高，但缺乏特异性。 专家点评： 广州医科大学附属第二医院 侯仲军教授 女，28岁，反复头痛伴耳鸣10余年。从病变的MRI特征来看，病变位于右侧侧脑室三角区附近，累及脑室内外，形态不规则、信号不均匀，实性部分以脑室内居多，囊性部分主要在脑室外，病变周围出现较明显的脑水肿，脑室系统较明显的扩张。MRS显示Cho峰基本在正常水平，NAA中等度下降。增强后，病变的实质部分较明显的不均匀强化，囊性部分边缘无强化，邻近的脑室壁无强化。 这个病例起源上分歧比较大，有考虑脑室内的，也有考虑脑室外的，从已经拥有的影像学资料来看，没有CT、没有磁共振FLAIR成像、也没有DWI成像，这为我们分析又增加了难度。从常规思路来看，病人的病程比较长，有明显的交通性脑积水，但是病人并不表现明显的颅内压增高症状，说明这是一个长期慢性生长的肿瘤。MRS支持神经胶质瘤。能够产生脑脊液的肿瘤常见的是来源于脉络丛或者室管膜。由于病变明显的不规则，而且出现明显的囊性病变，在成人来源脉络丛肿瘤的可能性降低；又由于病变的形态不规则，而且周围有比较广泛的脑水肿，考虑病变在低级别的基础上有可能转变为高级别的肿瘤，室管膜瘤首先考虑。成丽娜博士和黄波涛主任认为病变的实质部分有钙化，是脑室外的肿瘤突向脑室内，毛细胞星形细胞瘤可能性大，但似乎病变产生脑脊液和周围的水肿解释起来又比较牵强，他们的意见与病理结果一致。 总的来说呢这个病例在病变的起源上处于胶着状态。怎么能认识这个问题呢？我想请咱们群主、CEO和相关的专家教授再进一步补充。 |
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来自： zskyteacher > 《羊城神经影像》
