|
近年来，我国的心血管疾病患病率和死亡率仍处于上升阶段。由于居民血脂异常的流行趋势日趋严重，更是对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的防治形成严峻挑战。在全国，每年就约有240万人死于ASCVD，占所有死因的1/4[1]。 而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及其他含有载脂蛋白B（Apo B）脂蛋白胆固醇在动脉壁内的蓄积可诱发复杂的炎性反应，是导致动脉粥样硬化斑块形成的始动环节[2]。可见，有效控制LDL-C等胆固醇水平，是防治ASCVD的关键。然而HPS2-THRIVE研究发现，中国人群与西方人群的血脂管理是有所差异的。 在此，“医学界”有幸邀请到中南大学湘雅二医院心血管内科赵水平教授，围绕血脂管理以及适合中国人的降脂方式，进行深入的探讨与解答。 中西方人群胆固醇差异大，降脂用药需谨慎 HPS2-THRIVE研究是由中国与欧洲合作完成的一项多中心随机双盲安慰剂对照研究，旨在探究ASCVD包括冠心病、缺血性卒中和外周动脉粥样硬化性疾病的二级预防试验。 赵水平教授指出：“该研究的特殊之处在于：入组患者包含了一万多名中国人，对我国和国际血脂异常治疗和ASCVD 二级预防有重大意义。” 最后结果显示，使用同等剂量的他汀治疗，中国心血管病患者肝脏不良反应发生率明显高于欧洲患者，肝酶升高率（>正常值上限3倍）超过欧洲患者10倍，肌病风险也高于欧洲人群10 倍。而且采用完全相同的他汀药物和剂量，中国人群比欧洲人群的LDL-C达标率更高得多。 当时众多学者专家对此感到差异，并于香港专门组织了HPS2-THRIVE研究专家讨论会，对这一问题进行深入探讨。 赵水平教授就曾参与其中，对此，他表示：“当时我就认为，中国人无法耐受大剂量他汀。因为在血脂的管理上，无论是进化环境或者基因的改变，必须要承认人种之间的差异，一概而论是不现实也不理性的。” 由于在饮食习惯、生活方式等方面的差异，如中国人群的膳食中饱和脂肪酸和胆固醇含量相对较低，与西方人群相比，中国人群的总胆固醇（TC）和LDL-C水平较低，而血清甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平又较高。而遗传基因的差异，又导致了中国人群和西方人群的肝脏对药物的代谢作用的不同。 可见，中国人群和欧美人群在血脂上的管理也需要区别对待。 中国人群更适合起始中等强度他汀 赵水平教授一直不主张在中国人群中使用高剂量、高强度他汀：“中国人群肝脏清除他汀的能力没有西方人群强。服用同等剂量的他汀，中国人群血液中的药物浓度是西方人群的两倍。这一情况就清楚地提示了我们人群的用药差异。” 《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》中，也早已明确了针对中国人群的一般血脂异常的治疗原则，并强调：临床上应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗，并且起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。 谈及该指南的修订，作为主要执笔人之一的赵水平教授谈到：“我们从2014年就开始讨论中国人群的防治策略，到2015年定稿，再到16年发表。那时国外正大推大剂量他汀，风头正盛，但我们仍然倡导起始中等强度，甚至是小剂量他汀。事实证明，对于中国人群，增大他汀剂量不仅效果不佳，还会加重不良反应。” 而在目前一众中等强度他汀类药物中，赵水平教授认为普伐他汀是一个“好药”。 普伐他汀因其水溶性和不经肝药酶代谢的优势常获得临床青睐。此外，该药因不经肝P450酶代谢，和其他药物相互作用少，对于服用胺碘酮等多种药物的患者而言更安全。 众所周知，我国已经逐渐步入老龄化社会，而老年人群中普遍存在多病共患、用药复杂的情况，因此选用药物相互作用更少、肝肾损伤不良反应更低的普伐他汀，不仅是基于用药安全的要求，更能最大限度的减少额外医疗费用支出。 当然，临床用药从来不是一概而论，赵水平教授更建议根据患者的危险分层、肠道吸收情况、生活习惯（抽烟、饮酒）等，为患者制定个体化用药方案，此外，赵水平教授还推荐对于单用普伐他汀等药物无法达到目标胆固醇水平的患者，可以考虑联合用药，如加用依折麦布或PCSK9抑制剂等，他认为：“联合用药是降脂领域的一个大趋势。” 在最后，赵水平教授对广大患者以及高危人群呼吁道：“无论患者是否需要启用药物进行降脂治疗，最根本的，还是需要注意日常的生活习惯，比如不要熬夜、戒烟、戒酒，保持饮食清淡，从源头上控制胆固醇水平。” |
|
|
