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桡骨远端骨折是临床上最为常见的骨折之一，占全身所有骨折的15%左右，其治疗方法多样。近年来随着治疗理念以及内固定材料的发展，桡骨远端骨折的治疗方法有了较大的变化，尤其是近10年解剖锁定接骨板的发展在一定程度上改变了桡骨远端骨折的治疗理念，改善了复杂桡骨远端骨折的治疗效果，因此接受内固定手术的患者比例逐年增加。但是，保守治疗作为一种有效的手段在桡骨远端骨折的治疗中仍占据主要的地位，尤其是对于老年人群的桡骨远端骨折。 概 述 随着老龄化社会的来临，老年人口的增加使多种疾病的治疗策略面临新的挑战。桡骨远端骨折好发于老年人特别是绝经后女性，由于多同时存在骨质疏松等因素，导致临床上对其治疗策略常难以确定。ARORA等对73例65岁以上不稳定桡骨远端骨折患者进行了前瞻性随机对照研究，经1年随访发现，术后前6个月手术组患者腕部功能恢复较保守治疗组更快，握力明显优于保守组，术后12个月虽然保守治疗组患者影像学结果不及手术组，但两组腕部功能评分差异无显著性。LUTZ等的研究也证实，对于65岁以上老年人，桡骨远端骨折手术与保守治疗的最终功能结果差异无显著性。上述研究结果提示，患者对上肢功能的要求可能随年龄增长有所下降，因此大多数年龄较大且要求较低的患者可采取保守治疗。对于老年患者应该依据伤前的生活状态、身体条件以及对腕关节功能的要求确定具体的治疗方式。 桡骨远端骨折的手术方式 对于需要手术的桡骨远端骨折，大多数可通过掌侧入路得到有效治疗，但对于复杂的桡骨远端关节内骨折，可能需要采用掌背侧联合入路进行手术。掌背侧联合入路的优点是骨折复位更精确，固定更可靠，但其缺点也很明显：由于掌背侧均被切开，使软组织合页破坏严重，可能影响骨折端的血运及骨折愈合，导致关节囊挛缩，从而影响腕关节活动，并且术后切口并发症的发生率更高。高志强等采用扩展的桡侧腕屈肌入路结合掌侧解剖锁定接骨板处理复杂的桡骨远端关节内骨折，结果显示该方法可避免掌背侧联合入路导致的血运破坏、软组织挛缩、皮肤软组织并发症等缺点，同时也避免了背侧接骨板导致的肌腱断裂、肌腱炎等风险。此外，与掌背侧联合入路相比，采用扩展的桡侧腕屈肌入路结合掌侧解剖锁定接骨板能够避免掌背侧均应用接骨板的情况发生，有利于减轻患者的经济负担。 FernandezⅣ型桡骨远端骨折的治疗 Fernandez Ⅳ型桡骨远端骨折是一种临床较为少见的复杂的桡骨远端关节内骨折，其主要特点是桡腕关节韧带止点的撕脱性骨折合并桡腕关节脱位，因此也被称为桡腕关节骨折脱位。Fernandez Ⅳ型桡骨远端骨折文献报道较少，临床治疗以外固定架结合内固定为主。有研究采用掌背侧联合入路结合接骨板克氏针内固定治疗 Fernandez Ⅳ型桡骨远端骨折，结果显示该方法可同时恢复桡骨远端背侧骨性结构的完整性及腕关节掌侧韧带结构的稳定性，便于术后维持桡腕关节的稳定性，并可缩短外固定时间，有利于早期开展功能锻炼，改善关节功能。对于这种脱位型骨折，治疗的重点是在恢复正常的骨折对位的同时高度重视腕关节的稳定性。 桡骨极远端骨折的治疗 桡骨极远端骨折是指骨折线在桡骨远端分水岭线以远的骨折，此类骨折可以是复杂的粉碎性关节内骨折，也可以是掌背侧韧带止点撕脱性骨折。桡骨极远端骨折是一种特殊类型的骨折，这种骨折往往很难固定，其临床治疗也面临很大的挑战。分水岭线为桡骨远端掌侧缘的一条突出的骨嵴，是桡骨远端骨折手术中放置掌侧接骨板时重要的解剖标志，如果掌侧接骨板放置在分水岭线上或以远可能会导致屈肌腱磨损或断裂。 在治疗桡骨极远端骨折时，由于其为关节内粉碎性骨折且骨折块偏远端，常导致内固定十分困难。在以往没有适合的桡骨远端接骨板时，常需要将普通的掌侧接骨板放置于偏远端的位置，位于分水岭线上或分水岭线以远，但如此会增加屈肌腱所承受的应力，可能会导致屈肌腱磨损或断裂，同时掌侧接骨板偏远端放置也会增加螺钉进入桡腕关节的风险，可能会导致桡腕关节创伤性关节炎。近年来，随着对桡骨远端骨折认识的深入，推出了很多新型桡骨远端掌侧接骨板，其中部分掌侧接骨板被设计为专门用于治疗桡骨极远端骨折，这些接骨板的主要特点是远端为低切迹设计，降低了接骨板远端的厚度，使接骨板即使放置于分水岭线上也能减少对屈肌腱的压力，降低屈肌腱并发症的发生率。由于该类接骨板可放置于分水岭线上或分水岭线远端，因此对极远端骨折块可起到很好的支撑作用，从而很好地保持桡腕关节掌侧的稳定性。此外，有些接骨板的锁定螺钉设计为可调角度的锁定螺钉，在接骨板偏远端放置时可以改变螺钉的方向，从而能有效地避免螺钉进入桡腕关节。如果在临床工作中无法获得适合的偏远端的接骨板，术中可应用普通掌侧解剖锁定接骨板固定主要的骨折，并注意接骨板要放置于分水岭线近端。固定完成后检查极远端骨折块的稳定性，可使用1.5mm或1.2mm的细克氏针加强固定极远端骨折块，术后可能需要石膏或支具保护2～3周。 小 结 桡骨远端骨折是临床最常见的骨折之一，大多数患者通过规范的保守治疗可获得良好的结果，但是对于复杂的桡骨远端骨折和一些特殊类型骨折需要认真分析其骨折特点，采用有针对性的治疗方法，以获得良好的疗效。 参考文献（略） ——全文刊登于《中国医刊》2020年55卷第7期 |
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来自： martinbigbird > 《腕关节》
