 01
条文中存在争议的地方第75条:未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘。 这条条文从张仲景《伤寒论》问世以来，没有一个人的解释可以服众。 我从自己的理解，结合临床真实案例，讲解第 75 条条文的深层含义。 第 30 条条文，问曰: 证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两腔挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。 第 75 条条文和第 30 条条文用了同样的手法，就是在临床中师父跟徒弟言传身教的一个真实案例而已。 第 75 条意思是说，未持脉时，病人找师父看病来了。望诊时发现病人叉手自冒心。是不是很熟悉? 第 64条条文，发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。也就是说，通过望诊以及所掌握的知识，就可以推测此人应该是发汗太多而导致的心阳不足的桂枝甘草汤证。发汗太过，伤及心阳，阳随汗脱而阳虚，汗发太多伤阴液，出现心阳虚、又伤了阴液。出现以心阳虚为主的心阴阳两虚的证候。根据师父的临床经验推测，此患者有可能会出现耳聋。为了验证此患者是否已经出现了耳聋，师父就叫病人试着咳嗽一下，结果病人并没有按照师父所说的去咳嗽。说明病人根本就没听到师父在说什么，证明病人已经聋了。为什么这样?以因为发汗太过，导致心阳虚为主的心阴阳两虚，所以才会出现耳聋，这种耳聋是因为发汗太过而出现的，突然听不到，我称之为暴聋。 为什么我把它解释成发汗太过出现了心阳虚，阴损及阳，阳损及阴的心阳虚为主的心阴阳两虚而导致的心悸、暴聋这些病证呢? 因为病人又手自冒心，是桂枝甘草汤证，这个叉手自冒心和第 64 条的叉手自冒心是同样的意思。这条条文，我为什么说 1800 年来没有人的解读令人信服呢? 至少不能令我信服，因为很多医家把这里的暴聋理解成肾虚。 02
医学大家对75条的认识肾虚真的能引起暴聋吗?清朝柯琴所著的《伤寒来苏集》说，汗出多则心液虚，故叉手外卫，此望而知之。心寄窍于耳，心虚故耳聋，此问而知之。心虚故耳聋，既然如此，只要是心虚，那就都耳聋呗。按照这种说法，桂枝甘草龙骨牡蛎汤以及所有其他的心虚证是不是都会耳聋呢? 这种说法显然不对。所以这里的解释，有点糊弄的味道。 清朝黄元御在《伤寒悬解》说:五脏阴也，阴中有阳，清阳升发，开窍五官，浊阴下降，七窍空灵，故能闻见。汗伤中气，肝脾不升，肺胃不降，清阳下陷，浊阴上逆，浊气湮塞，听宫障蔽，是以聋也。这段话这么长，其实就是说清阳不升，浊阴不降是脾虚为主的耳聋。本条条文叉手自冒心跟脾虚有关系吗?重点在脾虚吗?非也!所以这种理解，简直就是牵强附会。真正意义上的由脾虚导致清阳不升，浊阴不降引起的暴聋，应该用益气聪明汤。他的解读绝对不是第 75 条所讲的暴聋，所以黄元御的解读我也不敢苟同。 刘渡舟说病人叉手冒心，以双手护持心前区，凡有所冒，必有所苦，提示有心悸一证。然而心悸有虚实之异，实证者必自护而拒按，虚证者则喜按而使悸动减缓。医生让病人咳嗽，若病人毫无反应，说明病人两耳聋而无闻。由于两耳聋而无闻发生在重发汗之后，故属虚证无疑。汗出太多，伤及心阳，则心悸而叉手自冒心;伤及肾气，肾开窍于耳。所以刘渡舟认为是发汗后伤及肾气，肾开窍于耳，则必两耳聋无闻也。 这种说法我难以苟同。肾虚是绝对不会引起暴聋的，暴聋就是说在发汗之后突然聋了，并没有经过慢性耳鸣、脑鸣、耳聋的过程，如果把这种情况理解成肾虚耳聋的话，我认为能有这种想法的人根本就没有仔细研究过耳聋。 我在临床中总结发现，肾虚引起的耳聋，一定是肾精亏虚，无以濡养耳窍，刚开始是耳鸣，慢慢地形成脑鸣，或者耳聋，有一个循序渐进的过程，多出现在老年人身上。肾虚不可能引起暴聋。所以刘老的说法根本不符合临床实践。 肾虚引起的耳聋用六味地黄丸的变方耳聋左慈丸加减治疗，我在临床中治过很多耳鸣耳聋，用耳聋左慈丸有效。 我印象最深刻的是在 2011 年，治了一个 80 多岁的老奶奶，她就是由耳鸣慢慢形成耳聋，我用了耳聋左慈丸三个月，效果很好，她就慢慢听得到了，是典型的由肾虚引起的耳聋。治疗肾虚引起的耳聋，可不是三两天的事，不可能突然感冒发汗就由肾虚引起耳聋了。我们虽然知道肾开窍于耳，但临床中不可能出现肾虚耳聋是暴聋、突聋的情况。 往今来的医家，在解读《伤寒论》条文时，想尽办法向着张仲景的意思去靠拢，有的说是肾虚，有的说是脾虚，有的根本就不说，模棱两可，让你自己去想去，也许他自己都搞不清楚。 比如成无己，他的《注解伤寒论》就说得非常简单。他说，发汗多，亡阳，胸中阳气不足者，病患叉手自冒心。师见外证知阳气不足也，又试令咳而不即咳者，耳聋也。知阳气虚，明矣。耳聋者，阳气虚，精气不得上通于耳，故也。精气不得上通于耳，也不说心，也不说肾，都不说，模棱两可。 03 为什么我不认同75讲的是肾虚导致的暴聋？看了一下这些名垂青史的大家对于暴聋的理解，我认为是心阳虚为主的心阴阳两虚而导致的心悸、耳聋，我是这么理解的。 重发汗，也就是发汗太过，肯定会伤及心阳，第 64 条的桂枝甘草汤证已经学习过了。发汗过多，汗为心液，所以心液会亏损。心阴亏损，心阳不足，于是就出现心的阴阳两虚。阴液不能养心，阳气不能护心，于是就会将心周围的气血引到心这里来，叫引气血自救于心。因此离心比较近的地方，包括肺、头部的气血会赶紧救援，跑到心脏这里来救助、支援。我们可以理解成是人体的一种代偿性的自救。什么叫代偿?就是心的气血不够了，阳气也虚阴也虚，只能够赶紧让其他部门的气血跑到心这里来救君主之官，来救神明之主。离心比较近的部位当然是胸部和头部了。人体会自我调动胸部和头部的气血来跑到心这个地方，让心能够正常运行。因为心受伤，人是可能会死亡的，它是君主之官，是神明出焉的地方，因此其他地方都要保护它就跟象棋里舍车保帅一样。因此其他部位的气血就往心脏这个地方跑，支持心脏的搏动，那么其他地方的气血就会少。如果本身这个人平时就有一些肾精亏损，头部气血是濡养耳朵的，由于有一部分跑到心去了，那么濡养耳朵的那部分气血就变少，而且是突然少的，因为它突然去支援心脏了，就会出现气血不能荣于耳窍的暴聋。可能平时有一定的肾虚，但它的主要原因绝对不是肾虚，而是以心阳虚为主的心阴阳两虚。濡养头部的气血或者肾精被借到心来濡养心，以供其搏动，所以根本不用治肾，治肾也治不了这个暴聋，应该治心。心脏自己能搏动，不缺阴阳，不缺气血了，暴聋自然而然就好了，因为不需要去支援心脏了。 因此，我主张用桂枝甘草汤和炙甘草汤来加减治疗，桂枝甘草汤温心阳，炙甘草汤可以治疗心阴阳两虚,将心阳鼓动起来,将心的阴液也补起来，叉手自冒心就不会出现了，其他地方的气血就还回去了，耳聋自然就好了。遇到这种临床表现和症状，用桂枝甘草汤和炙甘草汤来治疗，绝对可以治愈以心阳虚为主的阴阳两虚的暴聋。这种情况用耳聋左慈丸绝对不可能有效。 至于黄元御所说的浊气堵了耳窍，导致耳聋。按照他的说法，与心阴阳两虚一点关系都没有，发汗发出了叉手自冒心，张仲景说这句话有什么用呢?所以黄元御的理解是牵强附会，根本就违反了张仲景本意。 为了让大家理解耳聋，它在临床当中有哪些情况，我跟大家总结一下。首先，风热犯耳型，风热犯表而阻塞耳窍，可以引起耳聋，也可以引起暴聋，用温病的方子银翘散加减来治疗是可以的。 第二种证型，如果风邪犯表阻窍，并没有明显的风热或者风寒，只是风邪阻窍。这时用张胜兵原创方防风通窍汤来治疗，这个方子出自于《医门推敲》第一部。 第三种，如果是太少两感引起的暴聋，用张仲景的麻黄附子细辛汤治疗。因为本身就肾虚，麻黄附子细辛汤证本身能够治疗肾虚，再加上感受了伤寒，所以可以突然引起暴聋，用麻黄附子细辛汤，这个也是外感所致。 以上三种是关于外感方面的暴聋。 那么内伤呢? 第四个证型，肾精亏虚引起的耳鸣、耳聋，不会出现暴聋，只会出现慢慢地聋，用耳聋左慈丸。 第五种证型，肝火上扰引起的耳聋，可以暴聋，比如突然发脾气，口苦口干，舌苔黄腻，突然耳朵聋了。如果耳鸣的话，就耳鸣如鼓;如果是耳聋的话，一定是暴突性耳聋，用龙胆泻肝汤。 第六种证型，脾不升清引起的耳聋用益气聪明汤。 第七个证型，痰火郁结，痰火郁结是痰和火郁结而阻窍，是实证，用黄连温胆汤。 第八个证型，瘀阻耳窍。比如突然被别人打了耳光，耳朵被打聋了,肯定是打击导致脉络受阻引起的暴聋，用通窍活血汤。慢性耳聋，如果是气滞血瘀，瘀道扰窍，慢慢形成耳鸣，最后形成耳聋，是由瘀引起的，用王清任的通窍活血汤。 第九个证型，就是今天所讲的第 75 条条文的前半部分，心阳虚为主的心阴阳两虚，用桂枝甘草汤和炙甘草汤合起来加减治疗。 这就是我为大家总结的大部分关于耳聋的证型。 耳聋有一些是从耳鸣发展而来的，因此有些方子也能治疗相同证型的耳鸣，比如耳聋左慈丸也能治疗肾精不足的耳鸣、脑鸣，只要病因一样就可以了。 关于这一段条文的上半部分，我们就讲到这里，我们再看一下下半部分。 下半部分说，发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘。这段条文要结合第 71 条条文来解读。 第 71条条文，太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。第 75 条条文的后半部分有针对第 71 条条文的另外一种解读的意思。 发汗后为什么要饮水过多?发汗后，胃中干，欲得饮水，少少与饮之令胃气和则愈。第 75 条的后半部分说，不是少少与饮之，而是大饮，饮水过多出现了水就稽留在胃里，水气上逆犯肺,导致肺气不利而喘。 我们就要想办法把水化掉，可以用苓桂术甘汤来治疗，因为苓桂术甘汤可以治疗中阳不足的痰饮犯肺而引起的咳喘，和这个有些类似。 以水灌之亦喘，以水灌之并不是把人的嘴巴拉开，往嘴里灌水。灌是浇灌的意思。不是往嘴里浇灌，而是往身上浇灌，说白了就是洗澡，这是在汉朝比较流行的水疗法。为什么用水疗法呢?由于身上有热。身上为什么有热呢?因为发汗后表邪未尽仍有发热。表邪未尽，仍有发热，医生误以为是体内有实热，用凉水给他先冲一下，殊不知根本就不是体内有实火，而是表证未解除。 看第 70条的后半部分，若脉浮，小便不利,微热，消渴者，五苓散主之，这里说的是五苓散证。仍然是发汗之后出现的微热，微热指表证没有解除完。包括第 72 条，发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。这个证是假白虎汤证，好像有热一样，身上肯定会有热，不然怎么烦渴，怎么浮数呢?于是医生误用了水疗法，用冷水灌他。冷水一洗，不但没有退热，反而将没有尽的余邪加重了，因为用凉水一冲，毛孔封闭，寒邪又一次郁闭在里面，表寒迫肺就会导致肺失宣降而喘，这就是张仲景所说的以水灌之亦喘。 这种情况怎么办? 如果病人没有汗，仍然可以用麻黄汤。如果有汗，可以用桂枝加厚朴杏子汤。如果外面有寒内面有饮，可以用小青龙汤。体质不同，仍然会出现多种情况。 本条后半段是对第 71 条进行了引申，说明发汗之后，如果出现胃中干一定不能喝多，喝多了会喘;如果身上余邪未尽有表热，一定不能用水洗澡来退热，否则肺气郁闭还是会喘。 所以学中医千万不要人云亦云，哪怕对方是名垂医史的大家，也一定要通过临床实践，通过自己所学来推测他说的有没有道理，不能因为地位高就全对，这个是没道理的。 所以说，别人解读的条文，只有让你在理论上服，在临床实践上也服，你才能从之，否则你必须多思考，一定要有底气、信心和霸气去怀疑和挑战权威，否则医学怎么进步呀? |
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