【建议】世界卫生组织关于孕前及孕期补钙预防子痫前期及其并发症的推荐建议

以下文章来源于中华围产医学杂志 ，作者张小松

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）分别于2018 年11 月和2020 年4 月发布了《孕期补钙预防子痫前期及其并发症的推荐建议》[1] 和《孕前补钙预防子痫前期及其并发症的推荐建议》[2]。根据WHO 推荐建议的分类，《孕期补钙预防子痫前期及其并发症的推荐建议》为“特定背景下的建议”，指相关干预措施只适用于建议中指定的条件、背景或人群，并且只能在这些情况下实施。《孕前补钙预防子痫前期及其并发症的推荐建议》为“仅在有严谨研究的背景下推荐实施”的建议，指这类建议的有关干预措施有重要的不确定性，但在有大规模研究解决了目前未解决的问题，明确了以往的不确定性，以及肯定了相关干预措施的有效性、可及性和可接受性的情况下，仍可实施。现将上述建议的有关内容摘译如下。

一、 孕期补钙预防子痫前期及其并发症的推荐建议

（一）推荐建议

在钙摄入量较低的人群中， 建议孕期每日补充钙剂（1.5~2.0 g 元素钙），以降低子痫前期的风险（特定背景下的建议，中等强度证据）。

（二）相关说明

1. 在对所有孕妇进行膳食咨询时，应建议其多摄入当地易得的富含钙的食物，以保证足够的钙摄入量。

2. 钙剂分次服用可提高接受度。每日建议补充1.5~2.0 g元素钙。钙剂可以分3 次，最好在用餐时服用。

3. 铁和钙剂之间可能会发生相互影响，因此建议2 种药物间隔数小时服用。

4. 鉴于补充钙剂的起始时机尚无明确证据，可考虑在首次产前检查时建议补充，以提高依从性。

5. 为使得最广泛的易感人群及时、持续地获得钙，可考虑在缺乏卫生保健专业人员的社区提供钙补充剂。

6. 应根据与当地商定目标有关的明确界定的标准和指标，从卫生服务机构、地区和国家等层面监测和评价本建议的执行情况和影响。应评价执行过程中的困难、改进措施等，以便将本建议的内容纳入产前保健方案。

（三）证据汇总

本建议主要的证据依据来自2018 年发表的一篇系统综述[3]。该综述对13 项孕期每日补充高剂量钙剂（≥ 1 g）的研究进行了分析，结果显示，孕期每日补充高剂量钙剂的孕妇发生子痫前期的风险低于安慰剂组或未补充组（RR=0.45，95%CI：0.31~0.65， 中等强度证据）。其中， 对于日常钙摄入不足的孕妇补钙更有利于降低她们发生子痫前期的风险（RR=0.36，95%CI：0.20~0.65， 等强度证据）。高风险和低风险孕妇发展为妊娠期高血压疾病的风险均有所降低（RR=0.22，95%CI：0.12~0.42， 中等强度证据；RR=0.59，95%CI：0.41~0.83，高强度证据），而2 组发生死产或新生儿死亡的风险（RR=0.90，95%CI：0.74~1.09，高强度证据）、新生儿转入重症监护病房的风险（RR=1.05，95%CI：0.94~1.18，高强度证据）以及其他妊娠结局（包括子痫、孕产妇死亡等） 均没有明显差异（RR=0.73，95%CI：0.41~1.27，高强度证据；RR=0.17，95%CI：0.02~1.39，中等强度证据）。该综述还对3 篇孕期每日补充低剂量钙剂（ ＜ 1 g）的研究进行了分析。结果显示，与安慰剂或未补充钙剂组比较， 补充低剂量钙剂者子痫前期和高血压发生的风险均有所降低（RR=0.37，95%CI：0.23~0.60， 低强度证据；RR=0.60，95%CI：0.40~0.91， 低强度证据）， 但新生儿转入重症监护病房的风险没有明显差异（RR=0.44，95%CI：0.20~0.99， 低强度证据）。此外， 综述中还对1 篇孕期每日补充不同剂量钙剂的研究进行了分析，结果显示，对低风险的初产妇在孕期每日补充高剂量钙剂（2 g）组与每日补充低剂量钙剂（500 mg）组相比，前者发生子痫前期的风险更低（RR=0.42， 95%CI：0.18~0.96， 低强度证据）。

二、孕前补钙预防子痫前期及其并发症的推荐建议

（一）推荐建议

仅在有严谨研究情况下推荐孕前补钙预防子痫前期及其并发症（仅在有严谨研究的背景下推荐实施，低强度证据）。

（二）相关依据

1、 低强度证据显示，在孕前和/ 或早孕期开始补钙者与安慰剂组或未补钙组相比，发生妊娠期高血压疾病风险的差异较小，或无统计学意义；发生子痫前期、流产和/ 或死产的风险有降低的趋势，但其95%CI 未见统计学意义。补钙依从度超过80% 的研究对象可能会受益，但仍需要进一步研究。目前尚不清楚干预措施对产妇的不良影响。

2. 妇女对于补钙的接受程度可能会有变化。虽然备孕妇女可能会重视对胎儿及妊娠结局有益的营养干预，但是钙剂的剂型较大，可能不易服用。此外，在一些地区，由于资源有限、人员限制或成本等问题，不易获得钙剂，因此补钙的可行性也受影响。另外，不够完善的孕前保健服务可能也是孕前补钙的障碍。目前尚缺乏孕前补钙的成本效益评价。

（三）相关说明

1、2018 年WHO 发布的《孕期补钙预防子痫前期及其并发症的推荐建议》对于具体在妊娠哪个时期补钙，没有提供足够的证据。该推荐建议也指出，建议孕妇在首次产前检查时开始补充钙剂，以提高其依从性。然而，关于孕前开始补钙，并且在妊娠期继续补钙的证据综述尚不能确定这种方案是否会带来额外的健康益处，需要进一步的研究。

2. 在钙摄入量低的地区，钙强化主食可能是重要的公共卫生干预措施。在对于所有备孕的妇女进行膳食咨询时，应当建议多摄入当地可获得的含钙丰富的食物，以保证足够的钙摄入量。在日常饮食中加入乳制品，可以很容易地达到足够的钙摄入量。但乳制品并不是常规饮食的一部分，且有些人群难以获取或摄入乳制品。与低盐饮食相比，高盐饮食会减少体内钙的储备。咖啡因和蛋白质也会导致高钙尿症，但是程度较轻。但近年来，含有咖啡因的饮料的消费日益增多，需要重视它们对体内钙的影响。

（四）证据汇总

本建议的主要依据来自2017 年和2019 年发表的2 篇随机对照研究[4-5] 和一篇系统综述[6]。结果显示，由于证据强度极低，在孕前或早孕期服用钙剂是否能够降低孕产妇死亡、子痫以及其他妊娠并发症或合并症（如妊娠水肿，胎盘早剥和心脑血管意外）的发生风险，尚未明确。在孕前或早孕期服用钙补充剂者与对照组相比，严重妊娠期高血压及子痫前期的发生风险差异没有统计学意义（RR=0.95，95%CI：0.75~1.20，低强度证据；RR=0.80，95%CI：0.61~1.06，低强度证据）。

参考文献

[1] World Health Organization. WHO recommendation calcium supplementation during pregnancy for the prevention of pre-eclampsia and its complications. 2018[EB/OL].(2018)[2020- 04-15]. https://www./reproductivehealth/publications/ maternal_perinatal_health/9789241548335/en/.

[2] World Health Organization. WHO recommendation on Calcium supplementation before pregnancy for the prevention of pre-eclampsia and its complications. 2020[EB/OL]. (2020)[2020-04-15].https://apps./iris/bitstream/hand le/10665/331787/9789240003118-eng.pdf.

[3] Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah ÁN, et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2018,10:CD001059. DOI: 10.1002/14651858.CD001059.pub5.

[4] Hofmeyr GJ, Betrán AP, Singata-Madliki M, et al. Prepregnancy and early pregnancy calcium supplementation among women at high risk of pre-eclampsia: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial[J]. Lancet, 2019,393(10169):330-339. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)31818-X.

[5] Lawrie TA, Betrán AP, Singata-Madliki M, et al. Participant recruitment and retention in longitudinal preconception randomized trials: lessons learnt from the Calcium And Pre-eclampsia (CAP) trial[J]. Trials, 2017,18(1):500. DOI: 10.1186/ s13063-017-2220-0.

[6] Hofmeyr GJ, Manyame S , Medley N, et al. Calcium supplementation commencing before or early in pregnancy, for preventing hypertensive disorders of pregnancy[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2019,9:CD011192. DOI: 10.1002/14651858. CD011192.pub3.

来源：中华围产医学杂志

作者：张小松