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药物一直被认为是救人良方，但药物使用不当，也可能成为“害人利器”，让人伤上加伤。 65岁的许先生，以前从事体力劳动，工作非常辛苦，脂肪量需求大。再加上许先生本来就喜欢吃肥肉，这下更没节制。每天工作的时候还好，脂肪的摄取和消耗相对平衡，体重也控制较好。 但从前几年开始，许先生就退休在家，每天就是打打牌，看看电视。在这种情况下，这样的饮食习惯就直接导致了许先生的体重直线上升，偶尔还有头晕的感觉。  一开始许先生觉得不是很严重，人年纪大了胖点，有点小毛病很正常，没必要看医生。后来是在家人的坚持下，他才来到医院检查，确诊是胆固醇超标。 刚开始医生给他开了10毫克每天的瑞舒伐他汀，一段时间后胆固醇指标却没降下来，许先生有点着急，不明就里的他，想加大到20毫克每天的量，却被医生严厉制止： “这个剂量的他汀不适合中国人群，而且加大他汀的剂量并不是降胆固醇的唯一方法，他汀联合其他药物也可以有效降胆固醇，并最大限度地降低副作用。” 那么，医生指的不适合中国人群使用的他汀，具体是指哪一类他汀？  一、中国人降胆固醇，哪一类他汀最好别吃？可以明确的是，他汀类药物的代谢存在种族差异。药物遗传学研究证实，不同种族的药动学存在差异，进而导致血药浓度不同，而影响其效果和不良反应。 以洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀为例，它们均可改变P糖蛋白转运子的活性，影响药物体内分布。在肝脏对他汀类药物的吸收过程中，细胞膜上的阴离子转运多肽发挥重要作用，而阴离子转运多肽C基因，同样也存在多态性，且在不同种族中存在差异。 正因如此，很多时候，中国人作为亚洲人种和西方人种的用药剂量也不同。  英国《柳叶刀》杂志上曾透露一条数据——中国人服用40 mg辛伐他汀，发生肌病的风险，是欧洲人的10倍，也很好地说明了这个问题。 所以，降胆固醇的中国患者要注意，像阿托伐他汀每日40-80mg以及瑞舒伐他汀每日20mg，这种标准的高强度他汀，最好不要使用，建议使用中等强度他汀。 曾有降脂治疗模拟研究结果显示：中等强度他汀治疗，是我国人群实现最佳低密度脂蛋白胆固醇目标的关键，只有约10-25％的高危或极高危患者，需要额外的非他汀类药物联合治疗。  该研究纳入了2015年至2020年全国31个省内筛查的，具有完整研究变量信息的35-75岁社区居民，十分具有参考价值。 而常见的中等强度他汀，如阿托伐他汀每日10-20mg；瑞舒伐他汀每日5-10mg都有较好的降胆固醇效果，也更适合国人的体质。 但部分降胆固醇患者，服用中等强度他汀后，会出现胆固醇指标降不下，疗效不佳的情况，这时额外使用其他的用药方法方可见效。  二、他汀效力不足，胆固醇降不下来，怎么办？在临床治疗中，他汀类药物的确是降低低密度脂蛋白胆固醇的主要药物，然而，部分患者（尤其是风险高者）仅服用他汀是不够的，还需要给予非他汀类药物治疗。 具体哪些患者应考虑使用非他汀类药物？ 非他汀类药物是相对于他汀药物来定义的。他汀类药物是指，对血脂的低密度脂蛋白胆固醇，有明确调节作用的药物，通过抑制肝脏的胆固醇合成，而达到降胆固醇的效果。 而非他汀类药物，如依折麦布，则是属于胆固醇吸收抑制剂，通过抑制肠道内的胆固醇吸收来降低相关指标。  《非他汀类药物使用专家共识》建议，对于接受高强度他汀治疗的临床极高危ASCVD（动脉粥样硬化性源性疾病）患者、确诊家族性高胆固醇血症患者，若LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）≥1.4 mmol/L（或非HDL-C≥2.2 mmol/L)，推荐联用非他汀类药物治疗。 对于低密度脂蛋白胆固醇>4.9mmol/L的非极高危ASCVD或临床ASCVD患者，未确诊为家族性高胆固醇血症，当LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）>1.8 mmol/L，在应用最大耐受剂量他汀类药物情况下，推荐考虑增加非他汀类药物治疗。  另外，临床ASCVD（动脉粥样硬化性源性疾病）患者、基线LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）>4.9 mmol/L、家族性高胆固醇血症患者、高危糖尿病患者、高危一级预防患者或有明显亚临床动脉粥样硬化证据患者，如无法耐受他汀治疗，可考虑使用非他汀类药物治疗，以进一步降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）。 简单来说，就是这些患者降胆固醇时，一般是考虑采用他汀类药物+非他汀类药物进行联合治疗，如普伐他汀20-40mg+依折麦布；洛伐他汀40mg+依折麦布；阿托伐他汀10-20mg+依折麦布等。  依折麦布降胆固醇，能在他汀治疗的基础上进一步使LDL-C降低20%~25%，是非常常用的治疗手段，并在一定程度上取代了降脂针的“地位”。 虽然降脂针（PCSK9抑制剂）的降脂作用很强，可以使低密度脂蛋白胆固醇的最大降幅超过50%，但是价格较贵，适应症也不同，因此使用较少。 虽然吃药、打针是目前主流的降胆固醇方法，但其实除了吃药外，还有一些方法也有辅助降胆固醇的效果。  三、降胆固醇，除了吃药，还有哪些方法？胆固醇的来源有2个：肝脏合成和食物摄取，其中肝脏合成的胆固醇占80%左右，食物摄取的占20%左右。 而胆固醇的去路有3个：首先是生物利用，比如生成胆汁，形成细胞膜，合成各种重要的激素；其次是经过肠道排泄，新陈代谢后排出体外；最后一个是肝脏再利用。 因此，想有效降低胆固醇，可以切断胆固醇的来源，从肝脏和饮食下手，也可以进一步疏通胆固醇的“去路”，从肝脏再利用、提升肠道排泄能力等方面着手。  1.合理饮食 随着人们生活水平的提高，收入的增加，饮食也得到了很好的改善。很多人经常大鱼大肉，进而导致体内的总胆固醇量增高。 饮食上建议少吃动物内脏海鲜食物，少吃高热量的食物，如肉，油炸食品等，多吃一些富含膳食纤维的食物，如蔬果、杂粮、坚果、豆类等，有利于降低胆固醇量，促进肠道排泄和新陈代谢，从而将胆固醇排出体外。 如果一定要吃肉，建议吃瘦肉。中国疾病预防控制中心营养与食品安全所编著的《中国食物成分表》显示，同样是猪肉，100g肥猪肉的胆固醇含量为109毫克，瘦猪肉的胆固醇含量为81毫克。  2.坚持中等强度有氧运动 有研究以高胆固醇血症患者为研究对象，分为干预组和对照组，2组均采用常规降脂药物治疗和健康教育，干预组则增加中等强度有氧运动，分别于干预前和干预12周后检测血脂水平。 结果发现，干预组，干预前后高密度脂蛋白胆固醇升高幅度，以及总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇和10年发病风险，降低幅度均大于对照组。 由此可见，中等强度有氧运动，可通过调节血脂水平，降低动脉粥样硬化性疾病10年发病风险。 除此之外，运动还能提升身体素质和肝脏运作能力，加快脂肪消耗，有利于控制体重，是胆固醇患者的“良医”。而常见的有氧运动主要包括：慢跑，散步、打太极等。另外，切忌长期坐着不动，饭后也应慢走消食。 3.戒酒 过度饮酒是慢性肝损伤的最常见原因之一，长期和过度饮酒会改变肝内蛋白质结构，造成不可逆转的损害，进而影响肝脏合成和再利用胆固醇的能力，导致胆固醇升高，所以年纪大了，尽量做到滴酒不沾。 总结近些年来，我国高胆固醇患者数量越来越多，在治疗的过程中，患者要注意遵从医嘱，不可盲目用药，尤其是高强度他汀类药物。另外还要按时到医院随访，定期监测胆固醇指标水平，这样才有利于医生动态了解病情变化的情况，及时调整治疗方案。 当然，除医生的用药方案外，患者也应重视合理饮食、坚持有氧运动、戒烟戒酒等良好的生活习惯，双管齐下，胆固醇才能得到更好的控制。
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