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68、发汗病不解，反恶寒者，虚故也（按：李心机谓不言亡阳，是为阴阳两虚，从），芍药甘草附子汤主之。 简句：发汗病不解，反恶寒者虚故也，芍药甘草附子汤 按：王敏，女，47岁。2013年11月9日就诊，诉两肩胛内侧处酸胀痛，恶风，汗出。经肌注柴胡病毒唑地米，输液（凯寒欣+左氧+病毒唑）等不解，处以桂枝加葛汤（桂枝9白芍9生姜9（自备）甘草6葛根24克）三剂，一剂后疼痛减轻，二剂后次晨（11日）复诊诉两肩处疼痛复作，发热，汗多，舌红苔薄，问其服药情况，得之上方中自备所用生姜近30克，虑其出汗过多，伤寒云：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”即投该方，因当时方药不熟，忘记人参一味，仍以黄芪12克，加白芍10克以敛阴止汗。11月13日复诊，诉两肩胛内疼痛已减，但又余两上臂酸紧而痛，当时未得其解，患者已不愿服中药，随以布洛芬缓释胶囊以敷衍之。患者走后，余读此条，方悟患者后诉之两上臂酸痛，其实应为芍药甘草汤。不知对否，故志以存之。 （1）、伤寒论古今研究：【释义】太阳表证，汗为正治之法，应汗之邪散而病愈，如汗后病不解，可有表证未罢及病情发生变化的两种可能。今汗后不见发热、头痛、身疼、脉浮等表证而仅存恶寒，知非太阳表证不解，而是汗后转虚的征象，故谓：“反”。因过汗使阳气外泄，不能充皮肤温分肉，故恶寒；汗出不仅伤阳，阴液也受损伤，从用芍药甘草附子汤可知，本证也当有阴虚表现，结合29条用芍药甘草推测，当有脚挛急，脉微细等。本证阴阳双虚，故投芍药甘草附子汤双补阴阳。芍药补阴敛液、附子温经回阳，佐以甘草调诸药。芍药甘草相伍酸甘化阴，附子甘草相配辛甘化阳，三味共用双补阴阳，本方适用于阴阳俱虚较轻者，为配伍严谨药少力专的典范。 【选注】成无已：今发汗病且不解，又反恶寒者，营卫俱虚故也。汗出营虚，恶寒则卫虚，与芍药甘草附子汤以补营卫。 柯琴：发汗后反恶寒，里虚也。表虽不解，急当救里。若反与桂枝攻表，此误也。故于桂枝汤去桂姜枣加附子以温轻散寒，助芍药甘草以和中耳。脚挛急与芍药甘草汤，本治阴虚，此阴阳俱虚，故加附子，皆仲景治里不治表之义。 程应旄：凡伤寒发汗一法，原为去寒而设，若病不解，较前反恶寒者，非复表邪可知，缘阳外泄而里遂虚，故主之以甘草芍药附子汤。芍药得桂枝则走表，得附子则走里。甘草和中，从阴分敛戢真阳，阳回而虚者不虚矣。 钱潢：发汗病不解者，发汗过多而阳气虚损，故生外寒，仍如未解之状也。恶寒而曰反者，不当恶而恶也。本以发热恶寒而汗之，得汗则邪气当解，而不恶寒矣，今病不解，而反恶寒者，非风寒在表而恶寒，乃误汗亡阳，卫气丧失，阳虚不能卫外而恶寒也。或曰：既云发汗病不解，安知非表邪未尽乎？曰：若伤寒汗出不解，则当仍有头痛发热脉浮紧之辨矣，而仲景非惟不言发热，且毫不更用解表，而毅然断之曰虚故也，即以芍药甘草附子汤主之，则知所谓虚者，阳气也，……其脉必微弱，或虚大，虚数而见汗多但恶寒之证，如附子泻心汤证及用桂枝加附子汤，桂枝去芍药加附子汤之类，故曰虚故也，而以芍药甘草附子汤主之。 尤怡：发汗不解，反加恶寒者，邪气不从汗而出，正气反因汗而虚也，是不可更逐邪气，当先复其正气，是方芍药之酸，可以益血，附子之辛，可以复气，甘草甘平，不特安中补虚，且与酸合而化阴，与辛合而生阳也。 舒诏：凡真阳素虚之人，发表药中不加附子，不但病不解，且卫阳耗散而恶寒，反加恶寒者，亡阳之象也，急用附子以回其阳，阳回而病自愈。 陈念祖：未发汗而发热恶寒者，宜汗之，即汗而表证仍在者，宜再汗之，今发汗后反恶寒，此因汗而亡阳恶寒也。然亡气中之阳，用四逆汤，亡血中之阳用此汤，恶寒而厥宜四逆汤，恶寒而不厥宜此汤。 【讨论】注家对本条有两种不同认识，柯、尤二氏认为发汗后里气虽虚，但表邪乃在，用此汤补里就能驱邪，方、程等认为是表邪已去，仅为阴阳不足，故用本方双补阴阳。此条的辨证要眼在于“反”和“虚”字，由此可判知，应以后说为是。至于临床中是否有表证存茌，只要注意有否发热相伴见，即可明确诊断。 （2）、吕志杰《伤寒杂病病研究大成》：【提要】论虚人误发其汗的证治。 【简释】发汗病不解，反恶寒，此恶寒非表邪不去，而是素体本虚所致“畏寒”，故云“虚故也”。本证是阳虚阴亦不足，故用芍药甘草附子汤治疗。方中附子辛热，温经复阳以实卫气；芍药、甘草酸甘化阴以养阴血。此方即前第29条主治“脚挛急”的芍药甘草汤加附子而成，二药配合，成阴阳双补之剂。 【验案精选】 1、发汗太多致虚张某，男，40岁，1986年8月21日就诊。时值酷暑盛夏，而病者却厚衣加身，仍打寒颤。自述因天热贪凉，夜宿树下，晨起即感恶寒头痛，身痛，鼻塞流涕，自认为感冒，遂购阿司匹林3片服之，半小时后，大汗淋漓，良久方止。自此，觉气短懒言，倦怠乏力，畏寒怕冷，蜷卧欲被，动则汗出，半月未 愈。舌红苔白，脉沉迟无力。此乃大汗伤阳耗阴所致。治以扶阳益阴。方药：白芍12炙甘草10附子15。服2剂，四肢转温，汗出停止，病愈体安。《伤寒论通释》第117页（随志化医案）123 2、脚挛急 郭某某，女，64岁，会计。 2001年11月30日诊。体质较胖，有风湿性关节炎十几年，两腿沉重，冷痛，屈伸不利，轻度浮肿。七八年以来，间断性小腿抽筋，近半年曰渐加重，多为夜半后1~5点发作，持续时间短则几十分钟，长则几个小时，下地行走可缓解，上床后又加重。经多种中药西药治疗都不能缓解。饮食尚可，但食后腹胀，大便不爽，日2~3次，小便正常，舌质淡苔稍黄，脉沉迟按之少力。治用芍药甘草附子汤，益阴扶阳以缓挛急。处方：白芍30炙甘草30炮附子25。日1剂，水煎分日3次温服。服药1剂后，夜半后小腿抽筋减轻，服2剂未发作，且下肢痛、重、冷亦好转。（吕志杰验案〉 按：患者年老体衰，四诊合参，为阴阳俱虚之象，阴血亏虚则不能濡润筋脉；阳气不足则不能温煦血脉。夜间属阴，夜半后阴气盛，寒性收引，故小腿挛急。芍 药甘草附子汤，方证相符，故疗效显著。 （3）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：发汗病不解。未可定为何证也。汗大出恶热。则为白虎汤证。外证不解。汗出恶风。则宜发汗。为桂枝汤证。若反恶寒者。则为营气不足。血分中热度太低。不能温分肉而濡皮毛。故反恶寒。芍药甘草汤。在误服阳旦汤条下。原为血不养筋。两脚挛急，疏导营血下行之方治。今微丝血管中血热不充。至于不能抵御外寒。故用芍药甘草以疏达营血，使得充满于微丝血管中，更加熟附子一枚以助之。使血分中热度增高。而恶寒之证自愈。 （4）、陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】山田宗俊：太阳已经发汗，病当解，若不解反恶寒者，其人表阳素弱，汗出亡阳也。病不解谓病不愈，非表不解也。 成无己：发汗病解不恶寒，今汗出营虚，恶寒则卫虚，与本汤以补营卫。 【讲义】发汗病不解，谓太阳病经发汗后表证已无，而身疼不除，恶寒反见者，乃发虚人汗之故也。反者，不应然而然也，以芍药甘草汤主治之。 附注：下后复汗，昼日烦躁，亡阳重证，干姜附子汤主之。发汗后，身疼痛，脉沉迟，亡津液证，新加汤主之。本条因发汗解表，津液阳气倶伤之证，而不似上两证之重也。麻黄八证，疼痛独多，今云不解，指疼痛而言也。本条发汗并不太 过，惟以其人本虚，不禁解表之汗，故发汗表虽解，而病不解，是以虚家不可汗 也。本条为芍药甘草汤证而兼阳气虚者，故知必有脚挛急也。 【方剂】芍药甘草附子汤方：芍药三两甘草三两炙附子一枚炮去皮破八片。上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。 柯琴：少阴亡阳之证，未曾立方，本方恰合。 丹波元简：本方为四逆汤去干姜代芍药，阴阳双救之意。 【治验】 《张氏医通》：治疮家，发汗而成痉者。 尾台：痼毒沉滞，四肢挛急，难以屈伸，或骨节疼痛，寒冷湿痹。又，本方加大黄治寒疝腹中拘急，恶寒甚，腰脚挛痛，睾丸硬肿，二便不利，有奇效。 浅田：本方不仅治发汗后恶寒，并治芍药甘草汤之属于阴寒者。又，附子代以草乌，而治虫积痛。又，活用于疝病或痛风、鹤膝风等。以棉包足，有效于冷证。凡下部之冷，专于腰以下者，苓姜术甘也；专于脚部者，本方也。又，湿毒之后足大冷者，亦可用之。若有余毒，可兼用伯州散。 按：伯州散为反鼻霜、津蟹霜、角石霜等分细末，日二三服，每服五分至一钱，治恶毒难以发出者。本散为亢奋性之温药，故内脏有急性炎症者不可服。 汤本求真：本方适应证为腰部神经痛、坐骨神经痛、关节强直等。 【习题】本条之虚字是指何而言？本条之病不解，是何病不解？芍药甘草附子汤主治何证？ （5）、姜春华《伤寒论识义》：或曰疑非仲景方，然此方可用，通用于汗下、自利后之痉挛、恶寒、呃逆。 （6）、李翰卿《伤寒讲义集要》：[发汗病不解]病不解，指恶寒证而言，因为本书之发汗，大抵都指麻黄汤辛温发汗药而言，而辛温发汗之主证，就是恶寒一证。 [反恶寒]恶寒证不但没有去掉，反而加重了。 [虚故也]虚指表阳虚而言。《内经》云：“阳虚则外寒”是也。 [芍药甘草附子汤]是补阳兼益阴的方剂。 【按语】本方使用附子，这是人容易了解的，但使用芍药，还没有一致的认识。 吉益氏云：当有脚挛急证。 陆氏云：有肌肉挛急之证。 周氏云：汗多为阳虚而阴则虚弱。 曹氏云：疏达营血，使得充满微丝血管中。 这些说法都有一定的道理，遇到这些证候，也会有一定效果，但我从实践中体会，认为是汗后恶寒手足厥冷脉微者，用四逆辈治之。汗后恶寒手足不厥冷，脉但沉而不微者，用本方治之，因为没有身热，没有四肢厥冷，既不适用桂枝加附子，更不适用四逆，不用附子则阳无以回，用之又害怕伤阴，在此两难用药之际，佐以芍药最为相宜。我的看法如此，是否确当，进一步研究可也。 （7）、倪海厦《人纪》：芍药甘草附子汤大多用在素虚的人,平常身体虚缺血的人会用到,平常用白芍两钱,炙甘草两钱,炮附子四钱。临床在用来治疗静脉瘤的时候,芍药用一两,炙甘草也是一两,如果静脉瘤有改善,但还不够快的时候,继续加重白芍,但炙甘草保持二两就好,如果脚是冷的,就加重炮附子,如此同时可以预防心脏病；如果是单纯的脚没有力,原来的芍药甘草附子汤就好了。 发汗,病不解,反恶寒,这恶寒的现象,和麻黄汤的现象不一样,麻黄汤是摸病人的身体很烫,但是病人感觉冷,脉很浮,这个恶寒是摸病人身体冷的,病人还怕冷,人在很虚的时候,血不足的时候都会怕冷,这时候用附子去壮阳,因为他阳虚,人在阳虚的时候,阳就是人身上的津液,阴就是血,阳占了百分之六十,阴占了百分之四十,所以发汗发太多的时候,阳虚了,水不足了,水不够了血量也就少了,所以用附子去壮肾,因为肾主水,芍药让血流回心脏的力量加速,炙甘草把肠胃的津液补足,临床上用在脚无力的时候,年纪大的人,常常把附子加在里面,附子用三钱,除非寒很盛,寒很盛的时候,三钱四钱加重上去,如果是膝盖的问题,就可用芍药甘草附子汤,此汤亦名「去杖汤」。 【勿误药室方函口诀】本方条曰：此方不仅治发汗后之恶寒,且治芍药甘草汤证而属于阴位者。又以「附子」代「草乌头」,善治虫积痛。有活用于治疝或痛风、鹤膝风等,自痛风以至鹤膝等,有所谓以绵包足之冷者,皆有效。凡下部之冷专在腰者,用「苓姜朮甘」治之；其专在脚者,用此方治之。腰部和脚的不一样,湿在中焦,腰部用茯苓白朮,所以带脉证,就是带脉腰酸,下针下「临泣」,处方就是「茯苓白朮甘草生姜」,一般性的用生姜,寒比较盛的用干姜,中焦的湿堵在腰间,就用利水的利掉,如果腰好了,膝盖脚踝还有痛,就用芍药甘草附子汤,所以单在脚部的用芍药甘草附子汤就可以了。 汤本氏曰：本方可治腰部神经痛、坐骨神经痛、关节强直等。所以此方也可以用在腰椎上,要注意,在腰部以上要加茯苓、白朮,在腿部要重芍药和炙甘草,此方不是用在痛风,是脚冰冷的,血液循环不是很好,妇人病,平常女孩脚冰冷的很多,月经来的时候肚子痛,就是标准的芍药甘草附子汤证,芍药甘草附子汤下去,重用芍药不但止她的腹痛,还让她血从脚底下热超来,再加附子更好。 案例：心脏动脉血管堵塞,作心导管,就是气球扩张术,扎三次针好了,气球扩张术,比开刀受伤的程度来的大。两人扎第一次针后,眼翳就都退掉了,所以要靠针。五六十岁以上的人,年龄大的人血管容易破裂,如果破在心脏上方,血会被心脏外面的网膜包住,这很危险的,西医碰到的时侯要病人不要动,五十岁以下的人,遇到血管破裂大多在腹腔里面,防己就可以把血管的膜加固起来,用芍药把血导回去。 （8）、聂氏伤寒学：本方的古今应用 1、古代应用 （1）《朱氏集验方》：治脚软无力。 （2）《张氏医通》：芍药甘草附子汤，治疮家发汗而成痉。 （3）《类聚方广义》：治痼毒沉滞，四肢挛急难屈伸，或关节疼痛，寒冷麻痹者。此方加大黄，名芍药甘草附子大黄汤，治寒疝腹中拘急，恶寒甚，腰脚挛痛，睾丸胀肿，二便不利者，竒效。 2、现代临床应用 （1）应用范围：本方对寒邪所致的头痛，胃脘痛，下肢关节痛，皆有较好的效 果。 （2）里寒证：赵氏报道本方主治里寒之痛证，以痛时局部有冷感，兼见全身寒象为凭。方中芍药、甘草须重用，成人白芍可用25—30克，甘草10—15克，附片亦可用10—15克。常先煎30分钟左右，小儿酌减。本方偏温，故热证、阳证，皆在所禁。 3、笔者临床应用 本方在《伤寒论》中原为阴阳两虚、身恶寒而设。临证验之，本方功效不限于此。据芍药、甘草缓急止痛，附子温经止痛，三味相伍，实为一首止痛的良方。《陈逊斋医学笔记》甚赞本方止痛的效能，云：“本方对腰部神经痛、坐骨神经痛、关节强直等有良效。”临证验之，对寒邪所致的头痛、胃脘痛、下肢关节痛都有很好的效果。194 医案选录 医案：腹痛 1954年，春，西北临委会某干部，患腹疼拘急，浑身出冷汗，恶寒起栗，历时已八年余，曾经某医治疗半年多，服人参鹿茸四君辈，仅人参一味即服有斤余，而 病无寸效。后延予诊，脉细涩、苔腻，予忆伤寒论云“发汗病不解，反恶寒者，虚故也”。此证殊相合，遂与芍药甘草附子汤，患者服后即感腹中雷鸣，下利黑水，烦躁殊甚，继之出冷汗一阵，后即诸证消失，又照方服二剂痊愈。患者来谢曰：“我服药不知多少，不料竟由你用三味药治好，岂不奇怪。成友仁《伤寒论阐释》 （9）、冉注伤寒论：方中行曰：未汗而恶寒，邪盛表实，仇雠之恶也。已汗而恶寒，邪退表虚，怯懦之恶也。盖汗出之后，大邪退散，营气衰微，卫气疏慢，病虽未尽解，不他变而且恶寒，故曰虚。言表气新虚，而非病变也，然营者阴也，阴气衰微，故用芍药之酸以收之，卫者阳也，阳气疏慢，故用附子之辛以固之，甘草甘平，合营卫而和谐之。 尤在泾曰：发汗不解，反加恶寒，则邪气不从汗而出，正气反因汗而虚也。是不可更逐邪气，当先复其正气，是方芍药之酸，可以益血。附子之辛，可以复气。甘草甘平，不特安中补虚，且与酸合而化阴，与辛合而生阳也。 陈修园曰：未发汗而发热恶寒者，宜汗之。既汗而表证仍在者，宜再汗之。今发汗后反恶寒，此因汗而亡恶寒也。然亡气中之阳，用四逆汤，亡血中之阳，用此汤。恶寒而厥，宜四逆汤，恶寒而不厥，宜此汤。 金鉴曰：伤寒发汗，病不解，則当恶寒，非表虚也，是表邪犹在。不解，仍当汗也。今发汗，汗已出，病已解，不当恶寒矣。反恶寒者，非表邪也，乃阴虚不能卫外所致。发汗病不解之不字，当是衍文，盖发汗病不解，则当恶寒。今曰反恶寒者，正听谓病解之义也。病解恶寒，始可谓虚，当刪之为是。170 ― 冉雪峰曰：按寒为太阳本气。故经论太阳提纲，明标恶寒，论中凡言恶寒，多属表证，或表未罢未解，故恶寒为审证在表不在表的要着。然恶寒亦有不属表而属里的。如本条叙列在太阳篇内，发汗当是太阳伤寒。伤寒而发汗，病当解，当不恶寒，乃不解，反恶寒者，是由外因恶寒而变为内因恶寒。外因是外的邪实，内因为里的正虚，各证多就表虚一方面说，所以滞碍难通。王权和亦未达此旨。所以疑非仲景意。金鉴拟删去不解的不字，改字训经，尤为唐突蔑猎。须知条文浑言发汗。发汗原不误不错，既非汗过多，亦非汗不彻。汗不解再汗，前各条巳有明文。或小发汗、或更发汗，前各条亦有规定。本条条文汛言不解，并未列叙不解各证状，此可看出不解云者，乃谓未全愈的意思，不解二字当活看，不然，何以不将不解的条款列出，仅单独标出恶寒一项，表虚恶寒，里虚亦恶寒，表里俱虚更恶寒。恶寒二字，亦当活看。粘着表虚一面，则下列主治芍药附子甘草汤，必将格格不相符合，或问此项解说，在经论他条，有可互参，信而有征否，曰有。前二十三条曰：“脉微恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更吐下也。”前六十条云：“下之后，复发汗，必振寒，脉微细’所以然者，内外俱虚故也。”这 就是内外两虚的示范。但以证审治，以方明证。本条是内虚，而不是外虚；是治内，而不是治外，可以肯定。未汗，病的机窍在外，已汗，病的机窍在内。病解，病的机窍如是，病不解，病的机窍亦如是，领会斯旨，豁然贯通。尚何事刪改武断，拘泥浅释为。 芍药甘草附子汤方 芍药甘草各三两炙玉函作各一两附子一枚炮去皮破八片。上三味以水五升煮取一升五合去滓分温三服。…… 柯韵伯曰：按少阴亡阳之证，未曾立方，本方恰与此证相合。芍药止汗，收肌表之馀津；甘草和中，除咽痛而止吐利：附子固少阴而招失散之阳，温经络，而缓脉中之紧。此又仲景隐而未发之旨欤。171 （10）、成友仁《伤寒论阐释》：柯韵伯氏说：“脚挛急，与芍药甘草汤，本治阴虛，此阴阳皆虚，故加附子，皆仲景治里不治表之意”（《伤寒来苏集》伤寒论注卷一）。 丹波元简氏说：“此方于芍药甘草汤中加附子，于四逆汤中去乾姜代芍药，阴阳双救之意可知矣”（《伤寒论辑义》卷二）。 （11）、刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：桂枝汤发了汗，病也不解，这是什么病呢？就是第29条所说的那个症状：“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”，桂枝汤是热药，为什么会产生虚证，是由于大汗出，亡了阳，所以产生阳虚证，会导致：（1）芍药甘草汤证，身体的温度应在平衡上，桂枝汤发汗，致使表阳虚，里阴虚，外有手足逆冷，里有呕吐的表现。（2）身体基本正常，用桂枝汤是临时产生，干姜甘草汤是里热增高，产生了谵语，这是阳明证。这个阳明证不是原来就有，是用甘草干姜汤热药超过了平衡线，应少与调胃承气沥，引热出里。（3）因为重发汗，不是用了一次桂枝汤，用了二次，三次，又加上热针，表阳虚，里阴虚，就是在甘草干姜汤上加重，产生了四逆证。（4）用上桂枝汤发汗药，其它地方无产生症状，单独出现了一个少阴证，半表半里的阳虚，“背恶寒”，要加附子，就是芍药甘草附子汤证。 以上4种都是发汗而形成，是四逆汤的连锁反应。桂枝汤引发甘草干姜汤证（服用甘草干姜汤过量）又产生调胃承气汤证。 桂枝汤大发汗后可产生三阴证，甘草干姜汤（三阴皆可用）、芍药甘草附子汤（少阴证）、四逆汤（三阴皆可用），由于体质不同产生结果也不同。3个结果影响了三阴，所以说整体在治疗不合法时，产生一系列连锁反应，说明整体证的易变性，在治疗上要有灵活性。 桂枝汤产生表阳虚、里阴虚，怎样产生里热（是阳有余），阳明证这是不可能的，这样说明是甘草干姜汤而造成的调胃承气汤证。 （12）、李培生《伤寒论讲义》：【案例】徐XX，男，50岁，装卸工。于1958年3月9日由其家属抬来。自诉：两天前突然开始恶寒发热、头痛、四肢骨节酸痛、中度咳嗽、鼻塞流涕、卧床不起。自认为重伤风，服APC八片，出汗甚多。出汗后自觉热退，全身发冷，恶风，有显著衰竭感。前两夜腓肠肌强度痉挛各3次，每次一分钟。发作后小腿抽筋。发病前一星期内，连续四夜痉挛轻度发作。小腿筋肉酸痛，下肢无力，口渴，小便短少，不思食。体检：体温36。急性病容，神志淸楚，被动体位，颜面苍白。舌淡苔白，脉象细弱，每分钟60次。处方：太子参9克桂枝3克附子1.5克芍药9克甘草9克。水煎服。3月11日病人步行来诊，据说服药一剂后，小腿伸筋即停，出汗现象亦止，全身症状显著好转。以原方去附子，加生姜、大枣。再服二剂。半月后随访，腓肠肌痉挛愈后未发。徐迪华，等，中医里杂志1959。 （13）、张横柳《伤寒论解读与临床运用》：此条为阴阳两虚的证治。 本条的难点应是“反恶寒”的“反”字，恶寒本为太阳病的本证，发汗后若表邪不解，则恶寒不当言“反”。可知“反恶寒”一症的“恶寒”不属表寒而是属于里阳虚的。“虚故也”，《康平本》是小字旁注，今移入正文，意义更明显。 此条应与第60条合参（后学按：60、下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。）。第60条言误治致阴阳不和开始，机体阴阳有自和的机转，故不出示方药。至第68条已经出现阴阳两虚，证候较第60条要重，故仲景立芍甘附子汤主治，理在此也。 本方运用如随氏治疗1例由于受凉后，自己服用八片APC，半小时后出现大汗淋漓的患者。症见：气短懒言，倦怠乏力，畏寒怕冷，动则汗出，舌红，苔白，脉沉迟无力。随氏认为此乃大汗伤阳耗阴所致，故用本方扶阳益阴，2剂而愈。刘氏治1例右腿强直冷痛、运动障碍、弯腰跛行、形寒肢冷、疲乏无力、面色咣白、口淡无味、食欲不佳、舌苔白腻、六脉濡弱的病证。用赤白芍药、甘草各30克，附子15克，3剂后，诸症减轻，原方附子加至30克，再服10余剂，病愈八九，再经过调理痊愈。刘氏认为，用经方在于辨证精当，则能疗效显著，而不在药味之多少。涂氏结合现代医学研究，用本方随证加减，治疗血管神经性头痛、面肌痉挛、腓肠肌痉挛、胃复安副作用引起的扭转痉挛以及妇科痛经、附件炎等多种痛证，均取得了满意效果。涂氏临证的体会，本方不仅适用于过汗、误下所致阴阳俱虚之证，凡属寒证，无论虚实或虚实兼挟者，均可应用。辨证要点为：有受凉病史，症见：恶寒、得热痛减，遇寒加剧，脉沉细或弦紧。临证中可根据疼痛痉挛的症情、部位、性质的不同，对三药所用剂量进行加减。如附子多至30克以上，白芍药30~90克之间，甘草一般在12~30克，且附子虽用至30克以上，但因证急而未久煎，并未发现任何不良反应。 【按语】本方不仅适用于过汗、误下所致的阴阳俱虚之证，临证运用着眼点在于“阴阳两虚”4个字，诚然立法遣药又得细辨；阳虚与阴虚執轻孰重；虚与寒的孰轻孰重；阴、阳之虚，有无阳亢或水气泛滥；阴阳之间转化。立法施治，乃能有的放矢，灵活加减。 本条文叙证略简，整条原文仅述“反恶寒者，虚故也”，细看此一句话，似以阳虚为主，其实阴阳两虚，仍以阴虚为主。依据有二：首先，以方测证，芍甘附汤是芍甘汤的类方。芍甘相配，酸甘化阴为阴虚的基本方种；其次，从仲景文法来看，仲景往往在条文中突出新增症状，如第32条中“必自下利”的文法同义。 （14）、承淡安《伤寒论科学化新注》：本條為陽虛惡寒之治法。 解曰：病有發汗之後反見惡寒者，陽虛故也。以「芍藥甘草附子湯」主治之。 發汗，病不解，並未指明為何種病證，以本方推測之，為一切生理機能反常所起之病證。發汗之後，反見惡寒，可見病前原無惡寒一症，其非表邪可知。其病不解，亦可知其病非外感，為泛論生理機能反常之病證。如勞倦能成為發熱、頭痛，亦能成為一身疼痛；傷食能成為發熱、頭痛、腹痛、氣逆、肢冷；精神上猝受刺激，亦能成為頭痛、發熱、氣逆、肢冷等證。此皆為生理機能起反常所致，稍稍休養即復。醫者認為感冒而發其汗，藥不中病，故病仍不解，反傷其陽而為惡寒。惡寒為心臟衰弱，心陽虛微之徵。心陽虛則血運之力微，而血乃痹。本方「芍藥」即通血痹，「附子」強壯心陽。本方「芍藥」分量與「甘草」等，含有治四肢攣急之意，以血痹每從四肢起也。 張隱庵曰：「夫發汗所以解病也，今病不解，發汗所以散寒，今反惡寒者，裏氣本虛，而太陽之表陽復虛故也。『芍藥甘草附子湯』主之，『芍藥』、『甘草』資中焦之血氣，『熟附』補內外之陽虛。」 山田氏云：「病不解，不復常之謂，非謂表不解也。」 吉益氏曰：「『芍藥甘草附子湯』，其證不具也。為按其章曰：『發汗，病不解，反惡寒』，是惡寒者，『附子』主之，而『芍藥』、『甘草』則無主證也。故此章之義，以『芍藥甘草湯』，腳攣急者而隨此惡寒，則此證始備矣。」 本方之脈證、舌證：以惡寒推測，當為脈遲或沉遲，舌質當淡。 本方之針法：神闕×、氣海×、關元×。 取「神闕」或「氣海」、「關元」，灸治之以增強心力，溫通血管。 芍藥甘草附子湯方： 芍藥三兩甘草三兩炙附子二枚炮去皮破八片。 右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫三服。 本方之主證：東洞翁曰：「治『芍藥甘草湯證』而惡寒者。」 《張氏醫通》曰：「本方治瘡家，發汗成痙。」 《類聚方廣義》本方條曰：「治痼毒沉滯，四肢攀急，難以伸屈，或骨節疼痛，寒冷痙痹者。」又：「於此方加『大黃』，名曰『芍藥甘草附子大黃湯』，治寒疝腹中拘急，惡寒甚，腰腳攣痛，睪丸腫，二便不利者，有奇效。」 《勿誤藥室方函口訣》本方條曰：「此方不僅治發汗後之惡寒，且治『芍藥甘草湯證』而屬於陰位者。又以『附子』代『草烏頭』，善治蟲積痛。又活用於治疝或痛風、鶴膝風等，自痛風以至鶴膝等，有所謂以綿包足之冷者，皆有效。凡下部之冷專在腰者，用『苓薑朮甘』治之；其專在腳者，用此方治之。又濕毒之後足大冷者亦用之，若有餘毒者，可兼用『伯州散』。（方附篇後）」 湯本氏曰：「本方可治腰部神經痛、坐骨神經痛、關節強直等。」 （15）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：提要：本条论述汗后转虚的证治。 阐述：太阳表证，宜用疏表宣邪之法，若发汗后，病不解，反恶寒，谓太阳病。经过发汗之后，病不但不解，而反增加新的证候。因此可以体会到，此处所谓病不解，非太阳之表证不解，乃病人表现之症状，不因发汗而消失。通过汗出之后，恶寒之证候不但不解，反较前加剧，或以前背恶寒，今则周身恶寒；或以前遍体恶寒，而无厥逆观象，今则恶寒厥逆脉象沉微。这一系列的阳虚症状，纷至沓来，如果系表邪之恶寒，汗出后则恶寒应罢。今汗出后，而恶寒之症状转加，应首先考虑到虚证，故仲景此处，用以反字，谆谆告诫，以引起医者之注意。发汗则阳气外泄，卫气不固，故产生恶寒之证象。如汗出过多，则不仅损伤阳气，而阴液亦必受到一定程度的劫夺。所以在治疗时，既要侧重扶阳，而在特殊情况下，亦应酌情益阴，方能达到补偏救弊，燮理阴阳的全面要求。在辨证时，必须将表邪恶寒和阳虚恶寒，鉴別清楚，方不致为病情所误。表邪恶寒有发热恶寒，头痛，体疼，脉浮之表证。阳虚恶寒，汗后則恶寒转增，常身不热无表证，脉象浮大无力，或沉细而微。本条之着眼处即在一“反”字，虚字系由“反”字产生的，理解“反”，方能理解虚。 【方药】芍药甘草附子汤方： 芍药三两10克甘草三两炙10克附子一枚炮去皮破八片3克。 上三味以水五升煮取一升五合去滓分温三服。 【阐述】钱天来说：本条所谓之虚者，阳气虛也，……其脉必微弱，或虚大，虚数，而见汗多，但恶寒之证，如附子泻心汤证及桂枝加附子汤，桂枝去芍药加附子之类，故曰虚故也，而以芍药甘草附子汤主之。本方以附子扶心阳，而袪恶寒，补阳气之损伤。由于过汗之亡阳，故扶阳，必先止汗，若汗不止，而妄图固其阳，优诸漏巵置水，难望充盈也。本方辅芍药以酸敛止汗，尤其芍药与附子同用，止汗之外，兼固表阳，表阳固，则汗不出，汗不出则阳气行以滋育。止汗为标，固阳为本，标本兼顾，方能收效迅速。更兼过汗之后，不但伤阳，而阴虚之体，有时每出现阴虚症状，本方芍药和甘草同用，即取其酸甘化阴，以滋育阴液之耗伤，故本方用之于阳伤而阴津不足者，较为适宜。 【临床体会】大汗亡阳是指凡在大汗或屡汗之后，表证已解，而反恶寒者，是汗后，阳气外越，不能捍卫外界之风寒，故身觉恶寒，与太阳病发热恶寒有根本不同。太阳病之恶寒，多发于未汗之先，汗出則表解，而恶寒自罢。卫阳虚之寒，第一是无热恶寒；第二是汗出后则恶寒转甚。在脉象方面，也有区别，太阳病之恶寒，其脉多浮缓，或浮紧。而卫阳不足之恶寒，其脉皆沉细，或沉微。所以治伤寒证，不论其表已解或未解，凡见细微之脉，即宜固其阳，俟阳气已固，再论解表之法。 【病例】白某，男，年34岁，平素阳气衰弱，脉象细弱无力。因患感冒，前医连用防风羌活之剂，汗出多，而表邪不解，身倦体痛，恶寒转甚，虽身被重绵，而仍觉不暧，两手微厥，汗出絷絷。及诊其脉，两手沉细而微。按脉测证，知为平素阳虚，汗后，又重伤其阳，致表阳不固，而恶寒汗出。此时若不扶其阳，恐有亡阳之变，若不止其汗，绝不能回其阳。以亡阳由汗出而造成，如不止其汗，而妄想回其阳，犹无底之壑而灌之使满，不可得也。余因与大剂芍药甘草附子汤，芍药用至18克，附子15克，甘草15克，另加桂枝、大枣之类，以芍药有止汗的作用，汗止，然后才可以阳复。重用不但能增进其止汗之效，其酸平之性，尤能济附子之燥。使其大量用附子，而不致有烦躁之反应。连服二剂，汗敛而恶寒自罢，两手亦温，诸证均减，后以扶阳和胃之剂，调理而愈。 （16）、王占玺《伤寒论临床研究》：芍甘附子汤方 芍药三两10克甘草三两10克附子一两6克。 上三味以水五升煮取一升五合去滓分溫三服。疑非仲景方。 本条偏阳虛（阴阳俱虛）。 “发汗病不解，反恶寒者虛故也”，此偏阳虛，宜“芍药甘草 附子汤主之”。 “发汗”是用的何药？参阅20条，是用桂枝加附子，此与20条很相似，用芍甘附汤，20条用桂枝加附，只比20条少姜枣。二者皆发汗后，前则恶风，此则恶寒。 本条言外之意，用桂枝汤发汗病不解，还有发热，反恶寒，更说明以前是恶风，今反恶寒则说明发汗前是中风证。 鉴別：20条“发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”，无发热。本条有表证，“发汗病不解，反恶寒者（阳虛）”， 病不解说明还有发热，但不按表解。桂姜枣有散热之功，因虛而不用散。20条桂枝汤加附子则不发汗而助阳，不去桂则治“小便不利”，桂能走膀胱，助其气化，故可利小便，同时助心阳，四肢拘急当用桂调荣卫法，故于68条沒有此证而不用。 陈慎悟曰：此阴阳俱亡之证也。 成无己曰：今发汗病且不解，又反恶寒者，营卫俱虛也，汗出营虛，恶寒则卫虛，与芍药甘草附子汤以补营卫。 芍药甘草附子汤，芍药甘草相配酸甘化阴，缓急止痛，常被用于治疗汗后伤津液引起的脚挛急，周身疼痛，或杂病中的腓肠肌痉挛等。更与附子相配则有溫经散寒回阳养阴之功，两者相合实为阴阳双补之剂，故可谓治疗阴阳俱虛证更为相宜，临床应用时不论伤寒或杂病、只视其阴阳盛衰，何者偏重，灵活运用芍药甘草附子的用药剂量比例卽可。例如阴分偏虛者，则用芍药为君，阳损偏重者，又以附子为主卽可。余于临床亦常用此方治疗汗后伤津或阴阳两伤之脚挛急、转筋、腓肠肌痉挛之其证波及阳分者。更常用于配当归四逆汤治疗坐骨神经痛、腰骶部疼痛、腰骶部外伤后疼痛、腰肌劳损、梨状肌损伤、以及部分椎间盘脫出引起的神经症状等，偏寒证或血虛挟寒证、或血虛挟瘀挟寒证者，常可获效。 例一，着凉后坐骨神经痛：105 1976年10月24日于江西省德兴县巡回医疗时，香屯公社医院蔡院长邀吾会诊其住院患者，章XX，男性，年30余，右腿疼痛引及腰部年佘。因于去年1月外出远行途中，夜宿野外被雨淋受冷后，继之发高热不会走路，经体息五六天好转始归。继此经常于着凉劳累后均痛，此后因劳力衰减，生产大队照顾去看管水库。水库所居住房屋是架于水面之上，久居湿寒之地，腿痛逐渐加重，渐而两腿均痛，自髋至膝疼痛尤甚。近半月来不能行走，只能双手扶持木杖弯腰缓慢移动。观其面色咣白，舌苔薄白，六脉沉细，右坐骨神经第一、二点均有明显压痛，随与芍药甘草附子汤合当归四逆汤加味：白芍18克炙草6克附子18克当归10克桂枝10克细辛5克木通3克台乌药24克藿香10克大枣4枚虎杖30克。每日煎服1剂。服用3剂后腰腿痛减轻，又将上方附子加至22克，又服用3剂疼痛明显减轻，不用手杖卽可行走，并要求出院，前方嘱再服6剂为之善后，愈后于1977年5月离开德兴前随访 未发。 例二，坐骨神经痛，痛经，偏头痛： 1976年7月12日，应江西省德兴县医院刘荣髙医师邀請会诊，患者高XX，女性，36岁。患者从前年因产后着冷患腰腿痛、痛经、经期血色鮮红如水状。11个月前又增加经期左侧头痛，经当地医院诊为“坐骨神经痛、偏头痛”，经治已久，不但无效，反而逐日加重，目前两腿及腰痛加重，不能弯腰，尤以经期痛经头痛及腰腿疼痛加重，平时白带较多，舌体胖大，舌苔薄白，脉沉细无力，坐骨神经痛体征明显。综观此证，为血虛挟寒所致，遂给予芍药甘草附子汤、当归四逆汤及当归补血汤加减：白芍18克甘草9克制附片15克当归12克细辛3克桂枝10克木通3克生黄芪18克台乌药150克大枣4枚（去核）。毎日煎服1剂。服用10剂后，腰腿疼痛及头痛消失，白带减少，月经来潮亦未犯病，只于着凉劳累后稍有腰部不适成，但不疼痛，余无其他症状。舌体胖大好转，舌苦稍腻，脉象较前好转稍大，但仍无力，嘱将前方再服10剂，隔日1剂为善后处理。 （17）、姜建国《伤寒论释难》：此方虽小，由于善治筋脉肌肉挛急证，为后世医家所推崇。但此方的配伍与治理却值得一谈。传统说法均认为此方为纯补阴液、滋养筋脉之剂，芍药与甘草的配伍是属“酸甘化阴”。而且大多教科书中还往往作为酸甘化阴的典型方剂。这里有两个误区： 其一，芍药味苦非酸，功泄非敛。《神农本草经》云“芍药味苦 平”。这就证明，古代对芍药气味的认识与今有别。所以，从本源而言，芍药味苦非酸，功泄非敛。如大柴胡汤、四逆散、黄芩汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤诸方，其芍药均取其味苦通泄之功，以活血通络、破滞达邪。现代对芍药的认识，过分强调了其柔润滋补的一面，而忽视了其苦泄破滞的一面。对《伤寒论》中芍药的认识，尤当以《本草经》为基准。 其二，标本同治，补泄兼施。芍药甘草汤既非酸甘化阴，那也必是苦甘化阴，总之，对芍药甘草汤不能脱开“化阴”二字，这又是一种误区。其实，芍药甘草汤是一标本同治、补泄兼施之方。此方对筋脉肌肉挛急的针对性很强，旦取效较快。究其原因，一方面固然与其补益阴血柔润筋脉有关，但也不应忽视另一方面的功效，这就是芍药味苦，还能通络；甘草味甘，还能缓急。通络与缓急，均直接作用于挛急的筋脉与肌肉，虽属治标，但其药治的作用不可低估。如果仅强调其化阴滋养，试问：将芍药、甘草，易为熟地、阿胶、首乌纯滋腻润养之药，或乌梅、山茱萸等真正的滋阴酸敛之品，能达到芍药甘草汤治筋脉挛的功效吗？ 芍药甘草汤虽然仅两味药，却是治疗“脚挛急”之良方，笔者临床有时常赤白芍并用，用量较大，一般是白芍（或赤芍）用30~60克，炙甘草用10~30克。如山东体育学院一教师患慢性肾炎，请泌尿专科的中医专家诊治，近一段时间，夜晚经常因在睡梦中“小腿肚子抽筋”而痛醒，前医在原方中加了几味活血止痉的药，服后不效，通过朋友询问，笔者随即嘱其在原治肾炎之方中加炒白芍60克，炙甘草30克，2剂即效。另有我校一老教师，不但“脚挛急”，常伴下肢发凉，亦处以芍药甘草附子汤原方3剂而获效，以后又复发几次，每次均以此方奏效，足证芍药甘草汤的配伍确有道理。李克绍先生在《伤寒解惑论》中还记载了一例治案，也足资启发：一中年妇女，两臂乱动，昼夜不止，自己不住地说：“累死我了！ 累死我了！ ”李老先以养血息风为治，服药后无效，后一老药工给予一方，是芍药30克，甘草30克，服后竟获痊愈。本案不是“脚挛急”而是臂挛急，然病机则一，故而取效迅速。 （18）、伤寒论现代解读：解读：发汗病不解，“病不解”不是表证的恶寒未解，“反恶寒者，虚故也”，这时出现恶寒，是因为发汗后出现的虚证，而不是表证。这与20条表证未解不太一样，与芍药甘草汤证大致一样。桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤、芍药甘草汤应当放在一起讨论，它们都是发汗后引起的低血容量状态，只是在程度上，临床表现上有所差别而已，桂枝加附子汤证低血容量状态比较严重，而且可能有发热；芍药甘草汤证偏重于低血钠而低血容量状态比较轻，具有四肢微急，难以屈伸的表现；芍药甘草附子汤证偏重于恶寒而无感冒的表现，也可能有四肢微急，难以屈伸的表现。这些证态与汤剂的关系不宜绝对化，证、病理状态、证态既是一组最常见、最典型、相对固定的症状、体征组合，又是一个发生发展的动态变化过程。辨证施治的精髓在于根据“证”的变化调整用药，证的“固定”是相对的，证的“变化”是绝对的，证与证之间是连续的，证与证之间有许多过渡型，随着证态的变化，汤剂也跟着变化。这样理解《伤寒论》中的113方，举一反三，就能变化无穷，就不会僵化或者对号入座。（后学按：此书极有价值！） 疾病的发生发展过程是一个客观的连续的过程，是一个动态过程，又是一个不均匀，非匀速的过程，在动态中有停顿，在连续中有阶段。这个停顿与阶段也是客观存在，不是人们可以任意划分的。有时候看起来是人为、任意划分的，实际上是人们无意识的发现了某种规律，而对这种规律还没有上升到理性认识的程度，或者还没有得到科学实验的证实，或者现代科学还无法证实，任何客观事实、客观规律都会被现代科学和未来科学所证实。对同一客观过程可能出现不同认识和阶段划分，那是因为采用了不同的参考系，客观规律并没有变。疾病的发生发展过程，既是唯物的又是辩证的，《伤寒论》正是这样认识疾病，它把外感热病作为一个整体研究其发生发展的动态变化过程，把这个过程分为六个连续的阶段（六经），每一经病又分为许多证，证与证之间既是相互连续的，又是相对独立的。证与证之间的构架既有直线的，又有平面的，而最终形成立体构架。我们用这个思路研究西医的感染病，把感染病作为一个整体研究时，以与证相应的病理状态为单位，感染病学也会形成与《伤寒论》一样的立体证态构架。实际上《伤寒论》中证与证之间的许多联系，是因证态概念建立起来后才联系起来的。没有证态概念的确立，《伤寒论》中证与证之间的立体构架不可能被揭示。 （19）、陈亦人《伤寒论译释》：唐容川：虚故也，是指太阳膀胱之阳虚，盖因发汗大泄其阳，卫阳不能托邪外出，故病不解。阳虚故反恶寒，用附子为主，以补膀胱之阳虚；其芍药甘草，只是调营气，以戢其汗而已，营调则汗液不致太伤，阳气复振，则卫外驱邪，病自不留。……唐氏先提出“卫阳不能托邪外出，又提出立卫外驱邪，病自不留”，虽然言之成理，但是本方并无解表作用，可见与原意不太符合，颇有可商之处。……方中行：营者阴也，阴气衰微，故用芍药之酸以收之，卫者阳也，阳气疏慢，故用附子之辛以固之：甘草甘平，合营卫而和谐之，乃国老之所长也。 周禹载：汗多为阳虚，而阴则素弱，补阴当用芍药，回阳当用附子，势不得不芍附兼资，然又惧一阴一阳两不相和也，于是以甘草和之，庶几阴阳谐而能事毕矣。 陈灵石：师恐人因其病不解而再行发汗，又恐因其恶寒而迳用姜附，故特切示曰，虚故也。言其所以不解，所以恶寒，皆阴阳家虚之故，补虚自足以胜邪，不必他顾也。方中芍药甘草，苦甘以补阴，附子甘草，卑甘以补阳。附子性猛，得甘草而缓；芍药性寒，得附子而和，且芍草多而附子少，皆调剂之妙，此阴阳双补之良方也。 按语 三家意见基本一致，陈氏的解释尤为全面，对于理解本方的配伍意义极有帮助。 本方应用范围：营卫两虚的汗出恶寒证；疮家误汗致痉；风湿表阳虚身痛证。 （20）、边正方《伤寒论译注》：汪琥：“叔和认为，伤寒病发汗不解而恶寒，乃表邪未尽，仍宜发汗。因疑此方，为非仲景意，似不可用。故《外台》方议亦云，若非大汗出，又反恶寒，其脉沉微，及无热证者，不可服也。明乎此，而此方之用，可无疑矣。” 丹波元简：“案此方，于芍药甘草汤中，加附子，于四逆汤中，去干姜，代芍药，阴阳双救之意，可自知也。” 〔边按〕此方为阴阳双救无疑，但治里不治表之方也。若有表证者，自当慎用。曹颖甫曰：发汗病不解，未可定为何证也。汗大出恶热，则为白虎汤证，外证不解，汗出恶风，则仍宣发汗，为桂枝汤证。 （21）、李克绍《伤寒论语释》：本条就是为第60条补出方治。（后学按：60、下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。） （22）、贺有琰《伤寒论纵横》：医案〕作者本人，早年常在夜间发生小腿腓肠肌挛急，发作时甚痛，身体健康无他病，只是运动时易出汗。经与蒋玉伯、蒋笠庵二位老院长商讨，一致认定易出汗而液不养筋，入夜则阳气少而又失于温煦所致，于是议定常服芍药甘草附子汤。服至三十余剂而愈，此后再未复发。贺有琰医案 （23）、赵桐《伤寒述义》：此救虚人误汗、平人过汗之法也。虚人忌汗，尺迟微尤忌汗。此人阴阳素虚，强发其汗，而益虚其虚矣。卫阳虚则恶寒，营阴虚则不守（《素问阴阳应象大论》：阴在内阳之守也，阳在外阴之使也。）。芍药补敛营血，附子温壮元阳。不独虚人致此当用是方，即过汗恶寒亦用是方。有是病则用是药，不必求其因之同否也。陈元犀谓芍草苦甘补阴，附草辛甘补阳，附猛得草则缓，芍寒得附而和，芍草多附子少，寒热调济，阴阳双补之良方也。篇中反恶寒之反字是本章 眼目，而此方与（十九）之桂枝加附子证方宜倒换（详十九章）。或谓不解是病不愈之互辞，非表不解。然则太阳篇之不解，非表耶？ 芍药甘草附子汤方：芍药三两甘草三两炙附子二枚炮去皮破八片。上三味以水五升煮取一升五合去滓分温三服。（当与（十九）桂加附及（五十七）桂枝新加参看。芍药之用，取敛营耗散也。） （24）、程昭寰《伤寒论心悟》：【提要】本条论汗后阴阳两虚证治。 【心悟】“发汗病不解，反恶寒者虚故也”，与70条“发汗后，恶寒者，虚故也”，似有重复。在仲景为文，应无重复，何以两条如此相同呢？若将70条的后半部分“不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”来同本条芍药甘草附子汤证相对照，就可把虛实辨证推向高潮。这里关键性的字眼是“反”字，可谓含义无穷，力重千钧。为什么这样说呢?“发汗后病不解”，未言何病，旣然用发汗之法，原当是太阳病，太阳病汗之，本应汗出邪解，现在是“病不解”，表现在什么地方呢?“反恶寒”，如果发汗后，病邪解除，则发热恶寒等表症不应存在。现在“反恶寒”意即是没有发热也不应有恶寒，现在反有恶寒。何故也?“虛故也”。难道一汗而不解，就可认为是虛，就可以芍药甘草附子汤吗？这应当说是不可能的。那么又怎样解释呢？我们只有从发汗病不解的五个条文来对比分析，才能作出结论：165 62条身疼痛，脉沉迟的新加汤证，63条汗出而喘的麻杏甘石汤证，64条叉手自冒心心下悸欲得按的桂枝甘草汤证。65条脐下悸欲作奔豚的苓桂甘枣汤证，66条腹胀满厚补生姜半夏甘草人参汤证。此五证同见于发汗后，同属不恶寒，70条则以恶寒与否作为虛实辨证的关键，观上述六条各有主证主方。如何严格辨治，便成为决定性的关健。故本条为了与前述五条的汗后不恶寒加以区别，又进一步为70条的虚实辨证埋下了伏笔，故曰“反恶寒”。反恶寒是因虚所致，“虛故也”又承“反”字而来。这样”反”字就成了点晴之笔，而使问题迎刃而解。 “虚”在何处呢？发汗后，当然会汗出，汗出则营虚。恶寒則卫虚。今不言汗出，只言“恶寒”，显然卫虚在前，过汗而阳虚在后。营卫即阴阳，所以说当是阴阳两虛之证。如我们运用以方测证的惯例去考察的话，除恶寒之外，当有汗多，脚挛急，脉微弱或虚大等证同时存在，故以芍药甘草附子汤扶阳益阴而阴阳两顾。 芍药甘草附子汤以芍药之酸苦而滋营阴，以附子辛热扶阳实卫。前者补未亏之阴，后者固已虚之阳。配以甘草甘温和中缓急，使一阴一阳和谐而病愈。 本方临床用于治疗病久失血大汗之后，汗出恶寒诸证。风湿在表，阳虚身疼而汗出恶寒者，疮家误发汗而致痉等病证，只要辨证准确，皆有效果。 【案例】范XX，男，60岁。农民，华蓉人，因冬月担水不慎摔倒，扭伤腰部，当时疼痛剧烈，行走不便，自觉右侧腰部有冷感。查右腰部无明显肿胀，但第三、四腰椎右侧有明显压痛，活动右腰部痛甚，脉舌无变化，以芍药甘草附子汤加乳 香10克没药10克，水煎服。并以生姜，葱白共捣热敷患处，服完四剂痛止。（摘《湖南中医学院学报》1980、14、7 ） 【按语】缘于外伤腰痛，但外伤腰部痛必无冷感，今见疼痛剧烈，腰部又有冷感。先补其虚，芍药甘草附子汤扶阳益阴从本治，加乳没止痛化瘀从标治，标本兼顾。方能取效。 （25）、新世纪伤寒学：本条叙证简略，只言及恶寒加重这一阳虚失温见症，结合第29条和第60条，还当见脉微细、脚挛急等阴虚失养之证。故治宜芍药甘草附子汤复阳益阴。（后学按：29、伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。60、下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。） 芍药甘草附子汤方由芍药、甘草和附子组成。方中芍药苦酸，养营敛阴。甘草甘温，补中缓急，酸甘相合而化阴。附子大辛大热，补火助阳，得甘草之甘，辛甘化阳；且附子性猛，得甘草而缓，芍药性寒，得附子而和，三味合用，共奏阴阳双补之妙用。 【辨证提要】 辨证要点：恶寒，脉微细，脚挛急。 病机：阴阳两虚，肌肤失温，筋脉失养。 治法：复阳益阴。方用芍药甘草附子汤。 【现代研究】本方现代多用于治疗阳虚外感汗多恶寒者，或用于治疗风寒湿痹阳气虚之关节疼痛、周身恶寒汗出者，亦可用于汗后亡阳证、腰痛、肠痉挛、腓肠肌痉挛等而见本方证者。 （26）、柯雪帆《伤寒论临证发微》：[发微] 一、主旨：简要论述芍药甘草附子汤主治外感病热退之后的阳虚兼肌肉痉挛证。 二、证候分析：原文过于简要，叙述证候只有十二个字，加以诠释，可以说明以下几点：①外感病发汗后，发热虽退，其病尚有余症未愈。②发汗后，发热虽退，而病人自觉畏寒怯冷，提示可能转变为阳虚。③发汗热退后所余留的症状，用”以方测证”的方法推断，可能是肌肉痉挛所导致的脘腹疼痛或四肢肌肉疼痛痉挛。肌肉痉挛为人体宁静、弛缓功能减退，属于阴虚范围，肌肉痉挛也可能由津液丧失所导致，亦属于阴虚范围。所以传统多称本证为阴阳两虚。 三、芍药甘草附子汤的方药、主治分析 本力由芍药、甘草与附子三味药组成。从性味配伍理论来看，芍药微酸微寒，附子辛温大热，属于相反相成，加甘平的甘草以调和之。再从功能配伍来看，芍药、甘草和阴缓急，附子温阳散寒，属于协同配合。由此可见本力配伍在理论上是很精密的。再从主治证候来看，仲景方中含有芍药与附子两味约，或含有芍药、甘草与附子三味药的方剂共有7首（本力—、桂枝芍药知母汤、桂枝加附子汤、真武汤、附子汤，乌头汤与乌头桂枝汤），这些方剂的主治证候都为身体痛、骨节病、四肢拘急痉挛及腹痛等症，其性质都为阳虚，由此，本条原文所说的“病不解”的主症也就可想而知，本方的主治也就可以明确了。118 [医案医话选] 一、芍药甘草附子汤加味治痹症兼小腿抽筋 郑某，女，54岁。右腿痛10余年，近日小腿发胀，挛急而痛……与气候有关，遇寒加重，脉弦，舌红苔薄黄。证属风寒湿痹，筋脉拘急，内有郁热……方用芍药甘草附子汤加味：熟附子7赤白芍各20炙甘草15木瓜15乳香没药各7生地20威灵仙15川断15忍冬藤30鸡血藤30。6剂症减，减量续服20剂而愈。《伤寒论方证辨析与新用曾福海医案》 二、芍药甘草附子汤（粉末剂）治夜间腓肠肌痉挛 守某，女，87岁，曾患胃下垂，体型消瘦，有贫血倾向，面色苍白……过去走远路脚部疲劳时，夜间常发生腓肠肌痉挛。近1个多月来并未过劳，却不知何故频繁地发生腓肠肌痉挛，有时一连几晚地发作，夜半常因疼痛难忍而，起床，按压腓肠肌时，并不感到很硬，但病人却甚感疼痛，因而暂停常服的茯苓饮，改用芍药甘草汤提取物粉末剂1.7克，并添加加工附子粉末0.3，共2g，每日二次。服药1个月后，病人称，服药几日后，原来每晚都发生的腓肠肌痉挛，一下子就停止。至今未再出现。（《汉方临床治验精粹胃肠疾病》） 三、芍药甘草附子汤治腰椎手术后疼痛119 梅某，男，46岁。稍有肥胖倾向……脉浮稍数，舌有薄白苔。3年前患腰痛，两年前出腰椎变形而作手术……但右腰部疼痛仍在，右足麻木，有时左侧也有轻度疼痛，站立不稳，动作迟钝，行动不便，腹部脂肪充盈而膨满，沿右腹直肌有线状紧张带，有压痛，左侧同样但较轻。腰痛部位在肾俞或志室下方（后学按：当第2腰椎棘突下，旁开3寸。）。因病情趋于慢性化并有麻木感，故投给芍药9甘草3白附子1克为1日量。服本方2周后，已持续3年之久的腰痛开始减轻，连服1个月后，步行已很顺畅，疼痛大为好转（第2年已能去海外出差3周）。（《汉方临床治验精粹。风湿，腰痛等症》） （27）、陆渊雷《伤寒论今释》：山田氏云：病不解，不复常之谓，非谓表不解也，如后章发汗若下之，病仍不解，烦躁者，亦复尔尔。若夫表不解之烦躁，乃大青龙汤所主，岂反用茯苓四逆乎。 吉益氏云：芍药甘草附子汤，其证不具也。为则按其章曰，发汗病不解，反恶寒，是恶寒者附子主之，而芍药甘草则无主证也。故此章之义，以芍药甘草汤脚挛急者，而随此恶寒，则此证始备矣（《药征》甘草条）。 渊雷案：此汤及干姜附子汤，俱是阳虚之证，惟彼则汗下逆施，表里之阳俱虚，故用生附而配以干姜，此则过汗，但虚其表阳，而有肌肉挛急之证，故用炮附而配以芍药。病不解，反恶寒，为阳虚之故。固已，然但以恶寒而用此汤，则证候不备。得吉益氏之说，而后此方可施于实用焉。 芍药甘草附子汤方：芍药甘草三两炙附子一枚炮去皮破八片。上三味以水五升煮取一升五合去滓分温三服疑非仲景方。 …… 《张氏医通》云：芍药甘草附子汤，治疮家发汗而成痉。 《方极》云：芍药甘草附子汤，治芍药甘草汤证而恶寒者。 《方机》云：治汗后恶寒者，一又治脚挛急疼痛者，兼用应钟紫圆或蕤宾。 《类聚方广义》云：治痼毒沉滞，四肢挛急难屈伸，或骨节疼痛，寒冷麻痹者，兼用七宝承气丸，或十干承气丸。又云：此方加大黄，名芍药甘草附子大黄汤，治寒疝，腹中拘急，恶寒甚，腰脚挛痛，睾丸？肿，二便不利者，奇效。 《方函口诀》云：此方不但治发汗后恶寒，又治芍药甘草汤证而属于阴证者。又以草乌头代附子，妙治虫积痛。又活用于疝及痛风鹤膝风等。由痛风而成鹤膝风者，以绵裹药包足，有效。凡下部之冷，专冷于腰者，宜苓姜术甘汤（《金匮》方也），专冷于脚者，宜此方。又用于湿毒后足大冷者，若有余毒，兼用伯州散。 汤本氏云：本方之适应证，为腰部神经痛、坐骨神经痛、关节强直证等。 （28）、李心机《伤寒论通释》：本条表述太阳病发汗后，阴阳俱虚，无热恶寒的证治。 太阳病发汗为正治之法，本当汗后诸症悉解，而本条所述乃汗后病不仅不解，反恶寒有加，文中一个“反”字，突出了恶寒这个症状在本证中的意义。 本条可看作是一个病案，从用药入手分析。 芍药甘草附子汤以芍药配甘草益阴气，第29条“脚挛急”与芍药甘草汤，其脚即 伸。附子温阳，《金匮要略?水气病脉证并治》云：“恶风者，加附子一枚”。本方芍药、甘草、附子配伍，取阴阳双补之意。本证之“反恶寒”，非独阳虚之象，而是阴阳俱虚所致，故文曰“虚故也”不曰“亡阳也”。（后学按：李师之言，确有见地！） 本证汗后，阴阳俱虚，气血自馁，鼓舞无能，故原本表证虽已不解自消，但其证却由实转虚，已至恶寒独甚，此已属无热恶寒之列。 【启示与范例】 （一）张某，男，40岁，1986年8月21日就诊。时值酷暑盛夏，而病者却厚衣加 身，仍打寒颤。自述因天热贪凉，夜宿树下，晨起即感恶寒头痛，身痛，鼻塞流涕，自认为感冒，遂购A.P.C三片服之，半小时后，大汗淋漓，良久方止，自此，觉气短懒言，倦怠乏力，畏寒怕冷，蜷卧欲被，动则汗出，半月未愈。舌红苔白，脉沉迟无力。此乃大汗伤阳耗阴所致。治以扶阳益阴。方药：白芍12g炙甘草10g附子15g。服2剂，四肢转温，汗出停止，病愈体安。（随志化医案） （二）郭某，女，56岁，1982年10月5日就诊。其人素体虚弱，易罹外感，近因 感受时邪发热头痛，鼻塞流涕，汗出恶风，医用九味羌活散两剂后，发热、头痛、鼻塞、流涕、汗出、恶风等症解除，惟汗出不止，恶寒益甚，医转用桂枝加黄芪汤二剂未效，守方更加龙骨牡蛎亦未应手。乃于1982年10月5日邀余诊治。 视其体弱神怯，时自汗出，恶寒身倦，四肢微厥，筋惕肉润，纳少便实，小便微 黄，脉象沉弱，舌尖红，苔薄微黄干。脉症合参，汗出恶寒而不发热，乃阴阳两虚之证，即太阳与少阴俱虚。方用芍药甘草附子汤：白芍30g炙甘革15g制附子15g。1日1剂，连服3剂而告愈。（童传辉医案） （29）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这个它是一种什么（病）？就是简约的说法，这篇文字搁这块就不成立，发汗之后病不解，还反倒恶寒，那么就用芍药甘草附子（汤）是不对的，这怎么能对呢。他这个书啊，这些地方都不是主要地给你解释太阳病，他略略提一提，可是你自己应该知道，因为头前咱们讲过芍药甘草汤，芍药甘草汤不治脚挛急嘛，芍药有育阴作用，由于津液虚而挛急，同时再恶寒，那么就是芍药甘草附子证。这个附子加到芍药甘草汤里，他说如果发汗丧失体液，而病不好，病要好就不恶寒了，不好反倒恶寒。这个反恶寒，反倒增加其恶寒，以前太阳病的恶寒没有这么厉害，反倒恶寒加甚，那么说明这个病是由阳入阴了，那么现什么证候呢，就这你不能用这个方剂，他总是现四肢拘急，或者腹挛痛，你才用芍药甘草加附子呢，要不然怎么能用这个药啊。 那么仲景他提到这，他没详细解释这个证候，因为芍药甘草汤在旁处讲的很多，所以在这里就不那么详细分析，主要目的讲的这个太阳病，太阳病应该发汗，在发汗的过程上，由于发汗不得法呀，由于滥用发汗药啊，或者是他有些宿疾，就是正当发汗，也许他有些什么毛病，就讲这个，这个当大夫也应该知道。所以这个不是主要目的，但是呢我们研究治太阳病，是应该知道的事情，所以他都不够详细。下面也是。 （30）、张长恩《伤寒论临证指南》：则可能有脚挛急或四肢拘急；阳虚无力鼓动血行，阴虚不能充盈脉道，则可见脉沉细。……证象：恶寒，脚挛急或四肢拘急，脉沉细。证质：阴阳俱虚，筋脉失养。证治：扶阳固卫，益阴荣筋。证方：芍药甘草附子汤（芍药9克甘草炙9克附子12克炮）。医案：白，男，31岁。初诊于05年11月15日。上周因感冒头痛，自服康泰克、安乃近，汗大出，头痛解，仍恶寒，两脚挛急，夜晚抽筋，手足冷，舌淡苔白，脉微细。此阴阳两虚，筋脉失养，以芍甘附子汤。芍药炒9克炙草9克附子12克。三剂后恶寒去，脚挛急减轻，继服2剂。可用于阳虚外感汗出恶寒者，或风寒湿痹阳气虚之关节疼痛，周身恶寒汗出汗后亡阳证、腰痛、偏头痛、痛经、肠痉挛、腓肠肌痉挛。对平滑肌、横纹肌挛急有镇静作用 |
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