汪训保 | B超引导精准定位局部浸润麻醉下PCNL的应用体会

编者按

您是否有大胆的想法，却缺少付诸行动的途径？您是否有业务的创新，却苦于“养在深闺无人识”？您是否有个人的专长，却被认为是“平平无奇”？学习联盟愿与您一同解决临床工作中的种种困惑。让我们一起不忘初心，走遍中国！

学习联盟中国行已成功举办第三期，现将其中的精彩演讲整理为图文内容，供大家学习探讨。本期为大家回顾宿松县人民医院汪训保老师的精彩分享——“B超引导精准定位局部浸润麻醉下PCNL的应用体会”。

        局麻        

➤概念

➤局麻优点

• 对神志无影响；

• 术中、术后镇痛；

• 操作简便、安全、并发症少，对患者生理功能影响小；

• 减少各种不良神经反应，减轻手术创伤所致的应激反应，恢复快。

➤局麻缺点

• 小儿、精神病或神志不清患者不宜使用。

        全麻        

➤概念

➤全麻并发症

1. 反流、误吸和吸入性肺炎；

2. 躁动；

3. 全麻后苏醒延迟；

4. 术后恶心与呕吐；

5. 支气管痉挛；

6. 低氧血症和通气不足；

7. 急性肺不张；

8. 通气不足综合征；

9. 高血压；

10. 脑血管意外；

11. 恶性高热；

12. 牙齿脱落，口腔出血。

徐启明,郭曲练,姚尚龙,王国林等.临床麻醉学第二版. 第十四章：P163-179

        局麻下PCNL        

➤局麻方法

盛卓人,王俊科等.实用临床麻醉学第四版.第26章：P341

➤局部浸润麻醉下PCNL的优势

1、安全，对心、脑、肺功能的影响小。不能承受全麻和硬膜外麻的病人，可以采用局麻；

2、可随时手术，不受手术室的安排影响，大大降低治疗费用和住院时间；

3、手术体位摆放自由、方便、快捷，患者舒适度增加。术前不用灌肠，不用禁食水，术中术后可以即刻进食水，术后即可下床，对患者的生理和心理影响较小；

4、能发现患者有无不适主诉，及时避免一些并发症的发生。

➤局麻下PCNL适应症

1. 有明显积水的单发性肾结石、肾盂结石、输尿管上段结石（第三腰椎水平以上）。

2. 多发性肾结石或鹿角型结石不需要别镜就能够轻易碎除清除结石。

3. 虽无积水但能精准定位穿刺并能保证一次性扩张通道不丢失通道的肾结石。

4. 保留通道的二期碎石清石的肾结石。

5. 多发性肾结石或鹿角型结石需多通道处理。

➤局麻下PCNL禁忌症

1. 术中不能配合手术的肾结石患者（如精神病、小儿肾结石患者等）。

2. 无法做到精准定位穿刺反复丢失通道需扩张通道的肾结石患者。

3. 术中需要用力别才能碎石清石的角度刁钻的肾结石。

4. 脊椎畸形，马蹄肾等解剖异位的复杂性肾结石？

➤局麻用药

• 度冷丁

度冷丁，即盐酸哌替啶，为人工合成的中枢神经系统μ及κ受体激动剂，通过激动阿片类受体，形成突触前抑制，减少感觉神经末梢释放兴奋性递质，激活了脑内“抗痛系统”，阻断痛觉传导，产生明显的中枢性镇痛作用，从而解除对疼痛的感受和伴随着的心理行为反应。 

10分钟开始出现镇痛作用，1～2小时达峰值，持续约2～4小时，t1/2约为3.2h。常规每次用量25～100mg，极量每次150mg，每日600mg。 

谭冠先,邓遒封,傅志俭等.疼痛诊疗学第二版. 第四章：P31

• 异丙嗪

徐启明,郭曲练,姚尚龙,王国林等.临床麻醉学第二版. 第三章：P29

戴体俊,喻田,唐显玲等.麻醉药理学第二版. 第二章：P37

• 利多卡因

局部麻醉效果较强而持久，有良好的表面穿透力，属于中效局麻药。 局麻后1～3分钟起效，持续2～3小时；不良反应与剂量有关。

戴体俊,喻田,唐显玲等.麻醉药理学第二版. 第六章：P85-87

徐启明,郭曲练,姚尚龙,王国林等.临床麻醉学第二版. 第九章：P105

• 阿托品

肌内注射0.5-1mg，15～20min后即达血药峰浓度。阿托品除对眼外其他所有器官的作用维持约4h。

➤局麻用药探索

➤肾脏的神经支配

1. 肾交感神经主要从胸12至腰2（T12～L2）节段的脊髓侧角发出，其纤维经腹腔神经丛支配肾动脉（尤其是入球小动脉和出球小动脉的平滑肌）、肾小管和颗粒细胞。

2. 肾的各种感受器可经肾神经传入纤维进入脊髓，并从脊髓投射到中枢的不同部位。 

• 支配神经疼痛特点

内脏神经的特点：对触觉、切割、烧灼等刺激的感受很迟钝，但对牵拉、膨胀等刺激很敏感，能引起痛觉。 

➤局麻用药

➤局麻的技术注意事项

• 注入局麻药要深入至下层组织，逐层浸润，膜面、肌膜下和骨膜等处神经末梢分布最多，且常有粗大神经通过，局麻药液量应加大，必要时可提高浓度。肌纤维痛觉神经末梢少，只要少量局麻药便可产生一定的肌肉松弛作用。

• 穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断。

• 每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。局麻药液注毕后须等待4～5分钟，使局麻药作用完善，不应随即切开组织致使药液外溢而影响效果。

• 每次注药量不要超过极量（利多卡因400mg），以防局麻药毒性反应。

• 感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。

➤PCNL局麻

1. 术前30-60分钟肌肉注射杜非合剂（杜冷丁50-75mg+非那根25mg）。

2. 术中予以1%利多卡因10-20ml进行穿刺点局部浸润麻醉。

• 要点

1. 提前B超定位确定好穿刺点；

2. B超监控下逐层注入麻醉药：皮肤—皮下—肌层（骨膜）—肾脏包膜—目标肾椎体及乳头；

3. 注意随时注射器回吸以防将麻醉药注入血管导致麻醉意外。

➤PCNL宝典

➤术前耐受性疼痛评估

（图片源自网络）

➤VAS疼痛评分

     病例分享     

➤手术病例分享

目前行局麻下PCNL手术患者84例，年龄：31岁-77岁，男性38例，女性46例，输尿管上段结石21例，复杂性肾结石44例，单纯性肾结石22例，其中肾结石并输尿管结石14例。辅助丙泊酚静脉麻药麻醉4例，辅助地佐辛+右美1例。单通道82例双通道2例。术中因疼痛麻醉师加局麻药导致患者烦躁改全麻1例。

经十一肋间进针65例，十二肋缘下进针19例。疼痛评分7分以下80例，8分以上4例。

术后出血4例。介入治疗1例。因术中出血改二期手术1例。

➤病例一

• 患者，李**，女，55岁。

• 诊断：左肾结石伴左肾积水

• 疼痛评分：4-5分

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➤病例二

• 患者，杨**，女，43岁。

• 诊断：左肾多发性鹿角型结石伴左肾积水

➤病例三

• 王**，男，43岁。
  

• 诊断：右肾结石伴右肾积水，右侧输尿管上段结石

➤病例四

• 患者，王**，男，53岁。
  

• 诊断：左肾多发性结石伴左肾积水

• 疼痛评分：5分

➤病例五

• 患者，段**，男，62岁。
  

• 诊断：右肾结石伴右肾积水，左肾结石

• 既往有高血压心脏病、脑梗塞病史，长期口服阿司匹林等药物治疗，停药1周后行局麻下PCNL。

• 疼痛评分：4-5分

➤病例六

• 患者，余**，男，53岁。

• 诊断：右肾鹿角型结石
  

• 诊断：右肾多发性结石

• 术中疼痛使用丙泊酚辅助静脉麻醉

➤病例七

• 病例A：患者，柯**，男，69岁。

• 诊断：双肾结石、右侧输尿管结石伴右肾积水。

• 慢性心力衰竭，心功能Ⅱ--Ⅲ级，心律失常，高血压性心脏病，慢支肺气肿，间质性肺炎

• 胸部CT：肺气肿，右下肺间质性改变；左下肺钙化灶，双侧胸腔积液。

• 动态心电图：窦性心律，频发房早，部分成对房早短阵房速，多源性室性早搏，部分成二、三、四联律，偶发成对室早及短阵室速，ST-T改变，心率变异性减低。

• 病例B：患者，汪**，女，82岁。
  

• 诊断：右肾盂结石

• 心脏彩超示：主闭，二闭，轻度肺动脉高压，左室舒张功能减低。

➤病例八

• 患者，朱**，男，55岁。
  

• 诊断：左肾多发性结石伴左肾积水，右侧输尿管结石伴右肾积水

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➤病例九

• 患者，齐**，女，50岁。

• 诊断：左肾结石伴左肾积水

➤病例十

• 患者，李**，男，80岁。
  

• 诊断：右肾结石伴右肾积水

• B超引导精准定位局部浸润麻醉下RPCNL

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➤病例十一

• 患者，张**，女，56岁。
  

• 诊断：右肾鹿角型多发性结结石

• B超引导精准定位局部浸润麻醉下RPCNL

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➤病例十二

• 患者，曹**，男，39岁。
  

➤病例十三

• 患者，徐**，女，56岁。
  

• 诊断：右肾多发性结石，

• 右侧输尿管上段结石伴右肾积水

• 脊柱畸形，桶状胸，肺炎、胸腔积液

➤病例十四

• 高**，女，73岁。
  

• 诊断：左肾结石

• 左侧输尿管上段结石伴左肾积水

• 肺气肿，右肺不张，胸膜粘连...

➤病例十五

• 患者，石**，男，66岁。
  

• 诊断：左肾多发性鹿角型结石伴左肾积水

• 脊柱弯曲畸形，桶状胸廓畸形

  手术步骤演示  

➤术前评估

术前仔细阅片，充分评估，初步确定穿刺点。

• 患者，高**，女，56岁。

• 诊断：右肾多发性结石，

• 右侧输尿管上段结石伴右肾积水

➤术中步骤

1. 置输尿管导管，摆体位，消毒铺巾。

2. B超确定穿刺点，B超引导下精准定位局部浸润麻醉。

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3. B超定位穿刺，扩张。

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4. 碎石清石，检查后置DJ管及肾造瘘管。

论据：“局麻下PCNL的临床疗效观察”

        总结        

1. 局麻下PCNL方便、快捷、住院时间短，费用低、麻醉等风险小，并发症少，VAS评分符合伦理学标准，可行，但早期需选择性开展；

2. 注意局麻药的剂量和时间的选择，注意局麻技巧；

3. 局麻下PCNL早期开展需要麻醉师监测，必要时辅助静脉麻醉。

-作者简介-

汪训保，男，汉族，宿松县人民医院泌尿外科副主任，主任医师，硕士研究生。

安徽省泌尿外科学科系委员，安庆市泌尿外科质控中心副主任，安庆市医师协会泌尿外科分会秘书，安庆市医学会泌尿外科分会委员。2001年毕业于蚌埠医学院，2009年泌尿外科硕士研究生师从梁朝朝教授毕业于安徽医科大学，擅长泌尿系统结石的微创治疗及泌尿系统腹腔镜手术治疗等。CN学术期刊发表相关论文6篇，其中“局麻下PCN”相关SCI论文一篇 。

编辑：张越然

审核：郭涛

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