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接上篇《糖尿病的风湿病有哪些？（上）》 一，掌腱膜挛缩症（Dupuytren's contracture）这是一种常见病变。其特征是掌腱膜进行性纤维化。该病不只是糖尿病患者罹患。 但糖尿病成人的掌腱膜挛缩症发病率显著偏高，国际上的统计数据显示约16%-42%的糖尿病病人罹患该病。但中国人的数据缺乏。根据笔者观察，似乎比这数据要低很多。来自美国的调研显示，亚裔、非洲裔很少罹患。不过，我们还是需要来自中国自己的数据。 该病有如下特征： 1，≥50岁起病， 2，通常先出现手掌皮肤变厚或结节。手掌皮下组织有条索改变；手掌皮肤软组织挛缩，但通常不引起疼痛； 3，在患病多年后，会出现1根或多根患指关节活动度丧失。在描述病情时，患者往往会揉搓手掌和手指，试图将其伸直。 4，多数病例无炎症体征----不存在局部压痛、肿胀及被动屈伸疼痛；少数患者可因伴发腱鞘炎而疼痛。 5，多数患者双手尺侧受累，通常是第4指最早受累，随后是第5指。中指较少受累，食指和拇指通常不受累。 6，掌指关节、近端指间关节可发生永久的不可逆性进行性屈曲挛缩。  Dupuytren痉挛的手掌皮下条索改变，参考2 该病视乎情况而决定具体治疗方案。关节活动度伸展训练、夜间夹板治疗等等可协助改善症状。 二，屈肌腱鞘炎（flexor tenosynovitis）屈肌腱鞘炎（flexor tenosynovitis）俗称扳机指。其原理是屈肌腱试图滑过相对狭窄的腱鞘时出现卡锁，导致手指不能平滑地完成屈伸活动。在严重病例中，手指可交锁于屈曲位或伸展位，并需借助外力才能被动地完成正常动作。 目前研究发现，扳机指的流行特征是： 1、年龄偏大，扳机指最常见于 40~60 岁的女性； 2、有糖尿病； 3、有类风湿关节炎； 4、有蛋白质全身沉积性疾病如淀粉样变性； 5、偶尔也发生在儿童中，儿童患者可能存在解剖变异或遗传性疾病。 扳机指的临床表现特征如下： 1、在握拳的时候，手指发生无痛性弹响、卡住感，并通常会逐渐进展为疼痛性发作； 2、握拳后会出现手指打开困难现象；疼痛位于手掌（掌指关节的手掌侧），并可放射到手指； 3、早上醒来时，手掌的手指难打开，需要时间慢慢来。 很多医生会把这个症状误解为类风湿关节炎的「晨僵」。但跟晨僵不同的是，扳机指并没有炎症现象；即没有炎性水肿，压痛，被动屈伸时的疼痛感。习惯上还认为，超30分钟更可能是炎性关节病的「晨僵」。但这并非绝对可靠。扳机指也可能超30分钟才能慢慢打开手指。 关节超声可发现炎性关节病里的炎症水肿；从而避免跟扳机指混淆。但超声也可能被扳机指并发腱鞘炎而误导。因此，这需要经验丰富的医生仔细鉴别。 必须提醒风湿科医生的是，类风湿关节炎的病人可以合并有扳机指----实际上跟其他同龄人对比，他们发生扳机指的风险偏高。此时需要风湿科医生仔细鉴别。从而避免不当治疗。 糖尿病患者也易有扳机指。切勿误诊出现类风湿关节炎，从而错误诊疗。 扳机指一旦发生，需要嘱咐病人避免可能加重症状的活动，如手指的反复拿捏、或持续抓持。治疗上首选定制性的热塑形夹板固定，一般固定 6 到 10 周就可以得到改善。有时也可以简单化的固定。比如下图。尚无高质量对照研究来对比哪个疗法更好。 通常来说，固定手指效果不显的时候，需要使用局部糖皮质激素注射治疗。对于起始时症状偏重则可以更早局部注射治疗。当局部注射治疗不能控制病情时，再考虑手术治疗。  夹板固定治疗，参考2 三，其他手的改变1，糖尿病患者的肢端可以出现「假硬皮病」现象。 即，他们的肢端皮肤变厚及蜡样变，以指背最为显著。它与关节活动度受限相关，但也可以在没有关节受累的情况下出现。其皮肤改变与硬皮病的皮肤改变相似。然而，糖尿病肢端硬化没有雷诺现象、溃疡形成、钙质沉着及指端逐渐变形，自身抗体呈阴性。 控制血糖，降低糖化血红蛋白计数，强化运动等等可能有效。 2，复杂性局部疼痛综合征(complex regional pain syndrome, CRPS) CRPS是一种身体局部(通常为肢体远端，比如手、足)的病症。常见于外伤、手术后；女性易患。糖尿病患者的发病率似乎偏高。但不清楚是因果关系，还是伴随关系。 其特征如下： 1，疼痛：搏动性烧灼痛、针刺或撕裂感；通常觉得疼痛深在；少数人为表浅。大多呈连续性和波动性，但也可呈阵发性。疼痛可能在夜间更严重，并对触摸、寒冷敏感；可随肢体运动、应激事件而加重。 2，感觉异常：通常位于肢体远端；疼痛过敏，触觉诱发疼痛，但也可以有感觉迟钝； 3，运动受限：力量减弱；肢体水肿、疼痛也会限制运动。 4，皮肤异常：皮肤温度偏高、皮肤颜色青斑或充血、皮肤过度出汗、水肿；该现象也被认为是局部血管舒缩不稳定所致。 5，营养异常：局部软组织的营养发生异常改变。出现毛发生长增多、甲生长增多或减少、关节和筋膜挛缩和纤维化以及皮肤萎缩； CPRS需要跟很多疾病鉴别，比如：
…… 对于有远端肢体外伤、需手术处理等等病人，为预防CPRS可连续50日补充维生素C(500mg/天)，鼓励适当运动；一旦CRPS发生，需要心理干预，消炎止痛药，以及抗抑郁、抗癫痫药物等干预。但客观上，治疗是相对困难的。 （未完待续） 参考资料： 1，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版） 2， Uptodate临床顾问 |
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