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51、脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。 （1）、伤寒论古今研究：本条与35条（太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，无汗恶风而喘者，麻黄汤主之。）详证略脉恰恰相反，是详脉略证，从而说明脉象在诊断上具有重要意义，但并非说只凭脉象就能诊断疾病。此处不过是一种省文笔法，临证时，只有脉证合参方较全面。脉浮是正气抗邪达表之征，故言“病在表”。病既在表，自当汗解，故言“可发汗”。如若脉浮而紧，伴见有发热恶寒、头痛身痛、无汗等，则为伤寒表实证，应投以麻黄汤。表证并非皆为伤寒，如非伤寒，即不当选用麻黄汤，故不言“主之”，而言“宜”，令人斟酌详察，全面分析，灵活掌握。 【选注】成无己：浮为轻手得之，以候皮肤之气。《内经》曰：“其在皮者，汗而发之。” 张志聪：此反结上文两节之意，言里气不虚而病在表者，皆可麻黄汤发其汗也。 柯琴：前条论证，此条论脉，言浮而不言迟，是浮而有力也。然必审其热在表，乃可用。若浮而大，有热属脏者，当攻之，不令发汗矣。若浮数而痛偏一处者，身虽痛，不可发汗。 山田正珍：且夫脉之浮者多虽属表证哉，主方则随证区别，岂一麻黄汤之所总耶。 【讨论】注家对本条的认识基本一致，但仔细分析尚有一定差异。如成氏、山田氏认为本条主要是介绍表脉及其治法；而张、柯二氏则认为本条主要是接49、50两条，说明里气不虚仅为表证时的治法。 本条“可”、“宜”二字用得甚妙，“可”为不必他虑，“宜”有斟酌之意。脉浮为病在表，发汗为其定法，因而不必他虑；病在表者，并非都是伤寒，而皆用麻黄汤，故应斟酌情况，选方用药。 （2）、吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：外感风寒之初，寒邪束表，必恶寒、体痛、无汗，脉浮紧等，详见前第3、35条所述。正气奋起抗邪，势必发热，此时脉象由浮紧变成浮紧而数，麻黄汤为首选之方；若舌苔由白变微黄，则宜大青龙汤；若表邪未解，肺热已盛，则宜麻杏甘石汤；若脉洪数，舌苔黄，则为太阳病转属阳明，则应予白虎汤。此皆大论成法，学者应心领神会，学以致用。 【验案精选】 郭某，男，42岁，农民。1969年12月某日晨，病发高热，恶寒，头痛甚剧，周身酸楚疼痛，鼻塞流涕，卧床不起，不欲食，其家人邀余诊治。患者平素健壮，其时呈急性病容，面赤气粗，口干，不甚渴，不欲食，体温40.1，舌苔薄白，诊其脉，浮紧而数，诊为“太阳伤寒”。其时余临证不久，对太阳伤寒出现脉数，颇为不解，但是斟酌再三，仍诊断为麻黄汤证，遂试投麻黄汤一剂。次日高热见退，恶寒消失，头痛、身疼等症状悉减，病人自感周身轻松，纳佳便调，遂再投一剂，病热已去，继之调养二日而愈。此后，余对风寒外感颇为留意观察，凡遇外感而属风寒者，症见发热恶寒、头痛身疼、脉浮紧者，无不兼有数脉。《伤寒论通释》第98页） （3）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：此节为里气不虚者言之。故一见无汗身疼痛之证。无论脉浮及脉浮数者。皆可用麻黄汤以发之。与下后身重心悸脉数而尺中微。及未经误下而尺中迟者。固自不同也。 （4）、陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】山田宗俊:本条与下条惟言脉以附方，非仲圣之言明矣。且夫脉之浮者虽多属表，岂一麻黄之所总耶。 程知：麻黄汤为伤寒主方，不必泥定“紧”之一字，始为合法。脉浮无紧，似不在发汗之列，然视其证，一一为表病，不防略脉而详证。无汗可发汗，宜麻黄汤。 【讲义】“脉浮者，乃正气达表之征，主病在表”。“脉沉者，脉微者，乃正气不能达表之征，主病在里”。虽证属伤寒，必以里气不虚、脉象浮、病在表者乃可用麻黄汤发汗。 【附注】本条虽未言证，必具麻黄汤证也。盖麻黄汤证未有不见脉浮者，非脉浮即非属麻黄汤证也。若但凭麻黄汤之所以偾事也。 夫麻黄汤之脉象必见浮紧者，方可与之。今但言浮，岂非与前言脉象不合乎？盖本条立论重在正气，正气不虚则见浮脉，即可发汗。正气虚者之浮脉虽属伤寒，亦不可迳发其汗。须先急其里，后治其表也。麻黄汤脉紧已详本篇，不在本条讨论范围之内，故只言浮而不及紧也。或何曰：麻黄汤证具，当有不浮紧之脉乎？脉不见浮，麻黄汤证当能存在乎？曰：然。虚人得麻黄汤证，表实里虚也，脉必不浮紧。本证因误治，脉自不浮。总之，凡麻黄汤证具，更以脉浮示正气在表，为使用之目标，信不误也。 （5）、姜春华《伤寒论识义》：识义：尤在泾说：“二条凭脉以言治而不及证？……殊为未备，然仲景自有太阳伤寒条与麻黄汤证，在学者当会通全书而求之，不可拘于一文一字间也。”略 本方通用于：伤风感冒，支气管炎，哮喘，荨麻疹。 又麻黄汤证“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者。”又“伤寒脉浮紧，不发汗致衄者。”二条中无汗而喘与脉浮紧可为麻黄证的指标。 （6）、李翰卿《伤寒讲义集要》：“者”字，都代表太阳无汗之表证，这两节是承上麻黄证反复重申麻黄汤之用法，不是单从脉象便可使用麻黄汤。 （7）、倪海厦《人纪》：这条是在尺脉很壮盛的时候会用得到。如果是下针给病人发汗, 就下「合谷」,「合谷」下针的时候要「飞针引气」（后学按：以大指次指捻针。来去上下也。）,起针的时候转针,一边起针一边转,下去的时候直直的下,引到第三次的时候,病人就冒汗了。 头痛、印堂痛用「承气汤」；偏头痛就是「小柴胡汤」；整个头痛、头顶最痛用「葛根汤」。 （8）、聂氏伤寒学：《伤寒论》条文写作特点，有时脉、征、治三者一一言之；有时但言证治而略于脉，意在强调证；有时又但言脉治，意在強调脉。这二条就是从辨脉的角度讨论对麻黄汤的运用。如51条是承接50条继论“若尺脉不迟而浮者，则主病在表，而又不挟虚，故可宜麻黄汤发汗”；52条“脉浮而数”的数脉是紧数之意，紧以形象言，数以至数苫。数为表热，指发热。柯韵伯曰“数者，急也，即紧也”。黄坤载曰：“脉数即浮紧之变文”，亦承50条而论尺脉不迟而浮紧者，为伤寒表实之脉，故可发汗究麻黄汤。 51条、52条分别以“脉浮”或“浮而数”的脉证论述运用麻黄汤。临床上单凭脉象是不能贸然使用麻黄饧的，必须具有头痛、发热、恶寒无汗等症才可。因为“脉浮”、“浮而数”除可出现于太阳病和阳明病表里俱热外，尚见于少阴病阴盛格阳证。 （9）、冉注伤寒论：成无己：浮为轻手得之以候皮肤之气，内经曰“其在皮者，汗而发之”。 方中行曰：表，太阳也。伤寒脉本紧，不紧而浮，则邪见还表，而欲散可知矣。发，托而出之也。宜麻黄汤者，乘其欲散，而托出之谓也。 程郊倩曰：麻黄汤为伤寒之主剂，而所禁多端乃尔，将合后人安所措手乎，曰亦于脉与证之间，互参酌之，不必泥定紧之一字， 始为合法也：脉浮无紧，似不在发汗之列。然视其证，一一寒伤营之表病，则不妨略脉而详证，无汗可发汗，宜麻黄汤。 （10）、成友仁《伤寒论阐释》：《医宗金鉴》说：“观其不曰以麻黄汤发之主之，而皆曰可发汗，则有商量斟酌之意焉”。 （11）、刘绍武《伤寒论阐释》：第51、52条这两条应该是一条，都是用麻黄汤，都发汗法，这是它的共性，它们的区别在于一个是脉浮，一个是脉浮数，脉浮是个单纯脉，脉浮数是个复合脉（浮脉+数脉），不管是单纯脉，还是复合脉，虽在脉上有区别，但本质相同，病在表，选用麻黄汤，所以表病用汗解，要用麻汤。 这条既没有说是太阳病，也没有说明厥阴病，脉浮者，病在表，可发汗，宜用麻黄汤，那么麻黄汤究竟治什么病呢，看第3条、第35条即可知道证有“体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者”等，麻黄汤也可以治太阳，也可以治厥阴，麻黄甘草汤治太阳，桂枝甘草汤治厥阴，矛盾的双方共存于一个同一体中，所以麻黄汤是表部的并病，脉浮并不等于有病，也不等于是一种病，也不能认定浮脉就在表，如大青龙汤证、第29条、第71条等，可以看出，只有麻黄汤证存在才能说明病在表。 第52条本质和第51条—个样，只是增加了数目，两条合在一起应改为：“脉浮紧而数者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。” （12）、李培生《伤寒论讲义》：太阳伤寒脉见浮数，浮主表，数乃发热之故（体温升高），脉率增快但太阳伤寒脉浮数，必有风寒表实之证，而无里热之象。若证见里热，或温病初起而见脉数，又当别论。…… 【案例】孙XX，男，68岁，农民，因操劳过甚，感受风寒，发热头痛，无汗，浑身关节皆痛，已二三日，曾服西药土霉素等未效。来诊时见两脉浮紧带数、舌苔薄白、身灼热无汗，微喘，气息稍精，自诉骨节酸楚烦疼较甚，似属麻黄汤证，然虑其年高，用此发汗峻剂可能有弊，故嘱其子注意观察，病情有变即来来诊。即处以麻黄汤：麻麻二钱桂枝二钱杏仁三钱（杵）炙草一钱，二剂，数日后，其子来告说，服药二剂，病己愈。《伤寒论方医案选编》 （13）、承淡安《伤寒论科学化新注》：宜「麻黃湯」句，當為「桂枝湯」之誤，否則脈浮者之間，須加一緊字乃合。……二條皆言脈而不言證，皆主「麻黃湯」，殊為未備。按「麻黃證」條必有發熱、無汗、惡寒、體痛等證。若單以脈浮用「麻黃湯」，脈浮數用「麻黃湯」，則失之遠矣。且溫病中最多浮數之脈，若誤用「麻黃湯」，則危殆立見，所以應參合脈與證而處方，斯無誤矣。 （14）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：上二条说有表证，如尺脉见微，或见迟的，就不可发汗，本条和下条是说有表证，脉见浮，或浮数的，可以发汗。这种鉴别的方法，不尽取之于证，而尤须别之干脉。如病现太阳之表证，而脉浮，浮脉主表，知其病在于表，病在表而人身抗病之能力，亦必趋向表矣。远者在正气抗邪之际，应顺其势而利导之，使在表之邪，乘势外达，则用力小，而收效大。因此知脉浮乃正气达表之征。在太阳证俱备，而脉现浮时，方能用宣表透邪之法。若尺脉微或尺中迟，虽有太阳证，亦不可轻用辛温散邪之剂，以里气虚寒，正气不足以能驱邪外出，而递与宣散，不但不能驱邪外出，反有伤正亡阳之嫌。故太阳病尺脉微或迟者，不可用麻黄汤。即脉浮亦不可概用麻黄汤，必须浮而兼紧，方为麻黄汤的脉。本条所谓之浮，着重在正气方面，正气不虚能驱邪外出，则脉象乃浮。若正气不能抗邪，则脉不浮，虽属伤寒亦不可轻用发汗之法。以前言脉浮紧只着重在邪，此处言脉浮，侧重干正，这一点必须细心体会，方能有进一步理解。（ （15）、王占玺《伤寒论临床研究》：太阳伤寒的基本脉象是浮紧，或浮紧而数或浮数脉，临床辨证时要全面理解太阳伤寒的表寒实证，否则但见浮数脉易于误为“风温”，而与辛凉挟辛温法，用银翘散加减，就会影响治序效果，如本书31条所举医案，初用锒翘散加减服3剂后病情反而加重，改用葛根汤后、其效甚捷。又如46条所举刘XX医案，脉亦浮数，辨证为麻黄汤证服1煎药而解。 （16）、李克绍《伤寒论语释》：【提要】凡表证脉浮而不弱者，或浮数而不弱者，当用麻黄汤。 【语释】麻黄汤的主脉是浮紧，这里又提出脉浮和脉浮而数，宜麻黄汤，是包含着浮而不弱的意思。如果脉浮弱，就仍是桂枝汤所主，凡表证有汗，身不痛者，脉必浮弱；无汗，身痛者，脉必浮紧。但也可能痛止紧去，脉象但浮，或里将化热，浮而兼数，不管如何，只要脉象还浮，就得解表；浮而不弱，就用麻黄汤。即使有其他里证，当在表解之后，再酌与处理。第51条脉浮者，指出病在表，而52条脉浮而数者，未指出病在表，可能意味着病不仅仅是在表。 【按语】同是脉浮而数，57条汗解之后，余邪未净，必浮数而弱。而52条未经汗下，脉必浮数不弱。故前者宜桂枝汤，后者宜麻黄汤。 又按：“脉浮数者，可发汗，宜麻黄汤”。柯韵伯认为，数脉主热，不宜用辛热的麻黄汤，因而解释说“数者急也，即紧也。”这样训数为紧的解法，恐与《伤寒论》的原意不合。因为在本条之上的49、50两条，曾分别提到“脉浮数者”，“脉浮紧者”。这说明浮数与浮紧不能混为一谈。另一方面，训数为紧，这在《伤寒论》中也找不到先例，而脉浮数者可发汗这样的条文，却倒是有的。这除了49条之外，还有134条：“太阳病，脉浮而动数，……而反恶寒者，表未解也”，这条还明确指出，“浮则为风，数则为热”，是行将化热而表邪未尽，故宜解表。依《伤寒论》的用药规律，显然是有汗宜桂枝汤，无汗宜麻黄汤。 我们再把“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”，在论中试作举例，就有37条“脉但浮者，与麻黄汤”。235条“阳明病脉浮无汗而喘者，宜麻黄汤”。232条“脉但浮无余症者，宜麻黄汤”等。这除了37条的脉象可能但浮不数外，而235条是阳明病，232条是阳明中风，这都是里热病，岂有脉象但浮不数的道理？这就说明“脉浮数者，可发汗”，是可发在“浮”字上，而不是可发在“数”字上。若抛开具体症状，解浮数为浮紧，浮紧也不一定可以用麻黄汤发汗。如第221条“阳明病，脉浮而紧”，却是“若发汗则躁，心愦愦反谵语”。这足以说明读《伤寒论》若不从其写作的出发点来领会其实际精神，就会矛盾百出。当然，脉浮数而用麻黄汤确有辛热的缺点，但在仲景当时，还没有表里双解法，这对于古人，岂可过责。因此，我们在今天学习本文时，应当重点领会“可发汗”三字，而对于“宜麻黄汤”，则不可拘泥。又，浮数，作为浮紧兼数，这在外感初起，是常常可以见到的，与以麻黄汤似无不可。 （17）、赵桐《伤寒述义》：此伤寒无汗之定法也。言此以证上二章伤寒证当汗不汗之变法也。夫浮为在表，浮紧为寒，浮数为热，紧寒数热，大相径庭，而皆以麻黄发汗，殊滋疑惑也。要知紧之寒是初得之表寒，数之热是已郁而化热。紧与数，是二是一，而于早晚分之。紧脉绝不是数脉。黄坤载谓浮紧是浮数之互辞，似不足怪。柯琴之博，亦作是言，予甚惜之。合参（五十二）汗解后复烦，脉浮数更汗用桂枝，自生悟境。 （18）、高级伤寒学：柯韵伯：前条（指35条）论证，此条论脉。言浮而不言迟弱者，是浮而有力也。然必审其热在表，乃可用。若浮而大，有热属藏者，当攻之，不令发汗矣。若浮数而痛偏一处者，身虽疼不可发汗。 （19）、陆渊雷《伤寒论今释》：脉浮者，知其病在表，其实非病之本体在表，乃正气驱病于表，欲使从表解耳。正气欲从表解，当承其势而汗之，经文用麻黄，原注用桂枝（《脉经》作桂枝汤），本无定法，要不出于发表解肌已。 山田氏云：此条及次条，惟言脉以附主方，非仲景之言明矣，辨已见上（三十八条）。且夫脉之浮者，多虽属表哉，主方则随证区别，岂一麻黄之所总耶。 （20）、李心机《伤寒论通释》：本条指出，伤寒脉浮而不弱者，可与麻黄汤发汗。 《伤寒论》论述伤寒辨证，就一般而言，大抵脉浮主表，脉沉主里。脉浮反映气血趋向肤表，病势向上向外，必表现出相应的若干症状。本证脉浮，选用麻黄汤，可与第42条对比，文曰：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”彼脉浮弱者，宜桂枝汤，那么，此脉浮者，宜麻黄汤，其脉浮即使不浮紧，但必定是浮而不弱。 【启示与范例】人之禀赋随天地之气化为转移，古今之气化或有不同，则今人与古人之禀赋，其强弱厚薄偏阴偏阳之际不无差池，是以古方用于今日，正不妨因时制宜而为之变通加减也。 麻黄汤原用解其外寒，服后遍体汗出，恶寒既愈，有其病从此遂愈者，间有从此仍不愈，后浸发热而转为阳明证者，其故何也？愚初为人诊病时，亦未解其故。后乃知服麻黄汤汗出后，其营卫内陷之热，若还表随汗消散，则其病即愈。若其热不复还表而内陷益深，其热必将日增，此即太阳转阳明之病也。悟得此理后，再用麻黄汤时，必加知母数钱以解其内陷之热，主治伤寒无汗，服后未有不愈者矣。 麻黄汤原宜加知母矣，而间有不宜加者，此又不得不斟酌也。间有其人阳分虚者，又当于麻黄汤中加补气之药以助之出汗。一人年近四旬，身体素羸弱，于季冬得伤寒证，医者投以麻黄汤，汗无分毫，求为诊治，其脉似紧而不任重按，遂于麻黄汤中加生黄芪、天花粉各五钱，一剂得汗而愈。 一人亦年近四旬，初得外感，经医甫治愈，即出门作事，又重受外感，内外俱觉寒凉，头疼，气息微喘，周身微形寒战，诊其脉，六部皆无，重按亦不见，愚不仅骇然，问其心中除觉寒凉外，别无所苦，知犹可治，不致有意外之虑，遂于麻黄汤原方中为加生黄芪一两，服药后六脉皆出，周身得微汗，病遂愈。(张锡纯医论） 按：对典型的麻黄汤证的诊治，尚有为难之处，况不典型者。本案的可贵之处，即在于举一反三，既知麻黄汤证其常，而又能达其变，游刃于方与圆之间。 （21）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这两条承接上条并与之对比，指出凡太阳表实证，非尺脉微、尺脉迟者，可以考虑用麻黄汤发汗（按：子集与母集之关系，于理论甚明，于实际多无禆益。）。浮脉主表，数有紧之意。从.可发汗，宜麻黄汤.看，其证当属太阳伤寒表实，应发汗以解表，用麻黄汤。但是，必须是脉阴阳俱紧才能用。如果尺脉微或尺脉迟，则当禁用汗法。因此，这里说脉浮或脉浮而数，意在言外，就是尺脉不微不迟，才.宜麻黄汤.，而不禁之。 （后学按：于上两条，觉得应简单如此，但只是感觉，因论未熟读，先存之。） |
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