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75、未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗虚故如此。发汗后，饮水多，必喘；以水灌之，亦喘。 简句：未持脉时，手叉自冒心，令咳而不咳，两耳聋无闻，重发汗虚故。发汗后饮多喘；以水灌之喘 （1）、曹家达《伤寒金匮发微》：叉手自冒心，心下悸不问可知……桂枝甘草汤是也……咳而吐涎沫，即为水气实，小半夏加茯苓汤证……虚阳上出于脑，两耳气闭，故聋……桂枝甘草汤方中，重用龙骨、牡蛎，以降浮阳。心下之水气为虚，正可不治自愈。 （2）、张璐：虚证耳聋与少阳传经耳聋迥别。亟宜固阳为要。叉手冒心加耳聋甚，阳气虚极矣。与小柴胡愈甚，必大剂参附庶可挽回也。 （3）、钱天来：犹老年肾惫将衰，亦两亏无闻，其义一也。 （4）、汪氏：素无热人，与芍药附子汤。素有热人，与黄芪建中汤。 （5）、魏荔彤：轻则桂枝甘草汤，重则加参附。 （6）、陈慎吾：与少阳耳聋辨之尤为重要。 （7）、赵凌云《简明伤寒杂病论校注及临床应用》：手少阴之络会于耳，心阳不足，不能上充于耳，故耳聋。 （8）、李培生伤寒论讲稿：1）手叉自冒心——心阳虚欲得外护；耳聋——精气不能上注于耳。2）与桂枝甘草汤证辨；与少阳耳聋辨（264条：少阳中风，两耳无所闻）。 （9）、倪海厦《人纪》：消化系统里,平常食物里面的水,被胃吸收了以后,进入脾脏, 水一部份进入上焦,一部份进入肾脏的下焦黏膜,一部份进入脑,一部份再进入肺到全身四肢上去,重发汗,医生发汗太过了,津液伤到了,到脑部去的津液就伤到了,结果脑没有收到营养,病人就耳聋了,耳聋是因为肾脏虚掉了,所以肾主脑,脑为髓海,所以重发汗,虚,故也。津虚即阴虚,阴虚则为脑转耳鸣或耳聋矣。所以津液虚掉就是阴虚,阴虚就要把津液补足,所以常常用人参、红枣、茯苓、炙甘草、生姜来把津液补回去,临床上作加减。张仲景在补虚的给候,如果是轻补用生姜、炙甘草、大枣：中补用白芍、生姜、炙甘草、大枣；重补时用人参、白芍、生姜、炙甘草、大枣。如此而已,不会滥用厚腻滋阴的补药来补虚。【内经】谓”精脱者耳聋”,盖即此理,总观此条,叉手自冒心。为阳虚水停心下作悸,与六十九条同,可以”桂枝甘草汤”治之；耳聋无闻为重汗阴虚,宜”附子汤”或”苓桂朮甘汤”治之。加附子就能把肾阳壮起来,让肾的功能很快恢复,所以年纪大的人,”耳背”就是肾阳不足了,这就是”附子证”。 柯韵伯曰：未发汗因风寒而喘,是”麻黄证”。下后微喘者,”桂枝加厚朴杏仁证”。喘而汗出者,”葛根黄芩黄连证”,此汗后津液不足,饮水多而喘者,是”五苓散”。平常感冒药桂枝汤、麻黄汤、葛根汤剂量如果开得很好,刚好把病毒赶出去,没有进入身体,然后让好的津液留着,如果开的剂量不足,汗一发出去,四分之三的病毒发出去了,发汗之后津液还会回胃中,四分之一的病毒随着津液进入肠胃,结果变成肠胃发炎下利,用”葛芩连汤”下去解利,津液不足,用葛根把津液补足。 （10）、刘绍武《伤寒论阐释》：这个病多半是伤寒病后期，快要好了就耳聋，心虚，这只是病人的现象，说明不了什么问题。 （11）、周宗超：正气虚之耳聋，与少阳邪盛之耳聋，其区别在于“叉手自冒心”。 （12）、承淡安《伤寒论科学化新注》：发汗易使心阳外散而成阳虚（心阳指体温及心脏机能）……气者，各组织细胞活力也…… （13）、邢锡波《伤寒论实验录》：汗后腠理疏松，遇水骤灌，皮肤毛窍闭塞，郁热不得外泄，壅滞肺中，也能作喘。多主麻杏石甘汤。 （14）、伤寒论现代解读：这可能是低血容量状态，低血压引起头部血液供应减少造成的。另外一个原因就是感冒时，鼻咽腔黏膜充血肿胀，耳咽管口阻塞，鼓膜内陷所致……五苓散证与高渗性缺水是一个证态。当病人处于高渗性缺水时，如果大量快速饮用不含盐的水，血液急速被稀释，机体可能出现低血钠低血容量状态，严重的低血钠可以引起脑组织水肿，也可以引起其它组织的水肿，肺水肿就可以引起气喘。当病人处于低血容量状态时，立即洗澡，，由于皮肤毛细血管扩展，耗氧量突然增大，血压下降，不仅会引起呼吸加快，而且很可能引起晕厥……五苓散，不仅能治疗高渗性缺水、低血钠低血容量状态，还可以治疗高容量状态引起的各种水肿，甚至于内耳迷路积水都能被消除 （15）、张令韶：饮水多者，饮冷伤肺也；以水灌之，形寒伤肺也。 （16）、陈亦人《伤寒论译释》：证之临床治肾虚耳聋，往往需要补肾气与通心阳共用。 （17）、新世纪伤寒学：其耳虽聋，必无胀痛，多伴叉手自冒心，心悸。……“少阳中风，两耳无所闻”（264条），其耳聋的同时，伴堵塞闭胀，甚或疼痛，或有目赤，胀满心烦，以此为辨。 （18）、陆渊雷《伤寒论今释》：冷水灌溉，皮肤急闭，体温改从呼吸器放散，亦令作喘。 （19）、李心机《伤寒论通释》：本条病人，除了“叉手自冒心”外，更突出的是精神萎糜或神识呆滞之状。……本证不仅伤及心阳，更已伤及肾阳……已非桂枝甘草汤所可胜任，当从少阴病中求治。 （20）、刘渡舟：凡有所冒，必有所苦。 （21）、胡希恕：这就现在西医用冰袋是一个方法。……现在在中医没有拿水灌之的了。他这个病在临床上必须分表里的，那么这个病人发热，他是表证，你非使之由表解不可，由表解的方法多端了，他如果小便不利，你利小便就可以了，这表也解了，是不是。你要从外往里头治，越治越坏。我们在临床上常遭遇的事情，你象风湿这类的病，它也在表，应该由里吃药，让它由外解，所以这个烤电啊，这我可不是随便反对西医了，这种治疗都是违背治疗原则的。你们观察吧，凡是由外治关节炎的，好的很少很少的，治来治去都是这个病越治越往里，出来其他的毛病。它是表证啊，这个表证咱们讲太阳病，头一回就讲了，这个表证什么意思，就是这个疾病在人体的良能上，愿意由表来解除疾病而发生的病，发生这种证。那么这个大夫呢应该因势利导嘛，这个病要由表解，你想方设法让它由表解，你要往里头捂，越捂越坏，这是违背治疗的原则。所以以水灌之这种法子也是不对头，所以他也喘，他这个热不得却于外而壅于里，他一定要喘的。 按：胡老此讲，充分展示其学术观点！确与众不同！观诸家，皆为解而解，唯胡老于此，指给后学治病一大原则也。 （22）、张长恩《伤寒论临证指南》：热病发汗之后……宜避风寒，慎饮食，慎沐浴，避免疾病复发。发汗既可损伤心肾之阳，亦可损伤胃中津液，致胃燥作渴。胃燥不同于胃热。胃热者饮水能消，胃燥者多无实热，无实热则饮水难消，故此时只能少少与饮之，滋润胃燥，令胃气和则愈…… 伤寒论古今研究：【释义】本条示重发汗，损伤心阳而见心悸耳聋的证候。 “未持脉时，病人手叉自冒心”，是从望诊而知为心阳虚。“手叉自冒心”的病机与“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者” (64条)相同（64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。）。所以从望诊可测其为心阳不足之证。“师令教试其咳，而不咳者，此必两耳无所闻也”，此从问诊知为汗后阳虚。手少阴之络会于耳，“南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心。”。（《素问金匮真言论》）可见，心阳不足，不能上充予耳，则耳聋无所闻。因为心肾相交，故汗后耳聋，轻者属心，重者必与肾有关。“所以然者，重发汗虚故如此”，自诠自释，上醒本条要者，示人欲行汗法，勿犯过汗之戒。本条补叙审虚之法，曰手叉冒心，曰两耳无闻。 伤寒耳聋，有虚实之别。若耳聋而有闭胀或疼痛之感，属实。若耳聋不胀不痛，而有空虚之感，属虚。如许叔微曰：“伤寒耳聋，发汗过多者，正气虚故也，邪不出者，正气闭也。虚之与闭，治法悬殊，学者更宜详审。” (《伤寒九十论》)论中所载耳聋只有两条，即本条和264条，后者为少阳中风，胆火上炎之耳聋，属实，而本条为虚。 【选注】成无己：发汗多亡阳，胸中阳气不足者，病人手又自冒心，师见外证， 知阳气不足也。又试令教咳，而不咳者，耳聋也，知阳气虚明矣。耳聋者，阳气虚，精气不得上通于耳故也。 喻昌：此示推测阳虚之一端也。阳虚耳聋，宜即顾其阳，与少阳传经邪甚之耳聋 迥别矣。 张璐：叉手冒心，加之耳聋，阳虚极矣。尝见汗后阳虚耳聋，诸医施治，不出小 柴胡加减，屡服愈甚，必大剂参附，庶可挽回也。（后学按：实际。） 柯琴：汗出多心液虚，故叉手外卫，此望而知之。心寄窍于耳，心虚故耳聋，此 间而知之。 钱潢：误汗亡阳，则肾家之真阳败泄，所以肾窍之两耳无闻，犹老年肾疲阳衰亦 两耳闻，其义一也，治法宜固其阳。 尤怡：病人叉手自冒心者，心阳内虚，欲得外护，加上条所云也。耳聋者，阳气 上虚，阴反得而实之也。师因叉手冒心，而更试耳之聪否，以求阳之虚实。若耳聋无闻，其为过汗致虚，当与温养无疑，临病之工，宜如是详审耳。 顾尚之：此即前桂枝甘草汤证，而阴其增重者，必至耳聋也。（后学按：64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。）378 【讨论】本条示人通过望诊和问诊，来诊断病情。对于耳聋的成因，注家们认为 或“心液虚”，或“肾阳虚”，或“心阳虚”。耳聋起病有新久，病机有虚实。 新聋多热，少阳阳明火多故也……旧聋多虚，肾常不足也。（《医学入门》）本条所述之耳聋，系重汗后阳气虚衰所致。桂枝甘草汤证之“手叉自冒心”为心阳不足之征。今耳聋与“手叉自冒心”并见，可见此耳聋无闻为过汗致虚，心阳不足，阳气不能上充于耳之故。因心肾相交，久病必穷肾，所以病久必由心阳虚发展到肾阳虚，终致肾虚耳聋。柯氏和钱氏之见均有片面之嫌。对本条耳聋的治疗，“轻者可用桂枝甘草，重者大剂参附”可供参考。 吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：本条采用望、问、闻三诊合参，详审发汗太过致虚之候。“病人手叉自冒心……两耳聋无闻”，切其脉，是虚象，法当以补剂温养，并善于护理。若汗后伤津，求救于水，宜少少与饮之。而不加节制，饮水过多，水停于胃，水寒射肺，故喘。或以水灌洗之，水寒之气外伤皮毛，内侵于肺，肺气不宣，亦喘。此形寒饮冷则伤肺之义。 按：《素问金匮真言论》：“南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心。”《灵枢脉度》：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音。”可知本条“耳聋”一症，是由于重发汗后，心阳虚损，并伤及肾气，精气不得上通于耳故也。耳聋一症，此论因虚所致者，后第264条曰“少阳中风，两耳无所闻”。 曹颖甫《伤寒金匮发微》：未持脉时。病人叉手处冒心。其为心下悸。不问可知。盖发汗过多。原自有虚其心阳水气凌心、心下悸而欲得按者。即上所谓桂枝甘草汤证也。师因教令咳者。盖欲辨其水气之虚实。假令咳而吐涎沫。即为水气实。则直可决为小半夏加茯苓汤证。病者置之不答。则其为耳聋无疑。盖发汗后。虚阳上出于脑。两耳气闭。故聋。此非于桂枝甘草方中。重用龙骨牡蛎。以降浮阳。聋必不治。而心下之水气为虚。正可不治自愈矣。 陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】 山田宗俊：此为叔和语，与平脉法辞气相似。 张璐：虚证耳聋与少阳传经耳聋迥别，亟宜固阳为要也。叉手冒心加之耳聋，阳气虚极矣。与小柴胡愈甚，必大剂参附庶可挽回也。 钱天来：误汗亡阳，则肾家之真阳败泄，所以肾窍之两亏无闻，犹老年肾惫将衰，亦两亏无闻，其义一也，治法宜固其阳。 汪氏引《补亡论》：素无热人，可与芍药附子汤。素有热人，可与黄芪建中汤。 魏荔彤：轻则桂枝甘草，重则加参附。（后学按：曹颖甫谓加龙牡以镇浮阳。） 【讲义】未持脉时病人叉手自冒心，桂枝甘草汤证也。“师因”至“而不咳者”，耳聋之证也。“所以”至“虚故如此”，明其致聋之因也。 【附注】本条词气固非经文，但以此为虚家耳聋，与少阳耳聋之辨识亦属重要。 【习题】耳聋之原因如何？试举一二为例。耳聋之治法如何？试举数方。 姜春华《伤寒论识义》：识义：此条辞意与平脉法相似，本论重发汗之例甚多，无有致两耳无闻者。若果真两耳无闻，则为精气将脱，危险殊甚，张璐所谓须大剂参、附，庶可挽回者矣。（后学按：姜师此解，最是客观。） 倪海厦《人纪》：消化系统里,平常食物里面的水,被胃吸收了以后,进入脾脏, 水一部份进入上焦,一部份进入肾脏的下焦黏膜,一部份进入脑,一部份再进入肺到全身四肢上去,重发汗,医生发汗太过了,津液伤到了,到脑部去的津液就伤到了,结果脑没有收到营养,病人就耳聋了,耳聋是因为肾脏虚掉了,所以肾主脑,脑为髓海,所以重发汗,虚,故也。（后学按：中西夹杂，不知所云。） 津虚即阴虚,阴虚则为脑转耳鸣或耳聋矣。所以津液虚掉就是阴虚,阴虚就要把津液补足,所以常常用人参、红枣、茯苓、炙甘草、生姜来把津液补回去,临床上作加减。张仲景在补虚的时候,如果是轻补用生姜、炙甘草、大枣：中补用白芍、生姜、炙甘草、大枣；重补时用人参、白芍、生姜、炙甘草、大枣。如此而已,不会滥用厚腻滋阴的补药来补虚。（后学按：一得。） 【内经】谓「精脱者耳聋」,盖即此理,总观此条,叉手自冒心。为阳虚水停心下作悸,与六十九条同（后学按：即64条。发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。）,可以「桂枝甘草汤」治之；耳聋无闻为重汗阴虚,宜「附子汤」或「苓桂朮甘汤」治之。加附子就能把肾阳壮起来,让肾的功能很快恢复,所以年纪大的人,「耳背」就是肾阳不足了,这就是「附子证」。 冉雪峰《冉注伤寒论》：按五苓证，由汗多致虚，虚字很难诠释。汗多阴虚，胃干烦渴，少少与水，或仿少少与水意义为剂，可愈，理甚明显。惟进一层汗多阳虚，气外泄而不返，气不化水，水因以停，由外转内，由实变虚，由火逆变水逆，虚实相乘，水火隔绝，为烦为躁为渴，为小便不利，不属阴虚正面，而属阳虚反面，理大奥折，解人难索。阴虚阳虚，阴阳两虚，通体不外一虚字，故本条补出审察虚的方法，曰手叉冒心，曰耳无闻，虚水变成实水，水潴于下，变成水逆于上。又曰饮水多喘，水灌亦喘，水即成，不得以其病源为躁火转来，遂竟用水疗法，以水付水，此可看出前渴欲用水，衹少少与之，早具有预防转变的先觉先知，前后合读，远嘱髙瞻，此条系离开五苓散方。明其致虚原理，昭其审虚方法，条文所以然者，重发汗，虚故如此，自诠自释，深恐后人误会，不宁点醒本条要旨，并点醒本栏前后各条要旨，注家对此条疑是疑非，甚以为系前六十四条注语，错笺在此，或以江南诸师自注心得，误入正文，叔和编次时失察，未能除去，读书之难如此。查经论共七条：前四条详辨方治，后三条专论义理，邻接比连，分合都无大碍，要在不失经论原旨为近是。不过准之文气，以分三条为好，三条并非五苓证，亦不用五苓方，特五苓病理方制疗法，非此尚不大明，须水，不能多水，所以少少与之。须溫，不能过温，所以桂枝衹用半两，须滲利，不能过渗利，所以茯苓猪苓各衹用十八铢。凡此精蕴所在，所当深层体会，勿得轻轻放过。 成友仁《伤寒论阐释》：成无己氏说：“喘，肺疾，饮水多喘者，饮冷伤肺也，以冷水灌冼而喘者，形寒伤肺也”。 刘绍武《伤寒论阐释》：饮水多必喘，以水灌之亦喘，形容灌之后的结果，正如第142条所说“若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，所以邪热入肺，必作喘。 这条描述了一个耳聋的病人，外观看是心下悸，这个病多半是伤寒病后期，快要好就要耳聋，心虚，病人叉手自冒心，两耳聋，这只是看到病人的现象，并不说明什么，与辨证无多大关系。饮水多必喘，这是一个病的一段，前后过程都无提到，是两个不同的情况，身上发热想用冷水浇，浇后就会喘，这是什么道理呢？ 是因为热无处发散了，热返入内集中到肺里，而肺担负不起，就要引起喘，肺只能散热15%，从皮肤散热80%。从大小便散热5%，灌之就是外头浇的意思。 口渴，喝水过多，胃里充盈度大，引起横隔膜向上膨起，肺的体积变小了。就会引起喘。 张横柳《伤寒论解读与临床运用》：以重发汗虚故如此发汗后饮水多必喘以水灌之亦喘。此条是承接以上各条，以寓其未尽之余义。此条分两段解读，首句起至“虚故如此”，此为第一段。大意是说，太阳表证发汗不当，可以使膀胱气化失常而引起下焦停水，而且也可以伤心肾之阳而出现心悸，耳聋的症状。“发汗后”至尾为第二段，说明水停胃中可以出现心下悸，可以出现水逆，也可出现寒水射肺而喘的症状，同时也说明，若用冷水浇灌，因肺气外合皮毛，形寒饮冷，也可以伤肺气而作喘。 可见，仲景第75条是对上述诸条原文归纳概括而作为结束。 承淡安《伤寒论科学化新注》：發汗每使心陽外散而成陽虛（心陽指體溫與心機能）。水氣無陽不化，當發汗陽外散之時，腸胃間之水氣隨之上升，當汗後陽氣虛微之時，即停於心下而為心下悸。病者覺悸動之不舒，乃叉手以冒其心部，欲求悸之寧靜。若重發其汗，不特心陽虛而津液亦虛。津虛即陰虛，陰虛則為腦轉耳鳴或耳聾矣。津液之生，由於陽氣之化。氣者，各組織細胞之生活力也，其發動之原則，屬生殖腺中所產生之生殖素。人生各臟器各組織發育滋養之力，即藉此元素為發動力。《內經》名之曰「精」，亦曰「腎氣」。生殖素源源產生充足者，一切細胞之生活力不減，新陳代謝旺盛，津液之在人身亦充而且富。 「傷寒」一再發汗，重傷其津，間接傷及元素，於是神經失養，細胞痿廢，尤以知覺神經之影響更大，故五官方面之變動至巨，目眩，耳鳴，耳聾，相繼發生也。試觀初病一二日，或勞倦過甚，汗腺稍多，即口味不振，再重則頭昏，目眩，耳鳴。可見津液受傷者，五官之知覺神經先受影響。《內經》謂「精脫者耳聾」，蓋即此理。總觀此條，叉手自冒心，為陽虛水停心下作悸，與六十九條同（后学按：64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。），可以「桂枝甘草湯」治之，耳聾無聞為重汗陰虛，宜「附子湯」或「苓桂朮甘湯」治之。 本條之脈證、舌證：當與六十九條同。 本條之針法：肝俞⊥（后学按：在背部，当第9胸椎棘突下，旁开1.5寸）、腎俞⊥（后学按：在第二腰椎棘突旁开1.5寸处）、命門⊥（后学按：在第二腰椎棘突下。）。餘如六十九條（后学按：即64条本條之針法：水分×（在上腹部，前正中线上，当脐中上1寸。）。只此一穴，炷如米粒大，灸二十至三十壯，即可使心力增加而心悸止，水氣化。）。 此三穴為補肝腎之法，能補助耳竅中之聽神經，與其組織中之淋巴發生變動以復聰。 邢锡波《伤寒论临床实验录》：本条由叉手冒心和耳聋，可以测知其为心阳虚损之证。误汗则阳气外越，津液内伤。胸阳不足，由于发汗时，卫气外泄，使心阳受到一定的影响。若反复发汗，常引起心阳衰弱，卫气虚损。心阳虚则心悸气短，卫气虚，则易感外邪而发咳喘。机体为营自身的救济，常出现一种不自觉的保护状态，叉手自冒心，可作察知心阳不足的方法。又加耳聋，更为阳虚之明证。以血之上行，为心阳之鼓荡，今心阳虚不能迫血上行，两耳不得血之濡润，故耳聋无闻。在此阳气垂危之际，可急用回阳之法治之。若因大汗之后，伤津过多，而口渴引饮的，可少少与之。若恣意狂饮，脾阳尚未恢复，运化无力，往往引起停水之证候。水停心下随势上冲，则发生喘促。可用五苓散利尿行水以治之，水行则喘促自止。若以水灌之亦喘。以汗后腠理疏松，骤遇水灌，而皮肤毛窍紧闭，郁热不得外泄，壅滞肺中，亦能作喘。这一类喘促，系由于肌腠骤然郁闭的结果，故多主张用麻杏石甘汤治之。 王占玺《伤寒论临床研究》：此条发汗亡阳（心肾阳气伤）。 望诊时，“未持脉时，病人手叉自冒心”是心阳不足。“师因敎试令咳而不咳者”，此两耳聋无所闻也，是肾阳虛，不能上于耳故听不著。其原因“所以然者，以重发汗虛故如此”，汗多亡阳。重者发汗次数多或是汗过。此阳虛如何治？许多学者提治法：汗多亡阳，胸中阳不足，耳不能听，应大扶阳气，药用人参附子、参附汤等补药，还要看有邪否？此人无邪。如有外邪，则应说“不解”， 故知邪去正伤也。117 “发汗后饮水多必喘”，发汗后阳受点伤，已解外邪，前面已提应“少少与饮之”。此喘如何治？钱潢说可用小靑龙，柯氏提出应用五苓散，多说柯氏正确。其理由：①接讲五苓散证；②汗后要饮水，少少与之，饮水多亦五苓散；③水吐则逆亦五苓散；④小靑龙证应有表未解，外有风寒內有水气时可用。5）如说小靑龙则发汗后少有表不解，內有水气时亦可用。 “以水灌之亦喘”：灌者，是汉朝治用水攻之法，用水洗身之法，卽汗后用水洗身者亦喘。这句是陪衬话，是外水也可水阻皮毛，热不得洩而喘，非水气，不用五苓散，用何？张隐菴等说用麻杏石甘，因汗出而喘身无大热者，用麻杏石甘。钱氏曰：应用小靑龙，此治水法多是寒水冼的，故可用。 “两耳聋无所闻”：金匮眞言论曰“心幵窃于耳”，阴阳应象大论曰：“肾在窍为耳”，过汗阴阳俱伤，心之阳不足，肾之精大虛，不能上注于耳，故耳聋，与264条应区別之。 柯氏曰：汗出多则心液虛，故叉手外卫，此望而知之，心寄窍于耳，心虛故耳聋，此闻而可知之。 总之本条是发汗亡阳，以致出现“病人手叉自冒心……，两耳聋……，饮水多必喘”等症状。各家解说不一简录于上，以供参考。 伤寒论现代解读：语释：还未开始诊脉的时候，就看到病人两手交叉覆按在心胸部，医生叫病人咳嗽，病人没有反应，说明病人没有听到。这是因为发汗太过，身体虚弱，听力下降的缘故。发汗后不可大量饮水，如果饮水过多，就可能引起气喘；也不能马上洗澡，否则也可能引起气喘。 解读：发汗后，因发汗太过，身体虚弱，听力下降，这可能是低血容量状态，低血压引起头部血液供应减少造成的。另外一个原因就是感冒时，鼻咽腔黏膜充血肿胀，耳咽管口阻塞，鼓膜内陷所致。发汗后大量饮水引起气喘，中医认为这是蓄水证（五苓散证）的另一种表现，五苓散证与高渗性缺水是一个证态。当病人处于高渗性缺水时，如果大量快速饮用不含盐的水，血液急速被稀释，机体可能出现低血钠低血容量状态，严重的低血钠可以引起脑组织水肿，也可以引起其它组织的水肿，肺水肿就可以引起气喘。当病人处于低血容量状态时，立即洗澡，，由于皮肤毛细血管扩展，耗氧量突然增大，血压下降，不仅会引起呼吸加快，而且很可能引起晕厥。在《伤寒论》中反复强调发汗后口渴时，要“少少与之饮，令胃气和则愈”；或者“忍之一日乃愈”。可见张仲景对水电解质紊乱治疗的认识与现代没有什么区别，现代医学对于高温作业、大量出汗的病人也是禁止大量饮用白开水，中西医是一致的。《伤寒论》中的方剂其疗效并不比现代差，例如五苓散，不仅能治疗高渗性缺水、低血钠低血容量状态，还可以治疗高容量状态引起的各种水肿，甚至于内耳迷路积水都能被消除，现代医学中没有哪一种药物有如此多的效能，近代西医对五苓散的药理机制进行了大量实验研究，仍然不能对五苓散的药理机制作出令人满意的、科学的解释，相反，五苓散的药理机制研究，会促进现代医学对水电解质代谢和水电解质紊乱的重新认识。由此将会引发现代医学对各器官、系统之间的生理功能和病理变化相互作用的重新认识，例如肺与脑（心主神明）、肺与心脏（主血脉）、肺与消化功能（脾主运化）、肺与大肠相表里、肺与肝胆、肺与皮毛等，它们之间在生理条件下，各种功能之间有什么联系，在病理条件下是如何相互影响相互作用的，这些正是西医没有研究过的。中医已经揭示出他们之间的关系，但是缺乏科学证据证明这些关系的必然性，并用现代科学的语言对这种必然性进行表述。 陈亦人《伤寒论译注》：注家对本条大多分为两条解释。关于耳聋，柯氏、程氏责之于心虚，但柯主心液虚，程主心阳虚，又略有不同。钱氏责之于肾虚，并引老年肾惫阳衰为证。心与肾与耳都密切关联，证之临床治虚证耳聋，往往需要补肾气与通心阳合用。关于汗后饮水与灌洗致喘，张注平允，尤氏注为以水灌洗致汗，似与汗后精神抵牾。对此注家不少，但都未能突出调护的重要意义，可见重视不够。491 以上条文(71～75)内容大意 一、五苓散证：主证：（1）脉浮（浮数），微热，汗出。（2）烦渴（消渴），小便不利，饮水则吐。治法：温阳化气，利水和表——五苓散。类似证辨：（1）汗后胃燥烦渴——少少与饮之以润胃燥。（2）汗出不渴，心下悸——胃虚水停——苓苓甘草汤。 二、虚证耳聋：望诊——叉手自冒心。问诊——教令试咳，耳聋无闻，不咳。 三、调护失宜：饮水太多，以水灌洗。 边正方《伤寒论译注》：陈修园：“此一节言汗后伤肺，五苓散不可以混施。” 〔边按〕以上三条皆未出方治，刘栋谓七十五条系后人所搀，恐是上文“叉手自冒心”之注，误出于此。桂枝甘草汤复阳可也。七十六条汗出失当致中阳不足，肺气为虚，肺为娇脏，水入或水灌（此法行于汉代以前）之致水寒不化，上迫于肺而喘作，予小青龙加人参、葶苈、生姜如何？七十七条汗后阳微气弱，予大半夏汤或为对证之方。 贺有琰《伤寒论纵横》：丹波元简：汪氏引补亡论曰，素无热人，可与芍药附子汤；素有热人，可与黄芪建中汤。魏氏曰，轻则桂枝甘草汤；重则加参附。程氏亦用桂枝甘草汤，然桂枝甘草汤证，虚特在膻中，今加以耳聋，精气将脱，危险殊甚，张氏用大剂参附，固为得矣。 赵桐《伤寒述义》：师不出方，欲人把握阴阳，斟酌选用也。 程昭寰《伤寒心悟》：本条叙证而（未）出方，意在示人以法，因此理解本条的精神实质。也不能死于句下，我们理解本条，应当认识到：其一，重发汗即过汗伤心，其中有伤心阳、肾阳的区别。因心为阳中之太阳、肾为诸阳之根，又与太阳为表里，故过汗易伤心肾。伤则俱伤，损则俱损，而表现出心肾阳气俱虚的局面。其二汗后心虚切忌暴饮，或“形寒饮冷”，过饮遏胃阳而水饮上逆于肺。形寒冷水沐浴等，亦可使水寒客肺，致肺气不利。这就说明汗后顾护正气之重要。且调摄失宜而生他变。其三，耳聋有虚实之辨。虛证汗后伤及肾之阳气、或老年人、久病之人精气虚衰均可见之。实证耳聋如少阳风火，肝胆火盛均可见到，应注意鉴别。其四，望诊不可忽，问诊亦很重要，四诊合参，始较全面。 本条所以安排在水逆证后论述，有提示读者注意与水气为患的病证相鉴别的意义。 新世纪伤寒学：当急用心肾并治阴阳双补之法，如参附并用，较为适宜，非桂枝甘草汤所能救治。……对于本条重汗损伤心阳的认识，诸家观点基本一致，如成无己、喻嘉言、柯韵伯等皆是。而对于“以水灌之”的理解，唐容川则提出不同见解。谓“《浅注》……言以水灌之，是形寒伤肺，似言以冷水淹泼病人身体，则形寒也。不知从古治病，皆无以水泼周身之理。所谓灌之，亦不过其人不饮，而强灌之，如米饮浆水，清粥药水，迭进以冀其愈是也。水停亦为喘，皆气不化之故”（《伤寒论浅注补正辨太阳病脉证篇上》关于心悸，耳聋的治疗，有注家认为与桂枝甘草汤证相同，只是较重而已，可用上方加大剂量，虚甚者可加参附。汪苓友则认为汗后不仅伤阳，而且损阴，故不赞成用附子一类的方药，主张用黄芪建中汤。至于汗后形寒饮冷伤肺喘者，太阳病治喘方如小青龙汤类，似可酌情加减变化而用。 陆渊雷《伤寒论今释》：刘栋云：此条，后人之所掺，恐是上文叉手冒心（六十五条）之注，误出于此也。山田氏云：此条，王叔和敷衍桂枝甘草汤条意者，辞气与平脉法相似，决非仲景氏之言也，宜删。 渊雷案：此条文气浅薄，不类汉人。程氏魏氏小丹波氏汤本氏，皆以为桂枝甘草汤证。桂枝甘草汤治耳聋，略似苓桂术甘汤，详苓桂术甘条下。 汗后亡津液而引饮者，当少少与饮之，若恣意狂饮，则肠不及吸收，胃不及下降，水势上侵，故令作喘。凡喘多是水饮病，此则本非水饮，但饮水为患耳。发汗之后，体温方在放散，若用冷水浇灌，皮肤得冷而急闭，体温则改从呼吸器放散，亦令作喘。此条，喻氏张氏魏氏，并以为麻杏甘石所主，盖从郭雍《补亡论》之说，虽未必的对，要当不离乎麻黄之治已。 李心机《伤寒论通释》：本条表述重汗伤阳，心悸耳聋的证治；指出汗后恣饮灌濯，必喘息气逆。 本条在内容上分为两节。前一节，讲述通过望诊、问诊以及切脉对病情和病机进行分析。文曰“未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无所闻也。”结合前述第64条，“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”，可见，在本条中，仲景决不会仅仅因为病人“手叉自冒心”，而判断此病人有耳聋的可能，从而运用“试令咳而不咳”的方法作进一步印证。那么，仲景根据什么来判断彼无耳聋的可能，而此则有可能耳聋呢？根据就是仲景所面临的两个病人的临证形象不同。第64条所述，突出的是病人仅“叉手自冒心”，而本条病人，除了“手叉自冒心”之外， 更突出的是精神萎靡或神识呆滞之状。这反映出，前者“发汗过多”仅伤及心阳，而本证“重发汗”则不仅伤及心阳，同时已伤及肾阳，心肾交惫，故表现在局部是耳聋不闻，表现在全身则是精神委顿，精力衰竭。病已至此，已非桂枝甘草汤所可胜任，当在少阴病中求治。 后一节，《脉经》、《金匮玉函经》、《千金翼方》均作另条。本节言发汗后，一 不可恣饮，二不可灌濯。发汗后，一般性口渴欲饮水，是津液暂时耗伤，属正常现象，但由于汗泄阳气，故虽渴也只能“少少与饮之”，徐徐然化气以布津，以缓图之。若饮水急骤且量多，则必化气不及，水冷难消，停为寒饮；水寒射肺，则必喘息气逆。 发汗后，汗泄阳气，营卫空疏，以水灌濯，水浸阻遏，停而为饮；寒饮伤肺，肺失宣降，必气逆而喘。本节所言，不论是汗后恣饮，还是汗后灌濯，都因停饮射肺而喘，治当温肺化饮。 刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述重发汗以致心肾阳虚的证候。 .病人叉手自冒心.，以双手护持于心前区。凡有所冒，必有所苦，提示有心悸一证。然而，心悸有虚、实之异，实证者必自护而拒按，虚证者则喜按而使悸动减缓。医生让病人咳嗽，若病人毫无反应，说明病人.两耳聋无闻.。由于两耳聋无闻发生于重发汗之后，故属虚证无疑。汗出太多。伤及心阳，则心悸而.叉手自冒心.；伤及肾气，肾开窍于耳，则.必两耳聋无闻也.。 这一条论述误用饮冷或水疗致喘。 .以水灌之.，.灌.当.洗.讲，就是洗澡。这一条说洗澡包括两层意思：其一，指人的日常活动，人有了病以后，尤其是发了汗以后，觉得浑身粘腻不爽，就以水洗澡。其二，汉朝有一种水疗法，属于物理疗法。以后还要讲到的一条.病在阳，应以汗解之.，病在阳就是病在太阳，应当用汗法，.反以冷水潠之.，反而用冷水往身上喷洒，就像淋浴一样，降低体温，就是典型的水疗法。 发汗以后，正气尚虚，如果以水灌之，就容易伤肺气，.形寒饮冷则伤肺.。.以水灌之，亦喘.是形寒，形寒就会毛窍不通而肺气不利；.饮水多，必喘.是饮冷，饮冷就会肺经不通而肺气不利。肺气不利就会发生喘。因此，我们就理解为什么发汗后饮水要.少少与饮之.，这是有预防意义的，带有一定的护理学知识。 胡希恕《伤寒论通俗讲话》：“未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗虚故如此”。这是一段，下面应该是另一段。“未持脉时”，就是这病人来到，还没诊脉呢，看着情形，那么这个人“叉手自冒心”，交叉着手按着心下的部位，这就很清楚了，桂枝甘草汤头前讲过了，气往上冲得厉害，心也跳得厉害，他按着这个地方比较舒服，叉手自冒心，心下悸，欲得按。那么我们看着这个病人就看出这种情形了，不用诊脉就知道他是发汗太过了，亡失津液太多，他亡津液亡血液，血不足以养心就心下悸，尤其这个气上冲也厉害。“师因教试令咳”，他看看这个丧失津液血液这个程度，如果要厉害的时候，他闭耳聋，所以要试验试验，“因教试令咳”，你咳嗽咳嗽。他耳朵聋他听不着啊，他也不咳嗽，从这可以明明白白看出来发汗太厉害了，不但心还必须得按，耳朵，这津液不能灌于上了，所以血不荣于哪，哪就不好使呀，他两耳已经聋了。这就是中医讲的望闻问切了，你不用诊脉，在这个情形之下，就可以看出这个误治的结果。这是一节，主要的是由于发汗太过，亡津液亡血液，气冲、心悸、耳聋，造成这种情况。我遇到这个病，那耳朵聋得一半时好不了，他总得津液恢复之后，逐渐逐渐就好了。底下这是又一条了，“发汗后，饮水多，必喘；以水灌之，亦喘”，这就根据那一条，“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之”，就根据那条来的。由于发汗，丧失水分太多，胃里头水也被夺，胃中干，那么这个时候给他喝水，一点点给他喝，不要大灌，“饮水多，必喘”，这就是根据那条来的。所以他一时猛喝，他渴嘛，可是这个水汪到胃里头，一半时不吸收，尤其在病人的胃都不好，那么在胃里头停水，压迫横膈膜，他呼吸就困难，他就喘。“以水灌之，亦喘”，拿水灌之，是古人治病一个方法，拿水浇身，这就现在西医用冰袋是一个方法。他是本来里头有停水，就根据五苓散那地方来的了，发汗，表不解，身上发热。那么这个去热的法子，古人用浇水的办法，拿水灌之，这个也不行。凡是这个表证啊，如果表不解，详细斟酌所以表不解的道理来，古人有用水灌之之法，一灌之使这个热不得外出，热壅于里一定要喘的。所以这一点都是非法的治疗，现在在中医没有拿水灌之的了。他这个病在临床上必须分表里的，那么这个病人发热，他是表证，你非使之由表解不可，由表解的方法多端了，他如果小便不利，你利小便就可以了，这表也解了，是不是。你要从外往里头治，越治越坏。我们在临床上常遭遇的事情，你象风湿这类的病，它也在表，应该由里吃药，让它由外解，所以这个烤电啊，这我可不是随便反对西医了，这种治疗都是违背治疗原则的。你们观察吧，凡是由外治关节炎的，好的很少很少的，治来治去都是这个病越治越往里，出来其他的毛病。它是表证啊，这个表证咱们讲太阳病，头一回就讲了，这个表证什么意思，就是这个疾病在人体的良能上，愿意由表来解除疾病而发生的病，发生这种证。那么这个大夫呢应该因势利导嘛，这个病要由表解，你想方设法让它由表解，你要往里头捂，越捂越坏，这是违背治疗的原则。所以以水灌之这种法子也是不对头，所以他也喘，他这个热不得却于外而壅于里，他一定要喘的。 曹颖甫《伤寒金匮发微》：肺中一呼吸。皮毛亦一呼吸。发汗后。肺与皮毛。俱为阳热张发。是必有燥渴恶热之表证。使病家不知为标阳。而误为里热。于是渴而饮冷。则阳热遏入肺藏而为喘。恶热而灌以冷水。则阳热之在皮毛者。亦以被遏入肺藏而为喘。水气外加。标热反入于里。是与发汗后汗出而喘同例。当与麻黄杏仁甘草石膏汤。一以开肺与皮毛。一以清内陷之标热。而喘自定矣。 赵桐《伤寒述义》：此汗后之变也。发汗后，内腑虚矣。饮水不化，攻肺则喘。不渴强灌，亦喘。苏葶二陈立效也。 补曰：灌当是冷水洗，潠是冷水喷。本篇以水潠之，若灌之可证。古祛热止汗法也。肺主皮毛。灌后作喘者，与《金匮》文蛤汤 |
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