|
（选自《针刺研究》杂志2019年第九期) 宫艺1，常惠2，高敬书2，刘承东1，韩布威1，吴效科2 (1 黑龙江中医药大学第一临床医学院，哈尔滨150040;2 黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨150040) 【摘 要】 针刺的疗效不仅是特异性效应，还有可能是非特异性效应作用的结果，包括“形神合一”“治疗史与治疗环境”“期望与信任”等多种相关因素都会对针刺的疗效产生影响。本文综述近几年针刺非特异性效应的相关研究进展，阐述针刺非特异性效应影响因素以及安慰针刺、期望效应、霍桑效应、皮格马利翁效应等在针刺非特异性效应中的作用机制，深入探讨产生针刺疗效的相关靶点，使其发挥更大的疗效，更好地应用与服务于临床工作。 【关键词】 针刺;非特异性效应;影响因素;安慰剂效应;机制 【中图分类号】 R245.3 【文献标志码】 A 【DOI】 10.13702/j.1000⁃0607.180909 针刺是中医学中重要的组成部分，通过将针灸针刺入患者皮肤上的特定“腧穴”，可以有效治疗各种疾病。1998年，针灸被认为是最受欢迎的补充和替代医学方式，1999年补充和替代医学中心在美国国立卫生研究院内部建立[1]。有研究认为针刺产生效应可归因于3个主要方面：(1)由针尖插入皮肤而产生的一般生理效应;(2)通过针刺身体某个特定的部位(腧穴)而产生相应的效果;(3)非特异性安慰剂效应，这与患者自身的期望、患者和医生之间的相互作用等多种因素密切相关。现将针刺非特异性效应的影响因素及作用机制综述如下。 治神，始终被认为在针刺治疗前以及针刺治疗过程中发挥着重要的作用。《素问·宝命全形论》中提到：“凡刺之真，必先治神，五脏已定，九候已备，后乃用针”，说明在进针前，应先评价并调整患者的神气状态。在《灵柩·本神》中曾有记载：“凡刺之法，先必本于神……是故用针者，察观病人之态，以知精神魂魄之存亡得失之意，五者已伤，针不可治之也”，说明治神在针刺的整个治疗过程中起到关键作用。 张景岳在《类经》中提到“医必以神，乃见其形，病必以神，气血乃行，故针以治神为首务。”除了治神，还应该将医者之神与患者之神相结合，以便取得更好的疗效。所谓医者之神就是强调医生在针灸治疗全程集中精神，而患者之神就是强调患者自我情绪的调整，保证积极信任的情绪和态度，当医者之神和患者之神相结合时，才能取得更好的临床疗效。 研究表明，治疗结果不仅仅取决于治疗的药效学特征，针刺之前的治疗过程及治疗经验也是影响治疗结果的一个关键性因素。在一项联合行为学和神经影像学的研究中，通过对两组健康受试者诱导镇痛治疗的积极或消极经验，比较两组受试者对第2次不同镇痛治疗方式的反应，发现在第1次治疗中诱导了负面经验的受试者对第2次不同镇痛治疗的反应显著降低，说明消极的治疗经验会导致患者对下次治疗的期望性下降，从而对疗效产生影响。 针刺的疗效还会受治疗环境的影响。《灵枢·终始》曰：“深居静处，占神往来，闭户塞牖，魂魄不散，专意一神，精气之分，毋闻人声，以收其精，必一其神，令志在针。”环境舒适，患者情绪得到放松，身心愉悦，能更好地配合医生治疗，同时对医生也会产生相应的良性效果，医生能保持良好的情绪，精神内守，提高疗效。但在临床中，由于受多种因素的限制，针刺的环境往往不能达到这样的效果，存在着患者数量多、诊疗空间小等问题，都会对患者和医生产生一定的负面影响，而使针刺的疗效降低。 个人对未发生或将要发生的事情产生的信念和希望称之为“期望”或“预期”。期望被认为是“非特定”效应的核心部分之一，也是安慰针效应研究的重点和热点。研究表明，针刺会通过刺激中枢神经系统而使人体内产生内源性阿片类物质。对两个不同期望水平的针刺组进行分析，结果表明，积极的期望会使针刺镇痛效果显著增强。Colagiuri和Smith回顾了9项针刺试验的结果，其中5项试验表明，对治疗较高的预期与较好的临床效果之间存在关联性。在针刺治疗偏头痛的试验[10]中，高水平预期与其长期预后改善密切相关。在针刺治疗慢性腰痛的研究中也发现了患者对针刺治疗的期望会对临床结局产生一定的影响，而且这种影响并不依赖于治疗本身。 信任是患者与医生关系的基本组成部分，对疗效有着重要的影响。信任包括满意度、沟通、能力和隐私等特征。在信任方面，医生除了专业知识和技能外，道德品质和个人素质也被认为是至关重要的因素。医患沟通过程中，医生的资历、医生的着装以及医院的等级等多种因素都会不同程度地对患者的信任度产生影响。研究[12]发现，较低的信任度可能会使患者在治疗过程中提出更多问题和质疑，而信任度较高的患者可能会保持更好的沟通并对治疗更自信，更容易报告临床症状的改善情况(在就诊后2周)，说明信任度与疗效间有一定的关联作用。另外有研究表明，医生友好的态度和以病人为中心的行为可以明显地增加患者对医生的信任。 针刺作为一种复杂的干预措施，其疗效是由特异性与非特异性作用共同构成的。在1项221名等待关节置换手术的退行性关节炎患者的随机对照试验中，通过3名(针灸师、护士、物理治疗师)经验丰富的从业者提供2种不同类型的咨询(共情咨询与非共情咨询)进行治疗，结果表明咨询针灸师的患者比咨询护士的患者镇痛效果更明显，这可能与针灸师在治疗过程中被称为博士有关，参与者认为其更具有权威性，更值得信任，从而影响了镇痛的效果。在不同级别医院的对比中也发现患者具有不同的信任度，患者普遍对三级医院的信任度更高，同时还发现穿戴整齐、言谈举止得体的医务人员更容易被信任。在医疗活动中，主动向患者询问病情、愿意听患者诉说、能与患者更好地沟通等都会影响医患之间的信任。 特鲁多医生的墓志铭上写道：有时是治愈;常常是帮助;总是去安慰。在这里是说，医务工作者对患者提供的不仅仅是科学治疗，更多的是人文关怀，而人文关怀这些活动也影响了患者对医生的信任度，良好的信任对临床治疗具有积极的意义。 针灸在中国应用已有超过2 000年的历史，“以经络理论”为基础，用于治疗各种疾病。得气在《黄帝内经》中早有记载，指受经络内气的激发，针刺刺激时患者经常会出现强烈的针刺感觉，如酸痛、麻木、胀气、沉重、暗沉以及尖锐的疼痛。得气是针刺治疗的核心机制，被认为是衡量针刺治疗效果的重要参数。 针刺在改善疼痛等方面疗效持续且显著。针刺镇痛的主要作用机制包括：(1)与内源性类阿片物质密切相关;(2)丝裂原活化蛋白激酶信号通路的介导作用;(3)中枢神经系统的调节作用;(4)趋化因子的调节作用。除此之外，还有研究者[18]认为针刺刺激皮肤时，皮肤及其神经纤维中的乙酰胆碱、去甲肾上腺素、降钙素基因相关蛋白、神经肽、生长抑素、P物质、血管活性肠肽等20多种物质会被释放出来，参与控制应激反应，从而调节身体活动。这些都阐述了针刺通过不同的作用靶点对机体发挥治疗的功效。 “安慰针刺”作为针刺的一种对照研究，主要是在非经络或非穴位的部位进行针刺或者浅刺。但已有研究证明，“安慰针刺”不仅仅只是“安慰剂”的作用，也具有一定的非特异性作用。有学者认为把浅刺疗法作为安慰剂对照是不恰当的，浅刺会通过刺激皮肤而导致传入神经的活动，进而影响大脑相应的功能区域，产生“边缘接触反应”。大多数“安慰针刺”干预都具有生理效应。侵入性和非侵入性“安慰针刺”干预都会产生轻微的疼痛刺激，这种干预可能通过作用于感觉、认知和情绪水平被触发而增强安慰剂效应。 也有研究表明，非穴位针刺干预不能被认为是生理上惰性的安慰剂。在一项随机对照试验中，通过将298例慢性腰痛患者随机分成非穴位针刺、穴位针刺和非治疗组而接受相应的治疗，接受针灸治疗的慢性腰痛患者与未接受针灸治疗的患者相比，具有积极的临床结果。非穴位针刺的浅表“安慰针刺”与穴位针刺治疗之间没有显著差异，这也证实了“安慰针刺”同样具有一定的疗效。也有研究者[24]通过Meta分析证明，“安慰针刺”所产生的临床疗效，也受到了非特异性效应的影响。 疼痛这种伤害性感受是通过“疼痛-情绪-认知”等多种维度所产生的，针刺不仅仅可以通过抑制疼痛的感觉来发挥镇痛作用[25]，针刺还可以通过对情绪和认知(期望)的干预来缓解疼痛的感觉从而发挥镇痛作用。研究[26]发现重复电针刺激可使大鼠杏仁核天门冬氨酸受体亚型NR1、突触蛋白Piccolo基因及谷氨酸受体亚型1等的表达升高，使慢性痛大鼠感觉成分和情绪成分得到改善。 研究发现，潜在的积极治疗期望对针刺的作用具有调节作用，肯定了针刺非特异性效应的存在。在疼痛状态下大脑的背外侧前额叶皮层和前扣带皮层不仅能与多巴胺能黑质纹状体神经元相互作用，还可以与中脑中央灰质的阿片类物质相互作用。由此推测，期望诱导的疼痛缓解的生物效应首先发生在背外侧前额叶皮层中，背外侧前额叶皮层又与前扣带皮层一同作用于中脑。由期望所调节的镇痛效果与大脑的皮质、髓质等活动密切相关，当受试者期望疼痛缓解时，大脑皮质下细胞核团也显示出选择性激活。脑干区域向脊髓发送抑制性信号，并产生弥漫性的镇痛反应，说明期望对疼痛的调节是由内源性系统所介导，通过抑制外周-中枢所调控的疼痛信号的传递，从而达到镇痛的效果。研究认为，在安慰剂镇痛中，积极的期望可以通过激活内源性阿片类物质和大麻素等来增加疼痛的耐受性，从而达到镇痛效果。研究表明，期望与治疗结局之间的关系也受到依从性的影响，当患者抱有更高的期望时，可能更有动力遵守相关的治疗方案，依从性更高更容易产生积极的治疗结局。 霍桑效应也称霍索恩效应，是指当人们知道自己成为观察对象，而会改变行为的倾向。霍桑效应一词来源于1927年至1932年在霍桑工厂进行的一个心理试验，该试验最初是想探索“不同照明度对工作表现的影响”，却意外发现照明度与工作效率之间的关联性并不大，在研究过程中对试验做的各种相关的处理，间接或直接地对工作效率起到了一定的促进作用。霍桑效应被认为是由于环境的改变而导致行为的改变，并非是试验的干预所造成的结果。Kohli等人进行过一项观察性研究，发现高性能单位比低性能单位霍桑效应更明显，这可能与高绩效单位的员工对他们的工作感到自豪，希望向观察者展示他们的良好表现有关。在公开观察的临床试验中，也会不同程度地受到霍桑效应的影响：38个公开观察员(82%护士)和93名秘密观察员(81%医生)参加了为期15个月的反馈手部卫生(HH)的观察。结果表明，公开观察(78%)的整体HH依从性高于隐蔽观察(55%);霍桑效应对护士(30%)的影响几乎是医生(11%)的3倍;在不同的地点也会受到影响，门诊(41%)与重症监护病房(11%)相比也显著增加。提示了霍桑效应对临床试验可能具有一定的影响。 在针刺试验中，当受试者意识到自己正在接受医学试验可能受到过多的关注，就可能产生改变行为的倾向性，从而对疾病的治疗产生正面的影响，更有利于产生积极的治疗结局[33]。 该理论是由美国心理学家罗森塔尔提出的，罗森塔尔考察某校时随意从每班抽取3名学生(共18名)，并告诉校长他们被认为是经过测定的高智商型人才。半年后罗森塔尔又来到学校，发现这18名学生进步很大，并且明显超过一般的学生。后来，这18名学生确实在各自的岗位做出了卓越的成就，这种效应被认为是期望心理中的共鸣现象。皮格马利翁效应在教育界应用广泛，是自我实现预言的积极形式，并说明了教师的期望影响着学生的表现。最值得注意的是，在美国1个州制定了共同核心州标准，通过阐明学生应该知道什么以及能够在阅读和数学方面完成什么来提高标准，促使学生获得更大的进步[35]。到目前为止，已有40多个州采用了这些标准。并且研究[36]证明，皮格马利翁效应同样适用于成人学习者，期望和鼓励影响学生对学习对象和学习本身的积极情绪和态度。 皮格马利翁效应在医学中的影响也逐渐被发现。有研究发现，将96例围手术期肺癌的患者随机分为观察组与对照组，观察组应用皮格马利翁效应进行呼吸锻炼指导，对照组给予常规的呼吸锻炼指导，结果发现，经过皮格马利翁效应指导的患者在锻炼时间、术后咳嗽排痰等方面都优于对照组，这说明皮格马利翁效应能使患者更好地发挥主观能动性，依从性更高。针刺作为一种复杂的干预措施，其非特异性效应可能与皮格马利翁效应密切相关。由于针刺强大的镇痛效应已经被临床广为认可，当患者受到其他多种因素的影响并且通过皮肤刺激切实感受到针刺的治疗时会对针刺治疗报有更高的期待，从而影响针刺的临床结局[11]。 针刺作为一种治疗方法，不仅用于缓解急性或慢性疼痛，还用于治疗化疗后的恶心呕吐、成瘾、哮喘、抑郁症等疾病。考虑到如此多样的应用，针刺的疗效肯定不能用单一的机制来解释。针刺所带来的大部分改善可能不仅仅是由于针刺治疗过程本身，而更多的是由于其强大的非特异性效应共同构成的。在传统中医典籍中就有大量关于“形神合一”的理论记载，而现代医学也通过利用功能性磁共振成像和生物学的方法证明了非特异性效应对针刺效应的影响，同时还发现了即使是“安慰针刺”，由于治疗方式与皮肤的接触导致躯体感觉纤维投射到脑干和下丘脑的各种细胞核团区，也具有一定的特异性效应。而针刺的治疗史、治疗环境、对针刺的期望度以及对医生及从业者的信任等，都是针刺非特异性效应的影响因素，会对临床结局产生一定的影响。这就需要在进一步探索针刺的作用机制时，扩大研究的样本量，设计更多科学试验方法，最大限度地减少试验的偏倚，更深入探索非特异性效应对临床疗效的影响，以便将针刺疗法更好地应用于临床。 |
|
|
