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在失笑散原处方的基础上，加用川楝子、元胡等行气活血镇痛药，从而进一步扩大男科临床适用范围，提高了疗效。 一、用于精索炎 精索炎是指精索中输精管或其他组织（包括血管、淋巴管或结缔组织）的感染，临床分为非特异性感染和特异性感染。这里主要讨论非特异性精索炎。精索炎好发于青壮年，可单侧发病，也可双侧同时受累，绝大部分为急性发作，反复的精索感染或继发于慢性泌尿系感染者也可呈慢性炎症过程，也可继发于某些手术。本病常与附睾炎、睾丸炎同时存在。临床上以精索肿胀，沿精索走向疼痛及放射性疼痛等症状为主，可伴有发热、寒战，病程一般1~2周，经治疗可痊愈，若迁延不愈，亦可转为慢性，使精索增粗变硬。 中医学文献中对本病无专门记载，但根据临床表现，可将其归入“疝痛”等范畴，认为肝肾功能失调、肝经湿热、气滞血瘀为本病主要病机，故在治疗上当以调补肝肾、利湿化瘀为原则。临床分四个证型论治：湿热下注、痰湿内阻、气滞血瘀、肝肾阴虚。此处讨论气滞血瘀证。 气滞血瘀证：精索肿胀，或刺痛阵阵，触之粗硬，疼痛固定，或可及肿块；阴部连及少腹走窜胀痛，或牵掣作痛，伴胸胁胀痛，舌黯或有瘀斑，脉弦而涩。 分析：气滞则血瘀，不通则痛，则见精索肿胀，或刺痛阵阵，触之粗硬，疼痛固定，或可及肿块；气滞则见阴部连及少腹走窜胀痛，或牵掣作痛，胸胁胀痛；舌黯或有瘀斑，脉弦而涩乃血瘀之征。 基本治法：行气活血、消肿止痛。 方药运用：加味失笑散。源出于《男科纲目》。由五灵脂10g，蒲黄10g，川芎6g，当归10g，赤芍10g，小茴香6g，元胡索10g，没药5g，橘核10g，川楝子10g，香附10g等组成。若伴湿热清加用龙胆泻肝丸。偏寒加台乌药10g，大小茴香（各）10g，吴茱萸3g，细辛3g。 二、用于输精管结扎术后综合征 输精管结扎术后综合征是指男子输精管结扎行节育术后所出现的一系列并发症的总称。这些并发症主要有出血形成血肿、感染、痛性结节、附睾郁积、性功能障碍等，一旦形成，给术者带来不小的精神负担，影响生活质量。殿林等报道从1993~2004年共做输精管结扎手术4246例，通过对并发症自诉者的普查鉴定，确诊为并发症者33例，其中痛性结节9例占2.1‰，附睾淤积12例占2.8‰。从调查得知，这些并发症大多痛性结节、附睾淤积的发生率较高。据有关资料报道，国外痛性结节的发生率为4%~10%。 本综合征是上世纪七十年代男扎术风行后所出现的新病种，其中的痛性结节，附睾郁积症相当于中医文献记载的“子痛”、“肾子痛”、“癥积”等范畴。中医认为肝主宗筋，肝经环绕阴器，睾丸、附睾、阴囊之精气赖肝经气血之滋养，所以中医辨证本病所致痛性结节、附睾郁积症，大多属肝经气血瘀阻所致，部分涉及败精、湿热感染。中医治疗后，可软化局部组织，疏通气血循环，缩小结节，改善症状。总的病因在手术伤正，或有情志紧张；病机是瘀血阻络为主，病位在肝经所过的外肾、附睾和精管，累及脏腑依次为肾及心脾。 1.痛性结节 手术损伤经筋，正气虚弱、加上经气不畅、气血瘀阻于精道；或手术不洁，感染湿热、菌毒，热毒瘀滞，不通则痛；或术后肝郁气滞，气血不畅，凝聚成积；或败精淤阻，形成痛性结节。其以瘀血和败精、湿热相合居多。输精管结扎1个月后，结扎局部结节呈持续性疼痛，触之疼痛明显，则称为痛性结节。疼痛常放射到睾丸、腹股沟、下腹部腰部等处。结节大小与疼痛不成正比，检查局部压痛明显。通常患者本身原有前列腺炎、精索炎、附睾炎等疾病，术前未引起重视，未作治疗势必将炎症扩散，产生痛性结节。 基本治法：行气活血，化瘀散结，消癥止痛。 方药运用：加味失笑散加减： 方中蒲黄、五灵脂，延胡索、川楝子散瘀止痛，当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、小茴香，行气活血；川牛膝引药下行，柴胡引药入肝。水蛭、炮山甲为强烈的走窜入络消癥散结之品，若结节疼痛甚者加乳香、没药、三棱、莪术；便秘者加生大黄。有寒湿者，痛引少腹，有凉感，加吴茱萸、干姜等。 伴有湿热菌毒感染者，用龙胆泻肝汤加减，加大剂量的金银花、蒲公英、紫花地丁等，以清利湿热。 初期结节较软，偏于气滞者，可用柴胡疏肝散加金铃子散、橘核、荔枝核、沉香等，以理气止痛。结节较硬者加皂角刺、昆布。 其他疗法：中成药茴香橘核丸，每服6~9g，每日2~3次。 乳倍膏（《百病良方·第四集》），该方由乳香、没药、五倍子、大黄各30g，三棱、莪术各15g所组成。上药共研极细末，用凡士林适量调成膏状备用。用药前先将阴囊皮肤剃毛，清洗阴囊后将药膏涂敷于痛性结节处，并予固定。每日换药1次，7天为1个疗程。连用2~3个疗程。阴囊切口皮肤有感染时不宜使用本法。 针灸治疗：艾灸结节局部阿是穴、气海、血海（双）、随证配穴：气滞配膻中；血瘀加膈俞；气虚加双足三里；阳虚加关元；双肾俞。具体方法是将燃烧艾条置于所选穴位的上方3~5cm处，灸至局部皮肤温热红晕为度，轻者日一次，重者日2次，灸10日为1个疗程，最多3个疗程。 2.附睾郁积症 输精管结扎术后，精管切断不通，精聚远端，日久瘀阻成积，或继发湿热菌毒感染，附睾吸收障碍或分泌增加，肝经络脉淤阻；或术后过早交媾、性交过频，使附睾中精聚郁积成败精，并超出附睾吸收功能；或术后过早劳动或骑车，血脉不能通畅，致成附睾郁积症，其以瘀血、败精、湿热等因素为主。附睾郁积症分为单纯性附睾郁积与慢性附睾炎并附睾淤积两种。①单纯性附睾郁积：结扎半年以后，有的单侧或双侧附睾逐渐胀大、疼痛，性生活或劳累后症状加重，牵扯精索向下及腰部不适，甚至影响性功能，做附睾检查时可发现附睾呈均匀肿大，表面光滑，质韧有压疼与周围无明显粘连，输精管近睾端增粗，其远端及前列腺均正常。②慢性附睾炎并附睾淤积：在随访中发现，绝大部分受术者在术后2~3个月后感到睾丸坠胀，腰酸疼痛，查附睾都有所胀大，轻度疼痛。经过热敷理疗或未予处理，其症状、体征可逐渐减轻，半年左右大多消失而不发生淤积，但个别病例症状体征持续加重而造成附睾淤积。 基本治法：活血化瘀，理气散结，利湿消肿。 方药运用：加味失笑散出入治疗。该方以五灵脂、蒲黄、乳香、没药、川芎、桃仁活血，辅以改善附睾局部血液循环，以虎杖活血化瘀，清热解毒，选当归活血不伤正，夏枯草、萆薢清热解毒，软坚散结，另加赤芍以加强活血作用，白花蛇舌草清热利湿、化瘀消肿，既防止瘀血化热，又能疏通清利附睾瘀浊，诸药合用共奏解毒活血，软坚散结，化浊利湿之功。现代药理研究表明，蒲黄、五灵脂、乳香、没药有镇痛作用，可减轻患者阴囊部疼痛不适。桃仁、川芎有抗凝作用，可加强附睾局部血液循环。抗菌试验表明，虎杖、夏枯草均有不同程度的抑制金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等作用。 肿胀疼痛显著加元胡、川楝子、青皮、橘核活血消肿。阴囊本为多血少气之处，术后正气更易虚损，以致造成气虚无力引血上行消散，虽经活血化瘀、理气散结治疗，但仍可症见阴囊重坠胀痛、四肢乏力，劳累后症状加重，坐卧休息后减轻。可合用补中益气汤加减（黄芪、白术、甘草、陈皮、升麻、柴胡、党参、当归），以增益气升阳之功。此外，气虚之人，阴囊伤后，攻利不可太过，要注意病减后，即补气扶正，使气复瘀散，病可痊愈。 其他疗法：中成药茴香橘核丸，每服6~9g，每日2~3次。 外治法：用小茴香60g，大青盐120g（或用芒硝），炒热，置布袋内热敷患侧阴囊，每日1~2次。消肿止痛膏：黄连20g，红花20g，大黄20g，乳香20g，没药20g，冰片5g，共研细末，用松节油调成糊状，敷于患处，用纱布绷带或棉纸包扎好，用于局部肿胀疼痛者。 红外线局部照射，每次15~20分钟。每日1次，7天为1个疗程。或用灸法，方法同痛性结节。 三、用于前列腺痛 前列腺痛是指尿道肌和前列腺肌或盆底肌痉挛性疼痛，并非感染性疾病。临床表现为少腹、会阴、腰骶或睾丸等部位疼痛或不适，伴有尿急，排尿障碍，且前列腺液中无细菌或脓细胞。是西医前列腺炎三种类型中的主要表现之一，占前列腺炎证候群的1/3以上，属中医的“精浊”、“淋证”、“腹痛”、“腰痛”等范畴。 前列腺痛作为一组证候群，其病位于前列腺及其邻近组织，神经组织丰富，与周围组织的联系十分密切，易发生充血水肿；受膀胱、直肠、下尿道及性兴奋中枢的影响比较大，容易接受来自邻近组织炎症和各种不良因素的影响。前列腺一旦发生充血水肿，定会刺激神经，并反射到周围组织，加上局部肌肉组织的痉挛性收缩、缺血、缺氧，导致疼痛的发生。 中医认为，引起前列腺痛的各种原因主要有以下几方面：坐卧寒湿之地、寒湿袭于下焦，欲念不遂、素体相火偏旺，外伤、骑车久坐、缺乏锻炼、习惯性憋尿，饮食辛辣、嗜烟酒等刺激性食物，性刺激兴奋过强、性交过频或性交时间过长，禁欲、久旷不交，前列腺液不能及时排出，前列腺炎迁延不愈，久病入络等。以上各种原因使前列腺及其相邻组织器官气血运行不畅，气滞血瘀，充血水肿，且互为因果，恶性循环，使经络之气闭而不通，不通则痛。 气滞血瘀型前列腺痛：会阴部刺痛，痛引阴茎、睾丸和大腿内侧，或耻骨上区刺痛，疼痛时间较久，舌质紫黯，或有瘀斑瘀点，脉弦涩。瘀血阻滞脉络，凝聚不散，肝脉绕阴器而抵少腹，故痛引其所过处，则见会阴部刺痛，痛引阴茎、睾丸和大腿内侧，或耻骨上区刺痛，疼痛时间较久，肝脉绕阴器而抵少腹，故痛引其所过处；舌质紫黯，或有瘀斑瘀点，脉弦涩乃瘀血之象。 基本治法：活血化瘀，缓急止痛。 方药运用：加味失笑散加减。方中五灵脂、蒲黄破血逐瘀，散结消肿；生大黄苦寒泻火清热；川楝子、元胡索善于行散，能通经络而达病所；当归养血活血；丝瓜络、路路通活血通络；甘草调和药味。诸药相合，有清热化瘀，散结消肿之效。 四、病案举例 案1： 赵某，男，32岁，已婚，2005年6月22日初诊。因尿频、尿分叉、小腹不适及会阴部刺痛、肛门坠胀2年就诊。前列腺液检查提示脓细胞40~50个／HP，卵磷脂小体极少。脉微弦带滑，苔中薄黄边白，舌边有齿痕。病属慢性前列腺炎急性感染、前列腺痛综合征，证属湿热阻络、气滞血瘀，治以疏肝通络、活血化瘀、清热利湿，方以复元活血汤、五草汤（益母草、白花蛇舌草、鱼腥草、败酱草、茜草）合当归贝母苦参丸。处方：益母草、白花蛇舌草、鱼腥草、败酱草、天花粉各15g，柴胡、茜草各12g，当归、桃仁、浙贝母、苦参各10g，炮穿山甲、红花、制大黄、炙甘草各6g，14剂，水煎服，每日2次。 二诊（2005年9月7日）：尿频、少腹痛、肛门坠胀感均明显减轻；目前以尿等待为主要症状，同时伴有睡眠不佳，舌淡红，前有朱砂点，脉弦；前列腺液脓细胞3~8个／HP，卵磷脂小体少量。上方去五草汤，加入生蒲黄（布包）、五灵脂、滑石（布包）各10g，夏枯草15g，14剂。 三诊（2005年10月12日）：尿时等待症状明显好转，仍有会阴部微痛不适，脉弦，舌淡、苔薄白。仍以复元活血汤和失笑散治疗以巩固疗效。 案2： 高某，男，30岁，未婚，2004年9月29日初诊。因双侧睾丸坠胀、发凉，会阴部不适8年余就诊。自感勃起不坚，性欲下降，苔白润，质微黯，脉弦，有慢性前列腺炎病史。病属前列腺痛综合征、勃起障碍，证属肝郁寒凝络阻，治以疏肝和络、缓急兼以温通。处方：柴胡、枳壳各12g，白芍30g，炙甘草10g，丁香6g，蜈蚣2条，苏木10g，刘寄奴15g，细辛3g，五灵脂10g，蒲黄10g。14剂，水煎服，每日2次。 二诊（2004年10月16日）：服上方后睾丸痛、坠感较前改善，凉感依然，勃起亦较前好转，舌淡红、苔薄白。拟方用天台乌药散合失笑散化裁。处方：乌药、丁香、小茴香、川楝子、橘核、海藻、昆布、枳壳、延胡索各10g，蜈蚣2条，五灵脂10g，蒲黄10g，荔枝核15g，14剂。 三诊（2004年11月2日）：睾丸痛、凉、坠感明显减轻，勃起功能及性欲较前改善，仍从前阴络病论治，继予四逆散、蜈蚣丁香散、天台乌药散、失笑散加减治疗以巩固疗效。 案3： 吴某，男，69岁，退休干部，2001年8月9日初诊。患者间断小便混浊3年，否认有丝虫、结核史。曾多次用西药及中药萆薢分清饮出入70余剂疗效不满意，进荤腥油腻食物遂发尿浊。刻诊：小便混浊如米泔水，乏力纳差，腰膝酸软，面白，舌胖紫黯，苔薄白，脉沉细。实验室尿乳糜试验：阳性。证属脾肾两虚，瘀结下焦。治拟活血祛瘀，补益脾肾。 方选加味失笑散。处方：生炙黄芪（各）15g，五灵脂、生蒲黄、炒白术各10g，白茯苓、肉苁蓉、桑螵蛸、车前子各15g，益智仁、粉萆薢各10g，升麻3g。水煎服。连服14剂，自觉症状有所改善，尿液混浊程度减轻。原方加丹参、芡实各15g，金樱子10g，继服20剂，腰膝酸软、米泔水样小便消失，尿乳糜试验：阴性。原方又进28剂以巩固疗效。多次复查尿乳糜试验：阴性，尿常规检查正常。随访3年未复发。 按： 乳糜尿属祖国医学“尿浊”、“膏淋”范畴，是内科常见病之一。其病机为脾肾两虚、脉络瘀阻、清浊不分而致。正如《巢氏病源》曰：“胞冷肾损，故小便白而浊也。”《景岳全书·淋浊》篇谓：“淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也。”现代医学认为本病的发病机制为淋巴管回流障碍所致。根据其古今对病因病机的阐述，治疗尿浊在补脾肾 |
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