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引 言 按照“一切历史都是当代史”的说法，如果能够看清楚历史上的伤寒和温病，那么也就容易理解现实中有关寒温的问题了。历史上是伤寒在前，温病在后，寒温由论争到分道，最终形成了现实中伤寒和温病的并立。 明末吴又可著《温疫论》[1]，其中有“辨明伤寒时疫”一节，从各方面历数伤寒与温疫的不同，这也可看作当时吴又可著书立说的主要目的，即一定要在世人面前把伤寒和温疫的不同说清楚，以免错把温疫当作伤寒治。如此，也许我们不禁要问：当年吴又可究竟遇到了什么情况而非要这么做呢？时过境迁，今天我们旧话重提又有什么意义呢？ 张仲景身处汉末，亲历了疫病流行和家族沦丧，于是有《伤寒杂病论》(以下称《伤寒论》)的撰著。吴又可活在明末，同样遭遇到疫病的肆虐，写下了《温疫论》。两个人，两本书，都是以战乱、疫病为背景，《伤寒论》在前，《温疫论》在后，其间相隔有1400多年。或问：既然说《伤寒论》奠定了临床辨证论治的基础，那为什么《伤寒论》又解决不了明末疫病流行的问题，吴又可非要别出心裁写一本《温疫论》呢？ 吴又可和张仲景虽然相隔久远，地点仍然是在中原地区(明末波及到华北、江南)。仔细考虑，临床上疫病的具体情况也许已经有了很大的变化，这从《伤寒论》《温疫论》以及当时留下的医籍中可以作出一定的推测。今天如果我们换个角度，利用一些现代医学的知识来回顾、对照和思考过去的记载，应该有助于更加透彻地理解某些相关问题。 为什么《伤寒论》的原文描述如此，而《温疫论》的文字强调另类？为什么吴又可要对立伤寒和温疫？为了方便说明问题，我们不妨先作一个假定，即《伤寒论》讲的主要是出血热，而《温疫论》针对的主要是鼠疫。明末在华北以及中原等地区流行的主要是鼠疫，这在史学界已有一般认同，但汉末魏晋流行的伤寒病是否主要是出血热尚无定论，对此有待于同道深入探讨，达成共识。 1 伤寒与温疫 吴又可在温疫的流行中，亲眼目睹了“时师误以伤寒法治之”而“枉死不可胜计”的现实，万般无奈，所以在临床的诊疗实际中，特别下功夫对比、区别温疫与伤寒(主要依据《伤寒论》的记载)，对二者作了如下的强调。 (1)病因不同：伤寒是“感天地之正气”“必有感冒之因”；时疫是“感天地之疠气”“无感冒之因”，且“不因所触，无故自发者居多”。 (2)传染与否：伤寒“不传于人”；时疫“能传染于人”。 (3)传播途径：伤寒之邪“自毫窍而入”；时疫之邪“自口鼻而入”。 (4)传变机制：伤寒“感邪在经，以经传经”；时疫“感邪在内，内溢于经，经不自传”。 (5)病势缓急：伤寒“感而即发”“感发暴甚”“伤寒发斑则病笃”；时疫“感久而发”“多有淹缠二三日，或渐加重，或淹缠五六日，忽然加重”“时疫发斑则病衰”。 (6)邪解方式：伤寒“解以发汗”；时疫“解以战汗”。 (7)治疗方法：伤寒“投剂，一汗而解……汗解在前”“以发表为先”；时疫“发汗，虽汗不解……汗解在后”“以疏利为主”。 (8)治疗效果 伤寒“投剂可使立汗”；时疫“汗解，俟其内溃，汗出自然，不可以期”。 吴又可凭着直觉，敏锐地感觉到了疫病是由天地间别有一种异气所感，认为《伤寒论》为外感风寒而设，所以疾病的传变和治法与疫病完全不同。伤寒一般发生在冬季严寒，总似太阳证，每用发散之剂一汗而解，也有不药而愈者，并且也没有见到因为失汗而致发黄、谵语、狂乱等症。他认为此类皆感冒肤浅之病，而非真伤寒。最后的结论是“感冒居多，伤寒稀有，温疫多于伤寒百倍，仲景温疫之论散亡”。以我们今天的知识看，吴又可所说的也只具备相对的合理性，在理解上不能绝对化。 相对《伤寒论》的113首方剂，《温疫论》所出方药更少，白虎汤、承气汤、柴胡汤、茵陈汤、抵当汤、猪苓汤等方都出自《伤寒论》。吴又可自立达原饮、三消饮(达原饮加柴葛、大黄、羌活)、托里举斑汤、犀角地黄汤、三甲散、黄龙汤、半夏藿香汤、槟芍顺气汤，另外还有各种名目的养荣汤，如人参汤、清燥汤、柴胡汤、承气汤、蒌贝汤、参附汤等，用以处理临证的各种兼变情况，可以看到吴又可应对温疫的治法方药比《伤寒论》更加精简便捷。 如果说，出血热的临床产生了《伤寒论》，而《温疫论》所针对的主要是鼠疫流行的实际，那么我们可能又会进一步追问，吴又可设定的方药对于鼠疫的疗效究竟如何呢？其实作为传染病，出血热和鼠疫不乏临证的相似之处，如发热、一般中毒症状、出血以及身体的虚弱状态等。所以作为治疗，二者必然也有很多相通之处，如解表攻里、清热解毒、散瘀凉血、化湿利水、通阳行气、助阳滋阴等。问题在于疾病的走向不同，治法方药施用的时机相异，作为固定的套路各有所循，而这只有在整体宏观上才容易把握，当你执事在某一局部时容易迷惑，特别在古代社会。当然即便为同一疾病，临床表现也是够复杂，如吴又可提到的有“九传”。不可否认，鼠疫也有症状表现较轻浅者，出血热也有表现十分危笃者，所以二者在临床上或记载中也有混淆的可能。从治法上考虑，至少吴又可反对在温疫初起用《伤寒论》的辛温发散方药是可以理解的。 2 《伤寒论》与《温疫论》 《伤寒论》和《温疫论》，一繁一简，形成了明显的对照。《伤寒论》大而全，治多论少，比较体系化；《温疫论》内容少而杂，相对缺乏规律，议论多而方治少，临证操作不便。二者为什么会有如此的差异呢？仔细推敲，也许主要是疾病使然！ 《伤寒论》的全部内容组成可以看出《伤寒论》的主要内容是六经病证，即便没有后半的杂病部分，本身也已经有一些病证的补充，如蓄血、结胸、痞症、热入血室、霍乱等。 《温疫论》分列了85个论题，内容包括疫病的病因病机、初起的症状、传变诸证、兼证、治法，以及妇人和小儿时疫的特点、温疫的用药宜忌、调理方法等，并有关于温疫质疑、正误和疫病证治的相关论述等。 《伤寒论》的出现，标志着中医临床辨证论治基础的奠定，六经病证治法方药的框架、六经的传变、六经的合并病、相关病证证治的补充、方证相对以及药物的加减变化等，在《伤寒论》中可以说基本成熟定形，后人要做的只是充分理解，并在实践中进一步补充和扩展而已。所以《伤寒论》成为临证必读的经典，从这一点来看，后世相关的医著不应该和《伤寒论》并立，因为二者并不在一个层次。 一般认为《温疫论》的问世，标志着温病学真正从伤寒体系中脱胎而出，是中医发展史上一次极为重要的学术更新。如《清史稿》中这样评说：“古无温疫专书，自有性书出，始有发明。”吴又可的许多论述受到后世医家的高度赞赏，如戴北山说“又可之说，贯穿古今，融以心得，真可谓独辟鸿蒙，揭明于中天矣”。吴鞠通也赞叹吴又可“议论宏阔，实有发前人所未发”。刘奎则更为拔高《温疫论》“洵堪方驾长沙，而鼎足卢扁，功垂万世，当为又可先生首屈一指也”。在科学尚未昌明、世医墨守成规的年代，吴又可能够提出那么多精彩绝伦的论断和设想，不能不令人肃然起敬！ 3 张仲景与吴又可 张仲景在南阳，据称做过长沙太守，所以又有坐堂行医的说法。但是《伤寒论》序文中所称的宗族因伤寒而亡者多，疫病的流行应该主要发生在中原地区。仲景重视医药的作用，批评某些人和医生的不作为，勤求古训，博采众方，撰写《伤寒论》，有着深厚的人文社会背景。遗憾的是关于张仲景的生平事迹，当时的史书中没有留下记载。后来的医话也只是围绕五石散治疗王仲宣的事情，与伤寒疫病的证治关系不大。其实《伤寒论》原文留下的是临证实录，不是纯粹的理论，所以有人调侃仲景是不讲理的，即《伤寒论》不是一本理论书，医理上的发挥都是后人所为。进一步说，现行的《伤寒论》贯穿了一个时代，可以看作是我们这个民族集体智慧的结晶，于此，张仲景以后被尊为医圣在情理上也完全可以理解了。 吴又可，明末清初江苏吴县人，生平曾亲历多次温疫的流行，面对疫病肆虐、医者束手的现实，深感痛惜，于是他深入研究，结合个人观察所得及“平日所用历验方法”“静心穷理”，正如《四库全书总目提要》所说：“有性因崇祯辛已南北直隶、山东、浙江大疫以伤寒法治之不效，乃推究病源，参稽医案，著成此书，温疫一证如有绳墨之可守，亦可谓有功于世矣。” 从外感六淫到杂气致病，在疫病病因的认识上是明显的进步。杂气病因说是吴又可《温疫论》中的亮点，在十七世纪中叶细菌学研究尚未出现时，吴又可已能根据自己的实践经验而提出此等学说，实在令人惊异而感佩万分!他在应用汗吐下三法的同时，根据自然界生克制化的规律，有了“一病一药”的设想，提出“至于受无形杂气为病，莫知何物能治矣。惟其不知何物之能治，故勉用汗吐下三法以决之……能知以物制气，一病只有一药到病已，不烦君臣佐使品位加减之劳矣”。病因对抗其实并非西方专利，临床上早就存在，有时消除了病因，也就不必烦劳辨证论治了。 吴又可存在的问题是：病因仅是学说，尚未与理法方药紧密联系，因而临床实际价值还无法体现；对临床的传变较拘于形式，虽有“九传”之说，但无实际规律体现，故无法直接指导辨证；“膜原”的概念过于含糊且临床较难把握，故名方达原饮虽出，却不如下法实在可行；治疗独重大黄攻导逐邪，而忽视芩连柏栀的苦寒清热，强调下法有矫枉过正处。 张仲景著《伤寒论》，奠定辨证论治的基础，后来成为人们心目中的医圣。吴又可写《温疫论》，发温病学说的先声，在历史上可以视为一个里程碑。两个人的临床实际背景不同，成就贡献也就不同。 4 出血热与鼠疫 根据现代医学的知识，我们可以简明扼要地归纳一下出血热与鼠疫的不同点。 (1)病原不同 出血热病毒造成全身微小血管内皮的破坏，导致全身特别是黏膜丰富的部位渗出、水肿、出血；鼠疫杆菌造成局部淋巴结肿胀、败血症，全身的中毒症状严重，来势凶猛。 (2)发病的季节不同 出血热多在冬季(霜降到春分，11月到次年2月)，鼠疫则在春夏、夏秋(3~5月，8~10月)。 (3)发病的缓急来势不同 出血热起病缓；一般鼠疫发病急。 (4)病程的长短不同 出血热的病程一般一二周，有的算上恢复期将绵延数月；鼠疫厉害的二三天内死亡，一般在五六天。 (5)对全身器官的影响范围大小不同 出血热几乎影响到全身所有的组织、器官，出血热病理变化的关键在于渗出、水肿、坏死、出血(黏膜、脏器)；而鼠疫病理变化的关键在于炎症、中毒、出血。 (6)临床特征性的描述不同 出血热有明显的阶段性变化，如发热、低血压休克、少尿、多尿、恢复期等，出血贯穿其中；鼠疫有腺型、败血症型、肺型，另有皮肤、眼、肠、脑膜炎等少见证型。 (7)死亡率不同 鼠疫死亡率可以高达90%以上(腺鼠疫70%、肺鼠疫100%)，明显高于出血热。鼠疫预后极差，影响范围大，故以疫称；而出血热只在传染明显(死亡率高)时称寒疫。鼠疫在金元时期也称为“伤寒大头”。 (8)治疗的侧重不同 临床的应对不外病因治疗、状态调整和对症处理。在做不到病因治疗的情况下，调整状态和对症处理是基本的方法，出血热的治疗过程更能体现出辨证论治的完整体系。 (9)历史上被认识的早晚不同 历史上鼠疫流行给人类带来惨烈的灾祸，所谓史上十大严重温疫，鼠疫占了大部分。西方社会对鼠疫的关注大，留下的资料(文字、图片)也多，我国古代史书中的记载过简，但医书中还是有形迹可查，也许历史上鼠疫造成的危害并不被人关注。出血热是在现代(不过几十年)才被认识的疾病。 (10)中医治疗的方法与效果不同 尽管中医对出血热和鼠疫都没有特效药，但在整个疾病过程中的治法方药会有所不同。对伤寒六经证治我们都有一定的了解和熟悉，下面主要看看鼠疫的治疗。 鼠疫的证治直走三焦，因为发病急骤，主要见到急性中毒症状，如寒战高热，面红目赤，酒醉样貌，剧烈头痛，神委，步履蹒跚，烦躁谵语，胸痛，咳逆气急，恶心呕吐，斑疹紫黑，吐衄便血尿血，等等。临证的治疗各有所重，如热毒蕴结肌肤，用柴胡清肝汤合五味消毒饮；热毒闭肺用麻杏甘石汤和苇茎汤；热入营血用清营汤合犀角地黄汤、安宫牛黄丸；阴竭阳脱用生脉散合四逆汤。 换个角度看问题，如腺鼠疫当解表清热、解毒消肿，药用黄芩、黄连、石膏、知母、连翘、板蓝根、生地黄、赤芍、玄参、贝母、夏枯草、马勃、甘草等；肺鼠疫当清热解毒、化痰散结、凉血止血，药用石膏、知母、黄芩、黄连、连翘、大黄、水牛角、牡丹皮、赤芍、生地黄、全瓜蒌、夏枯草、白茅根、仙鹤草、三七粉等；败血症当清营解毒、凉血止血，药用水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、石膏、连翘、竹叶、黄连、玄参、麦冬、白茅根、紫草、侧柏叶等；一旦气血暴脱则用参附龙牡汤合安宫牛黄丸，固脱开窍。 一般常用的方剂，早一点的有刘河间的双解散、防风通圣散，李东垣的普济消毒饮以及后来余霖的清瘟败毒饮等。值得一提的应该是王清任的解毒活血汤(柴胡、葛根、石膏、生地黄、赤芍、当归、桃仁、红花、枳实、苏木、甘草)、张锡纯的白虎加人参汤(石膏、知母、野台参、玄参、山药、甘草)，另有青盂汤(黄连、苦参、知母、连翘、大黄、生地黄、山药)，在临床的应对中均有相当的价值。 结语 《温疫论》强调了寒温的区别，但是治法方药较少，缺乏临床比较规范的证治体系。吴又可否定了疫病初起即用汗法，肯定了下法在整个病程中的疗效。吴氏推出了达原饮，其实可以看作是少阳小柴胡汤的改版，吴氏提出了“九传”的说法，但并无规律可言，只是临床的种种表现而已。吴氏对病原、病机、治法方药说理可而实用性不强，临证难以依靠。所以尽管吴氏的《温疫论》治有独到，但从临床证治的整体上看要比《伤寒论》逊色得多，换一句话说，二者不可同日而语。 “以六经钤百病为确定之总诀；以三焦赅疫证为变通之捷诀。”在鼠疫的具体诊疗过程中，看不到六经病证的明显传变过程，当时的医家困惑、思索，从而另谋出路，所以金元医家或主火而用寒泻，或主虚而用温补，到了明清时期吴又可主邪伏膜原而先用疏达宣泄后再考虑汗下。吴又可以后，叶天士、吴鞠通有卫气营血、三焦辨证的明确提倡，也是针对这类疾病的证治特点，走出了一条临证的快捷通道，集中体现了寒凉药物应用的规律和技巧。反过来，如果我们以三焦证治的方法应对流行性出血热，尽管问题不大，但是太阳、太阴和少阴的寒证显然要作相应的补充。两种方法的布局对比，很明显六经证治更加完整而具有体系化，六经证治可以包容卫气营血和三焦辨证的方法，也可以包容金元医家以及吴又可的方法，所以能够成为统领百病的总诀，称得上临床证治的基础。将鼠疫和出血热的证治作对比，很容易明白以上的道理，鼠疫的证治大多“从头凉到底”，而流行性出血热的整个临床则寒热温凉表里虚实要复杂得多，症情多变，治法方药丰富而相对全面系统。 清代莫枚士在《研经言》中关于寒温的议论十分公允，今天读起来仍然使人倍受启迪。他说：“所以谓伤寒热病有别者，别于诊不别于症，别于法不别于药。气盛身寒，得之伤寒。气虚身热，得之伤暑，诊之别也。然而伤寒传变，则亦身热，伤暑发狂，则亦气盛。非症之无别者乎？浅人误认，职是故耳!伤寒皆先汗后下，温病或先下后汗，法之别也。然而汗则麻、葛，下则硝、黄，伤寒之汗下以是，温热之汗下亦以是，非药之无别者乎？由是推之，伤寒虽因于寒，一经化热，舍黄连、石膏更用何药以凉之？温热虽已为热，倘或过治，舍干姜附子更用何药以温之？人生之患，纵有万端，本草之数，止此一定。药可通用，方何独不可通用？近之解《伤寒论》者，执其中白虎、黄芩等汤，以证此书兼出温热治法。彼将谓伤寒病始终不宜寒药，温热病始终不宜温药乎？噫!医可若是之固哉？”[2]莫氏的意思很明白，伤寒、温病只是人脑的一种判断、归纳而已，并非临床实际表现。先用寒凉攻下或者先用温热发散体现的只是一种规矩，而药物其实是贯通的。病变纵有万端，药物仅此而已。以为伤寒宜温、温病宜凉，将其绝对化，实在是个误区，称寒邪、温邪以自缚手脚，以为是审因论治，不理解辨证论治的基本点在于对人体状态的调整。医生临证面对患者的复杂病情，怎么可以这样胶柱鼓瑟呢？ 谢观曾经指出：“温热治法，始自河间，渐歧温热于伤寒之外。至又可其说又一变，至清代江浙名家其说又一变。《伤寒论》为汉代古书，温热为当今专病。谓《伤寒论》中无治温病之法固不可，若责汉代之人包治后世温热等万有不齐之病，亦未免太迂。但《伤寒论》言简而赅，足为医学入门之模范，善读者由此模范，举一反三，推类而扩充之，则效用自大。若拘其文义，以滋聚讼，与疗病仍无裨益也。”[3]谢观还谈到：“伤寒与温热、瘟疫之别，尤为医家所聚讼。盖伤寒二字古人既为天行病之总名，则其所包者广。后世医者泥于字面，一遇天行，则用辛温，于是阳明成温，见杀于麻桂多矣。后医遇不寒之疫，又谓凡疫皆温，本虑误施辛温，转致末流论温，不敢复言伤寒。执一定之方，驭万变之病，圣散子杀人，正由于此。有此二误，寒温之争遂如长夜不旦矣。”谢氏讲得不错，如果再进一步把话说白，如今注意到疾病的不同，那么对问题就可以从根本上理解透彻了。 伤寒本来也是疫病，但是越到后来越模糊，最终人们反而不了解伤寒究竟是什么。中风、伤寒、感冒、伤风、伤寒大头、真伤寒……汉末魏晋时代伤寒病的流行，留下了一本书，作为经典必读，古今人人都在读，尽管真正读懂的人不多，但谁都知道《伤寒论》对中医的学习和临证有多么重要!温疫如果主要指鼠疫，则后来的走向越来越清楚，特别是从金元到明清，伤寒大头、大头天行、大头瘟、虾蟆瘟、疙瘩瘟、瓜瓤瘟、核疫、鼠疫……温疫产生了许多的医家和医著，出现了许多经验方，也许有效，也许无效，所用方药大部分人一看就懂，也容易使用。 中医的临证都是具体的，《伤寒论》《温疫论》记载的都是真实的临床，后人在阅读学习中要找出临床的真实，即规律性的东西，就不能死在文句之下。对照寒温，要理解为什么六经证治出自伤寒？六经证治为什么具有普遍意义？为什么金元时期会发生医家的争鸣？为什么明清会形成温病证治的体系？为什么现实中会存在伤寒与温病并立？目前我们张扬经方的最终目的究竟是为了什么？等等。 伤寒学派、温病学派的提法在一定的时空中间曾经有它的合理性，但是在今天作为对整个中医临床的学习和把握，应该注意强调寒温二者的同，而不是异。热病证治的历史源流应该从秦汉到明清一以贯之，要讲清《伤寒论》的奠基，讲清后来医家的分流补充，要善于分析其中的原因，归纳介绍临床用药的经验技巧，然后对经典原文原著作适当的选读理解。对中医的典籍和现状应该具备质疑的精神，如此才能保持中医的活力。 参考文献 [1]吴又可.温疫论[M].北京:学苑出版社，2003. [2]莫枚士.研经言[M].上海:上海中医药大学出版社，2012. [3]谢观.中国医学源流论[M].福州:福建科学技术出版社，2004. |
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